Contract

居宅介護支援契約書

および個人情報利用に関する同意書

        「以下、利用者」といいます）と指定居宅介護支援事業所「在宅介護支援センターフレンド」（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。

又、事業者が介護保険法に関する法令に従い、居宅サービス計画に基づき。指定居宅サービス等の円滑に実施するために必要最低限の範囲で使用することに同意します。

○ 第１条（契約の目的）

事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。

○ 第２条（契約期間）

1 この契約の契約期間は 平成 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

2 契約満了日までに、利用者から事業者に対して、契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。

○ 第３条（介護支援専門員）

1 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を通知します。

2 介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者や利用者の家族から提示を求められたと気は、いつでも身分証を提示します。

○ 第４条（居宅サービス計画作成の支援）

事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。

① 利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。

② 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者およびその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。

③ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

④ 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。

⑤ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。

○ 第５条（経過観察・再評価）

事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。

① 利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。

② 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

③ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。

○ 第６条（施設入所への支援）

事業者は、利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難になったと認められる場合、又は利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。

○ 第７条（居宅サービス計画の変更）

利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更するとともに、速やかにサービス事業所への連絡調整を行います。

○ 第８条（要介護認定の申請に係る援助）

1 事業者は、利用者が要介護認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。

2 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。

○ 第９条（給付管理）

事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理表を作成し、愛媛県国民健康保険団体連合会に提出します。

○ 第１０条（サービスの提供の記録）

1 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。

2 事業所は、利用者が他の居宅介護支援事業者を利用する場合にその利用者からの申し出があった場合には、当該利用者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付するものとします。

3 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス

実施記録を閲覧、複写物の交付をうけることができます。ただし、扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます）に対しては、利用者の承諾その他の必要と認められる場合に限りこれに応じます。

○ 第１１条（料金）

事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は別紙のとおりです。

○ 第１２条（契約の終了）

1 利用者は、事業者に対して、通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。ただし、契約解除によって事業所に生じた不測の損害を賠償しなければならない。

2 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。

3 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

4 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合

② 利用者が死亡した場合

○ 第１３条（秘密保持）

1 事業者は、業務上知り得た利用者またはその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。

2 事業所は、職員であったものが業務上知り得た利用者またはその家族の秘密をもらすことのないよう職員でなくなった後においてもこれらの秘密を保持することを職員との契約とします。

3 事業者は、利用者や利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者および利用者の家族の個人情報を用いません。

（個人情報の利用目的、使用条件、内容等は重要事項説明書を参照ください。）

○ 第１４条（賠償責任）

事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命

・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

○ 第１５条（相談・苦情対応）

1 利用者は提供された居宅介護支援に苦情がある場合またはサービス計画に基づいて提供された居宅サービスに苦情がある場合には、事業所、市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることがxxxx。

2 事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

○ 第１６条（善管注意義務）

事業者は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。

○ 第１７条（本契約に定めのない事項）

1 利用者と事業者は、xxxxをもって本契約を履行するものとします。

2 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方方が誠意を持って協議のうえ定めます。

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対し重要事項説明書、契約書および個人情報利用に

関する同意書に基づいて、重要事項の説明を行いました。

説明者 印

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日 年 月 日契約者氏名

＜ 事業者 ＞

事業者名 {医）xxx

指定居宅介護支援事業所 「在宅介護支援センター フレンド」

住所 xxxxxxxxx00xx

代表者名 x x x x 印電話番号 （０８９３） ２３－５３００

＜ 利用者 ＞

住所                                                                                                   

氏名   印

	電話番号
＜	上記代理人＞住所	（代理人を選定した場合）
	氏名	印
	電話番号

＜利用者家族代表＞

住所                                                                                                  

氏名   印利用者との関係           

電話番号    

（注） 「代理人」欄は、利用者の判断能力に障害が見られる等の理由により、代理人を選定した場合

（注） 「家族」欄は、本人とともに契約内容を理解して、緊急時に利用者の立場に立ち事業者と連携・ 調整等を行える方がいる場合