（ふりがな） 担当者氏名 所属（役職） （ ） 連絡先 住所 〒 電話 FAX メール 緊急連絡先
様式 1
定期巡回・随時対応型訪問介護看護整備運営候補事業者応募申込書
（第８期整備分）
x x 市 長 様 年 月 日
（応募者）法人の主たる事務所の所在地
法人名（ふりがな）
代表者氏名（xxxx）
標記の件について、別紙の書類を添えて応募いたします。
なお、応募書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。
担当者連絡先
（ふりがな） 担当者氏名 | 所属 （役職） | （ ） | |
連絡先 | 住所 | 〒 | |
電話 | |||
FAX | |||
メール | |||
緊急連絡先 | |||
提出書類一覧表
提出書類 | 様式 | 提出欄 | 建築計画 無しの場合 | 建築計画有りの場合 | 確認欄 | |||||||||
事業者創設型 | 事業者改修型 | オ-ナ-創設型 | オ-ナ-改修型 | |||||||||||
事業者 | 所有者 | 事業者 | 所有者 | |||||||||||
法人 | 個人 | 法人 | 個人 | （市使用） | ||||||||||
1 | 応募申込書 | 様式1 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |||||||
2 | 提出書類一覧表 | 様式2 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |||||||
A 事業者の概要 | 3 | 整備事業計画概要 | 様式3 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||
4 | 事業者の定款､寄附行為等及びその登記簿謄本（原本） | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||
5 | 収支予算書 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||
6 | 決算報告書（直近3年間の決算書） | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||
7 | 指導検査結果通知書及び改善報告書の写し（直近2ヵ年分） | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||||
がオ個ー人ナのー場型合の所 有 者 | 8 | 履歴書 ※家族（法定相続人）の内容を入れてください | 〇 | 〇 | ||||||||||
9 | 既存の借入金リスト | 〇 | 〇 | |||||||||||
10 | 確定申告書（写し） | 〇 | 〇 | |||||||||||
11 | 固定資産の課税証明書（所有するもの全て・直近のもの）（原本） | 〇 | 〇 | |||||||||||
B 事業計画 | 12 | 開設提案書 | 様式4 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||
13 | オーナーの事業参入理由書 | ○ | 〇 | ○ | 〇 | |||||||||
14 | 開設までのスケジュール（設計､施工､職員採用､研修等） | 様式5 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | 〇 | ○ | ○ | 〇 | |||
15 | 近隣同意書又は説明状況（隣接住民への周知・説明状況） ※説明を行った住宅がわかるよう地図を添付すること。 | 様式6 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||||
16 | 第三者評価の写し（直近2ヵ年分） | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | ||||||||
17 | 誓約書 | 様式7 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |||||||
C 資金計画 | 18 | 収支見込シミュレーション | 様式8 （法人用）（ｵｰﾅｰ用） | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | 〇 | ○ | ○ | 〇 | ||
19 | 事業費按分表 | 様式9 | ○ | ○ | ○ | 〇 | ○ | 〇 | ||||||
20 | 工事見積書 | ○ | ○ | ○ | 〇 | ○ | 〇 | |||||||
21 | 税金の未納がないことを証する書面（原本） | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | ||||
D 土地 ・建物関係 | 22 | 公図（原本）（用地の公図・及び求積表） ※3月以内であること | ○ | ○ | ○ | 〇 | ○ | 〇 | ||||||
23 | 土地登記簿謄本（原本） ※3月以内であること | ○ | ○ | ○ | 〇 | ○ | 〇 | |||||||
24 | 建物登記簿謄本（原本） ※3月以内であること | 〇 | 〇 | 〇 | ||||||||||
25 | 土地売買（賃貸借）契約書又は確約書（写し） ※自己所有の場合は不要 | ○ | ○ | 〇 | ||||||||||
26 | 建物売買（賃貸借）契約書又は確約書（写し） ※自己所有の場合は不要 | ○ | 〇 | ○ | 〇 | 〇 | ||||||||
27 | 各室面積表 | ○ | ○ | ○ | 〇 | ○ | 〇 | |||||||
28 | 図面（配置図、平面図、立面図） ※建築計画が無い場合は、フロア図（手書き可）及び平米数がわかる間取図 | ○ | ○ | ○ | ○ | 〇 | ○ | 〇 | ||||||
29 | 周辺地図（案内図） | ○ | ○ | ○ | ○ | 〇 | ○ | 〇 | ||||||
30 | 土地・建物の概況写真（計画地の現況写真）（カラー） | ○ | ○ | ○ | ○ | 〇 | ○ | 〇 | ||||||
31 | 土地災害警戒区域・土砂災害特別警戒区域の解除をすることを証明する書類（該当がある場合のみ） | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |||||||||
32 | 施設建設計画 事前チェックリスト | 様式10 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | ||||||||
※ No.６、７、１６は降順とすること。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護整備事業計画概要
予定している事業を全て記載（床面積を要しない「事業」も含
※ □欄のあるものは、該当する項目を■に塗りつぶすこと。
法 人 の 概 要 | 施設整備種別 | ■社会福祉法人 | □NPO法人 | □その他 | ||||
□医療法人 | □株式会社・有限会社 | |||||||
■定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □一体型 ■連携型 予定利用者数30 | ||||||||
その他併設施設 | ||||||||
フリガナ | マルマルカイ | 法人本部 所在地 | xxx○○市△△■－× | |||||
法 人 名 | 社会福祉法人 ○○会 | （最寄駅：△△線□□駅下車、徒歩３分） | ||||||
（計画者名） | ○○ 太郎 | |||||||
フリガナ | マルマル | 整備 計画地住所 | xx市××△－× | |||||
整備施設名 | （仮称）○○ | （最寄駅：××線「××」駅下車、バス×分「××」停留所） | ||||||
設立年月日 | 2000年1月 | 関連法人 | 株式会社○○○○ | |||||
法人 役職 | の設立日 | を記入 フリガナ | ||||||
氏名又は人数 | ||||||||
理事長 | xxxx xxx | 取引銀行 | ○○銀行 ■■■支店 | |||||
○○ 太郎 | ||||||||
理 事 | ○ | 人 ※理事長含む | 資本金 （単位：千円） | ○○円 | ||||
監 事 | ○ | 人 | 従業員数 | 全職員 ○ 人 | うち、 常勤職員 ○ 人 非常勤職員 ○ 人 | |||
評議員 | ○ | 人 | ||||||
法人の担当者 | フリガナ | マルマル ジロウ | 連絡先 | 電話 | ○○－□□□□－■■■■ | |||
氏 名 | ○○ xx | 携帯 | ○○○‐□□□□‐■■■■ | |||||
職 名 | ○○の郷事務長 | FAX | ○○－□□□□－■■■■ | |||||
×－××＠×××.xx.xx | ||||||||
現在の 介護保険 施設・事業所 他道府県分も記載 | 施設種別 | 名 称 | 定員 | 所在地 | 開始年月日 | |||
特養 | ○○の郷 | 75人 | xxx○○市△△■－× | |||||
本計画以外の整備計画（建設中のものを含む）の有無 | ■有(別紙一覧) | □無 | ||||||
1
勘定科目資産の部 Ａ
流動資産 ａ うち現金預金固定資産 ｂ
過去３か年の決算状況等（単位：千円） 20xx年度 20xx年度 20xx年度
XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
うち預金
負債の部 Ｂ
流動負債 ｃ
うち短期借入金
XXXXXX
XXXXXXX XXXXXX
設備資金XX借X入XX金
法人内で会計区分XX間XXでXのX 貸し借りがある場合は負債比率のX算X定XXかXXらX除X 外して良い
XXXXXXX XXXXXX
XXXXXX XXXXXXX XXXXXX
XXXXX
固定負債 ｄ
うち長期借入金
法 うち償還補助額
人
の 純資産の部 ｅ
財 基本x
x 国庫補助金等特別積立金
状
況 各種積立金
＋長期運営資金借入金
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
XXXXXX XXXXXX XXXXXX
XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
次期繰越活動収支差額
うち当期活動収支差額
負債及び純資産の部計営業活動利益
資産割合（Ａ/Ｂ）流動比率(a/c)
自己資本比率(e/(a+b))固定長期適合率(b/(d+e))
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
XXXXXX XXXXXX XXXXXX
XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
整備区分 建物権利 建物構造 工事予定期間等
□法人が新築
建 □法人が築 改修 計
□所有 ■賃借（ 年）
敷地概要 木造
耐火 ・ 準耐火
敷地面積 1,450.17㎡
20xx年x月以降都補助内示予定
着工： 年 月
画 ■オーナー
が新築
建築面積 570.77㎡
地上： 2 階
地下： 階
竣工： 年 月
□オーナー
併設がある場合は、それを
開設： 年 月
が改修 延床含面め積て記載す8る35こ.3と0。㎡
医療機関名 建設予定地
（工事期間： か月）診 療 科 目
からの距離
※ 施設利用者が診療、入院を要する場合等に協力を得られる（見込みの）医療機関
周 ××病院
辺 ××歯科医
療 ××医院
機関
0.3㎞ ■内科 ■外科 □耳鼻咽喉科 ■皮膚科 □眼科 □歯科 ■その他（ 精神科 ）
0.5㎞ □内科 □外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 ■歯科 □その他（ ）
1.0㎞ □内科 □外科 ■耳鼻咽喉科 □皮膚科 ■眼科 □歯科 □その他（ ）
□内科 □外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 □歯科 □その他（ ）
□内科 □外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 □歯科 □その他（ ）
□内科 □外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 □歯科 □その他（ ）
2
■市街化区域 （用途地域： 第1種低層住居専用地域 ）
用途地域等
建設
その他の
予 規制状況等定
地
土地の現況
■宅地 □農地 □その他（ ）
敷地面積 1,450.17 ㎡ 建ぺい率 40 ％ （ 580.07 ㎡ ）
容積率 80 ％ （ 1,160.14 ㎡ ）
□埋蔵文化財包蔵地域
□生産緑地
□傾斜地
□土砂災害警戒区域 □土砂災害特別警戒区域 □土砂災害危険箇所
□その他 （ ）
既存建物の有無 □有 （種類： ） ■無取付道路の有無 ■有 （幅員： 8 ｍ ） □無境界確定（済）の有無 ■有 （全部 ・ 一部） □無赤道の有無 □有 ■無
電気の有無 □有 ■無
ガスの有無 □有 ■無
水道の有無 □有 ■無
排水の有無 □有 ■無
その他（ ）
併設がある場合は、それを
の 土壌汚染・埋蔵文化財等の有無や農地法・都市計画法・市町村宅地開発条例等の
含めて記載すること。
土地利用に係る規制の有無、担当部局との調整状況及び今後の予定
状
■有 （ ） □無
況
土壌汚染→調査実施済み。基準値を超える汚染なし。 必要に応じて書類を添
□法人所有 | |||||
□法人購入 | |||||
□借地 地代の有無 | □無償 | □有償（月額 | 円 | ） | |
登記の有無 | □無 | □有（内容： | ） | ||
付すること。
土地権利関係
（予定を含む）
□その他（ ）
現在の土地所有者
土地所有者名
法定相続人
（土地所有者が高齢、家族がいない等の場合記載）
□□ xx
法人との関係 役員、評議員を含め無関係
建物権利関係
（予定を含む）
建設予定
□法人所有
□法人購入
■建物の賃貸借 家賃の有無 □無償 ■有償（月額 X,XXX,XXX 円 ）登記の有無 □無 ■有（内容： 賃貸借 ）
□その他（ ）
建物所有者名
建 併設がある場合は、それを
物 現在の建物含所め有て記載する法こ定と相。xx
x
（建物所有者が高齢、家族がいない等の場合記載）
法人との関係
3
本計画以外の整備計画において有とした法人のみ記載
○○○○年○月○日現在の計画一覧（他道府県分、建設予定も含む）
番 号 | 施設種別 | 名 称 | 定員 | 所在地 | 資金計画 （円） | |
1 | ○○○○ | ○ | ○○市□□▲▲ | 整備費 | XXXX | |
住宅型有料老人ﾎｰﾑ | 備品費 | XXX | ||||
通所介護 | 土地購入費等 | XX | ||||
運転資金 | XXXXXXXX | |||||
法人事務費 | XXXXXX | |||||
2 | ○○○○ | ○ | ○○市□□▲▲ | 整備費 | XXXX | |
認知症対応型 | 備品費 | XXX | ||||
共同生活介護 | 土地購入費等 | XX | ||||
運転資金 | XXXXXXXX | |||||
法人事務費 | XXXXXX | |||||
3 | 整備費 | |||||
備品費 | ||||||
土地購入費等 | ||||||
運転資金 | ||||||
法人事務費 | ||||||
4 | 整備費 | |||||
備品費 | ||||||
土地購入費等 | ||||||
運転資金 | ||||||
法人事務費 | ||||||
5 | 整備費 | |||||
備品費 | ||||||
土地購入費等 | ||||||
運転資金 | ||||||
法人事務費 | ||||||
6 | 整備費 | |||||
備品費 | ||||||
土地購入費等 | ||||||
運転資金 | ||||||
法人事務費 | ||||||
4
形態及びサー ビス圏域等 | 最長到着時間 | 通報を受けてから担当地域内の利用者宅まで 自転車で３０分 | |||
※利用者宅は、主たる事業所からの直線距離で最も遠い地点を想定してください。移動手段もご記入ください。 サービス提供エリア：事業所から約○Km交通手段：自転車 | |||||
訪問車両駐車場の位置等 | 駐車場 | xx市△△××－× | |||
駐車台数 | ○台（事業所・サテライト拠点から徒歩 ○ 分） | ||||
サービス圏域 | 圏域（複数でも可） | ||||
予定利用者数 | ３０名 | ||||
管理者（予定） | 氏名 ○○ 太郎 | ||||
定期巡回・随時対応訪問介護看護での管理者経験 ○年 | |||||
その他介護サービス事業所・施設での管理者経験 ○年（サービス種別） | |||||
当該定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所、または同一敷地内事業所で兼務する他の職種 | |||||
※兼務の場合のみ記入計画作成責任者 | |||||
オペレーター | オペレーターの所在地 | ■事業所内 | □事業所外 | （ ） | |
専従 人（常勤 人 非常勤 人）兼務（常勤 ５人 非常勤 人） | |||||
資格 | ①医師（ ）人 ②看護師（ ）人 ③准看護師（ ）人 | ||||
④保健師（ ）人 ⑤社会福祉士（ ）人 ⑥介護福祉士（５）人 | |||||
⑦ケアマネジャー（ ）人 ⑧経験のあるサービス提供責任者（ ）人 | |||||
訪問介護員等 | 定期巡回サービス | ||||
専従 人（常勤 人 非常勤 人）兼務（常勤 ５人 非常勤 人） | |||||
随時訪問サービス | |||||
専従 人（常勤 人 非常勤 人）兼務（常勤 ５人 非常勤 人） | |||||
資格 | ①介護福祉士（２）人 ②訪問介護員（1級 人、2級 人） | ||||
③その他（ ）（ ）人 | |||||
上記以外に、業務委託で確保する訪問介護職員等の数（２）人 | |||||
看護職員 | 専従 人（常勤 人 非常勤 人）兼務（常勤 人 非常勤 人） | ||||
計画作成責任者 | 専従 人（常勤 人 非常勤 人）兼務（常勤 １人 非常勤 人） | ||||
資格 | ①医師（ ）人 ②看護師（ ）人 ③准看護師（ ）人 | ||||
④保健師（ ）人 ⑤社会福祉士（ ）人 ⑥介護福祉士（１）人 | |||||
⑦ケアマネジャー（ ）人 ⑧経験のあるサービス提供責任者（ ）人 | |||||
通信機器等 | 利用者状況を蓄積する機器等の概要 | （機器を設置しない場合はそれに替わる体制等）※利用欄は適宜追加・概要図・パンフレット・写真等を添付のこと 記入してください。 | |||
利用者と連絡をとる通信機器等の概要 | （機器を設置しない場合はそれに替わる体制等）※利用欄は適宜追加・概要図・パンフレット・写真等を添付のこと 記入してください。 | ||||
サテライト拠 点 | ※主たる事業所以外にサテライト拠点（サービス供給拠点）を設置する場合のみ記入のこと。 | ||||
所在地 | 整備 | 連携に係る契約 | |||
町田市△△××－× | する・しない | 自社・他社 | 契約済・契約予定 | ||
する・しない | 自社・他社 | 契約済・契約予定 | |||
する・しない | 自社・他社 | 契約済・契約予定 | |||
連携する訪問看護事業所 | ※連携型事業所の場合に提出 | ||||
所在地 | 事業所名 | 連携に係る契約 | |||
町田市△△××－× | ○○○○ | 自社・他社 | 契約済・契約予定 | ||
自社・他社 | 契約済・契約予定 | ||||
自社・他社 | 契約済・契約予定 | ||||
ターミナルケア方針の作成予定 | ■有 | □無 | |||
5
定期巡回・随時対応型訪問介護看護整備事業計画概要
予定している事業を全て記載（床面積を要しない「事業」も含む）。
※ □欄のあるものは、該当する項目を■に塗りつぶすこと。
法 人 の 概 要 | 施設整備種別 | ■社会福祉法人 | □NPO法人 | □その他 | ||||
□医療法人 | □株式会社・有限会社 | |||||||
■定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □一体型 ■連携型 予定利用者数30 | ||||||||
その他併設施設 | ||||||||
フリガナ | マルマルカイ | 法人本部 所在地 | xxx○○市△△■－× | |||||
法 人 名 | 社会福祉法人 ○○会 | （最寄駅：△△線□□駅下車、徒歩３分） | ||||||
（計画者名） | ○○ 太郎 | |||||||
フリガナ | マルマル | 整備 計画地住所 | xx市××△－× | |||||
整備施設名 | （仮称）○○ | （最寄駅：××線「××」駅下車、バス×分「××」停留所） | ||||||
設立年月日 | 2000年1月 | 関連法人 | 株式会社○○○○ | |||||
法人 役職 | の設立日 | を記入 フリガナ | ||||||
氏名又は人数 | ||||||||
理事長 | xxxx xxx | 取引銀行 | ○○銀行 ■■■支店 | |||||
○○ 太郎 | ||||||||
理 事 | ○ | 人 ※理事長含む | 資本金 （単位：千円） | ○○円 | ||||
監 事 | ○ | 人 | 従業員数 | 全職員 ○ 人 | うち、 常勤職員 ○ 人 非常勤職員 ○ 人 | |||
評議員 | ○ | 人 | ||||||
法人の担当者 | フリガナ | マルマル ジロウ | 連絡先 | 電話 | ○○－□□□□－■■■■ | |||
氏 名 | ○○ xx | 携帯 | ○○○‐□□□□‐■■■■ | |||||
職 名 | ○○の郷事務長 | FAX | ○○－□□□□－■■■■ | |||||
×－××＠×××.xx.xx | ||||||||
現在の 介護保険 施設・事業所 他道府県分も記載 | 施設種別 | 名 称 | 定員 | 所在地 | 開始年月日 | |||
特養 | ○○の郷 | 75人 | xxx○○市△△■－× | |||||
本計画以外の整備計画（建設中のものを含む）の有無 | ■有(別紙一覧) | □無 | ||||||
1
勘定科目資産の部 Ａ
過去３か年の決算状況等（単位：千円） 20xx年度 20xx年度 20xx年度
XXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXX
流動資産 ａ
XXXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXX
うち現金預金固定資産 ｂ
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
うち預金
負債の部 Ｂ
流動負債 ｃ
うち短期借入金
XXXXXX
XXXXXXX XXXXXX
設備資金XX借X入XX金
法人内で会計区分XX間XXでXのX 貸し借りがある場合は負債比率のX算X定XXかXXらX除X 外して良い
XXXXXXX XXXXXX
XXXXXX XXXXXXX XXXXXX
XXXXX
固定負債 ｄ
うち長期借入金
法 うち償還補助額
人
の 純資産の部 ｅ
財 基本x
x 国庫補助金等特別積立金
状
況 各種積立金
＋長期運営資金借入金
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
XXXXXX XXXXXX XXXXXX
XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
次期繰越活動収支差額
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
うち当期活動収支差額
負債及び純資産の部計営業活動利益
資産割合（Ａ/Ｂ）
XXXXXX XXXXXX
XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
#VALUE! #VALUE!
XXXXXX XXXXXXXXXX
#VALUE!
流動比率(a/c)
自己資本比率(e/(a+b))固定長期適合率(b/(d+e))
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
開設予定日 ○年○月○日
医療機関名
建設予定地からの距離
診 療 科 目
※ 施設利用者が診療、入院を要する場合等に協力を得られる（見込みの）医療機関
周 ××病院
辺 ××歯科医
療 ××医院
機関
建物権利関係
（予定を含む）
0.3㎞ ■内科 ■外科 □耳鼻咽喉科 ■皮膚科 □眼科 □歯科 ■その他（ 精神科 ）
0.5㎞ □内科 □外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 ■歯科 □その他（ ）
1.0㎞ □内科 □外科 ■耳鼻咽喉科 □皮膚科 ■眼科 □歯科 □その他（ ）
□内科 □外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 □歯科 □その他（ ）
□内科 □外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 □歯科 □その他（ ）
□内科 □外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 □歯科 □その他（ ）
□法人所有
□法人購入
■賃貸借 家賃の有無 □無償 ■有償（月額００００００ 円 ）
□その他（ ）
2
○○○○年○月○日現在の計画一覧（他道府県分、建設予定も含む）
番 号 | 施設種別 | 名 称 | 定員 | 所在地 | 資金計画 （円） | |
1 | ○○○○ | ○ | ○○市□□▲▲ | 整備費 | XXXX | |
住宅型有料老人ﾎｰﾑ | 備品費 | XXX | ||||
通所介護 | 土地購入費等 | XX | ||||
運転資金 | XXXXXXXX | |||||
法人事務費 | XXXXXX | |||||
2 | ○○○○ | ○ | ○○市□□▲▲ | 整備費 | XXXX | |
認知症対応型 | 備品費 | XXX | ||||
共同生活介護 | 土地購入費等 | XX | ||||
運転資金 | XXXXXXXX | |||||
法人事務費 | XXXXXX | |||||
3 | 整備費 | |||||
備品費 | ||||||
土地購入費等 | ||||||
運転資金 | ||||||
法人事務費 | ||||||
4 | 整備費 | |||||
備品費 | ||||||
土地購入費等 | ||||||
運転資金 | ||||||
法人事務費 | ||||||
5 | 整備費 | |||||
備品費 | ||||||
土地購入費等 | ||||||
運転資金 | ||||||
法人事務費 | ||||||
6 | 整備費 | |||||
備品費 | ||||||
土地購入費等 | ||||||
運転資金 | ||||||
法人事務費 | ||||||
3
形態及びサー ビス圏域等 | 最長到着時間 | 通報を受けてから担当地域内の利用者宅まで 自転車で３０分 | |||
※利用者宅は、主たる事業所からの直線距離で最も遠い地点を想定してください。移動手段もご記入ください。 サービス提供エリア：事業所から約○Km交通手段：自転車 | |||||
訪問車両駐車場の位置等 | 駐車場 | xx市△△××－× | |||
駐車台数 | ○台（事業所・サテライト拠点から徒歩 ○ 分） | ||||
サービス圏域 | 圏域（複数でも可） | ||||
予定利用者数 | ３０名 | ||||
管理者（予定） | 氏名 ○○ 太郎 | ||||
定期巡回・随時対応訪問介護看護での管理者経験 ○年 | |||||
その他介護サービス事業所・施設での管理者経験 ○年（サービス種別） | |||||
当該定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所、または同一敷地内事業所で兼務する他の職種 | |||||
※兼務の場合のみ記入計画作成責任者 | |||||
オペレーター | オペレーターの所在地 | ■事業所内 | □事業所外 | （ ） | |
専従 人（常勤 人 非常勤 人）兼務（常勤 ５人 非常勤 人） | |||||
資格 | ①医師（ ）人 ②看護師（ ）人 ③准看護師（ ）人 | ||||
④保健師（ ）人 ⑤社会福祉士（ ）人 ⑥介護福祉士（５）人 | |||||
⑦ケアマネジャー（ ）人 ⑧経験のあるサービス提供責任者（ ）人 | |||||
訪問介護員等 | 定期巡回サービス | ||||
専従 人（常勤 人 非常勤 人）兼務（常勤 ５人 非常勤 人） | |||||
随時訪問サービス | |||||
専従 人（常勤 人 非常勤 人）兼務（常勤 ５人 非常勤 人） | |||||
資格 | ①介護福祉士（２）人 ②訪問介護員（1級 人、2級 人） | ||||
③その他（ ）（ ）人 | |||||
上記以外に、業務委託で確保する訪問介護職員等の数（２）人 | |||||
看護職員 | 専従 人（常勤 人 非常勤 人）兼務（常勤 人 非常勤 人） | ||||
計画作成責任者 | 専従 人（常勤 人 非常勤 人）兼務（常勤 １人 非常勤 人） | ||||
資格 | ①医師（ ）人 ②看護師（ ）人 ③准看護師（ ）人 | ||||
④保健師（ ）人 ⑤社会福祉士（ ）人 ⑥介護福祉士（１）人 | |||||
⑦ケアマネジャー（ ）人 ⑧経験のあるサービス提供責任者（ ）人 | |||||
通信機器等 | 利用者状況を蓄積する機器等の概要 | （機器を設置しない場合はそれに替わる体制等）※利用欄は適宜追加・概要図・パンフレット・写真等を添付のこと 記入してください。 | |||
利用者と連絡をとる通信機器等の概要 | （機器を設置しない場合はそれに替わる体制等）※利用欄は適宜追加・概要図・パンフレット・写真等を添付のこと 記入してください。 | ||||
サテライト拠 点 | ※主たる事業所以外にサテライト拠点（サービス供給拠点）を設置する場合のみ記入のこと。 | ||||
所在地 | 整備 | 連携に係る契約 | |||
町田市△△××－× | する・しない | 自社・他社 | 契約済・契約予定 | ||
する・しない | 自社・他社 | 契約済・契約予定 | |||
する・しない | 自社・他社 | 契約済・契約予定 | |||
連携する訪問看護事業所 | ※連携型事業所の場合に提出 | ||||
所在地 | 事業所名 | 連携に係る契約 | |||
町田市△△××－× | ○○○○ | 自社・他社 | 契約済・契約予定 | ||
自社・他社 | 契約済・契約予定 | ||||
自社・他社 | 契約済・契約予定 | ||||
ターミナルケア方針の作成予定 | ■有 | □無 | |||
本計画以外の整備計画において有とした法人のみ記載
4
開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） 事業者名：
事業所名：
（１） | 事業参入理由 | |
（２） | 整備予定地を選んだ理由 | |
（３） | 日常生活支援の基本（どのような定期巡回・随時対応型訪問介護看護を作っていきたいか） | |
（４） | （３）を実現するための具体的方策 （日常のケア面） | |
（５） | 建物の構造、環境面における工夫と課題 | |
（６） | （５）の課題を解決する具体策 | |
（７） | 看取りに関する実施体制及び対応方針 |
（８） | 事故防止の実施体制及び対応方針 | |||
（９） | 虐待防止の実施体制及び対応方針 | |||
（１０） | 苦情処理の実施体制及び対応方針 | |||
（１１） | 災害対策・感染症予防等に関する実施体制及び対応方針 | |||
（１２） | サービスの質の向上のための取り組み及び具体策 | |||
（１３） | 地域との 連携・交流 | 地域住民との交流 （事業所として） | 現在どのように交流を図っているか | |
今後どのように交流を図るか | ||||
医療機関との連携 | 現在どのように連携を図っているか | |||
今後どのように連携を図るか | ||||
高齢者支援センター及び ケアマネジャーとの連携 | 現在どのように連携を図っているか | |||
今後どのように連携を図るか | ||||
（１４） | 職員の体制つくり | 職員の募集方法 | ||
職員の研修方法 | 社内研修 | |||
社外研修 | |||||||
体験研修 | |||||||
職員へのストレスケアの取組 | |||||||
施設名 | （評価機関 ） | ||||||
さらなる改善が望まれる点 | ① ② ③ | ||||||
【改善への取組み】 | |||||||
第三者評価 （２０ｘｘ年度） | |||||||
施設名 | （評価機関 ） | ||||||
さらなる改善が望まれる点 | ① ② ③ | ||||||
【改善への取組み】 | |||||||
常勤 | 非常勤 | 合計 | |||||
離職率 （２０ｘｘ年度） | 法人全体（介護従事者） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | |||
離職率が高い ２事業所 | 事業所名A | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | |||
事業所名B | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ||||
離職防止対策 | |||||
夜間の時間以外の職員配置 | 夜勤の職員配置 | ||||
看護師資格所有者数・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝとの連携 | |||||
開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） 事業者名：
事業所名：
（１） | 事業参入理由 | |
（２） | 整備予定地を選んだ理由 | |
（３） | 日常生活支援の基本（どのような定期巡回・随時対応型訪問介護看護を作っていきたいか） | |
（４） | （３）を実現するための具体的方策 （日常のケア面） | |
（５） | 建物の構造、環境面における工夫と課題 | |
（６） | （５）の課題を解決する具体策 | 〇 職員が快適に過ごせるよう配慮した点などを具体的に記載すること。 ○ 収納スペース、事務室・更衣室・休憩室が十分に確保できているか。不十分な場合、その弊害と対応策を具体的に記載すること。 ○ 建物構造に即した防災対策（避難訓練、消防署・近隣住民・町内会との連携）について具体的に記載すること。 |
（７） | 看取りに関する実施体制及び対応方針 | 〇 在宅において看取りを行う場合の受け入れ体制及び看取り指針についての考え方について記載すること。 |
（８） | 事故防止の実施体制及び対応方針 | |||
（９） | 虐待防止の実施体制及び対応方針 | |||
（１０） | 苦情処理の実施体制及び対応方針 | |||
（１１） | 災害対策・感染症予防等に関する実施体制及び対応方針 | |||
（１２） | サービスの質の向上のための取り組み及び具体策 | |||
（１３） | 地域との 連携・交流 | 地域住民との交流 （事業所として） | 現在どのように交流を図っているか | |
今後どのように交流を図るか | ||||
医療機関との連携 | 現在どのように連携を図っているか | |||
今後どのように連携を図るか | ＜社内研修＞ ○ 法人の定期巡回・随時対応型訪問介護看護運営経験の有無、介護従事者の定期巡回・随時対応型訪問介護看護の経験の有無、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の経験はないが、その他 | |||
高齢者支援センター及び ケアマネジャーとの連携 | 現在どのように連携を図っているか | 介護サービス事業の経験をもつ職員の配置の有無等の状況を勘案した、具体的な研修計画を記載すること。 ＜社外研修＞ | ||
今後どのように連携を図るか | ○ 自社内のみでなく、外部研修への参加計画等具体的に記載すること。 ＜体験研修＞ ○ 経験をもたない職員のみの配置の場合、開設までに職員育成をどうするのかなどを含め、具 | |||
（１４） | 職員の体制つくり | 職員の募集方法 | 体的に記載すること。 | |
職員の研修方法 | 社内研修 | |||
社外研修 | |||||||
体験研修 | |||||||
職員へのストレスケアの取組 | |||||||
第三者評価 （２０ｘｘ年度） | 施設名 | （評価機関 ） | |||||
さらなる改善が望まれる点 | ① ② ③ 【改善への取組み】 | ||||||
施設名 | （評価機関 ） | ||||||
さらなる改善が望まれる点 | ① ② ③ 【改善への取組み】 | ||||||
離職率 （２０ｘｘ年度） | 常勤 | 非常勤 | 合計 | ||||
法人全体（介護従事者） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ||||
前年度とすること。 | 離職率が高い ２事業所 | 事業所名A | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ||
事業所名B | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ||||
離職防止対策 | |||||||
夜間の時間以外の職員配置 | 夜勤の職員配置 | ||||
看護師資格所有者数・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝとの連携 | 〇記載例 | ||||
＜夜間の時間以外の職員配置＞ ＜夜勤の職員配置＞ ＜夜間の職員の基本的な待機場所＞
早番7：00～18：15
（各フロア1 名）
日勤9：00～20：15
（各フロア1 名）
遅番11：00～22：15
（各フロア1 名）
各フロア 1 名
各フロアの居間・食堂
開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） 事業者名：
事業所名：
（１） | 事業参入理由 | |||
（２） | 整備予定地を選んだ理由 | |||
（３） | 日常生活支援の基本（どのような定期巡回・随時対応型訪問介護看護を作っていきたいか） | |||
（４） | （３）を実現するための具体的方策 （日常のケア面） | |||
（５） | 看取りに関する実施体制及び対応方針 | |||
（６） | 事故防止の実施体制及び対応方針 | |||
（７） | 虐待防止の実施体制及び対応方針 | |||
（８） | 苦情処理の実施体制及び対応方針 | |||
（９） | 災害対策・感染症予防等に関する実施体制及び対応方針 | |||
（１０） | サービスの質の向上のための取り組み及び具体策 | |||
（１１） | 地域との 連携・交流 | 地域住民との交流 （事業所として） | 現在どのように交流を図っているか | |
今後どのように交流を図るか | ||||
医療機関との連携 | 現在どのように連携を図っているか | |||
今後どのように連携を図るか | ||||
高齢者支援センター及び ケアマネジャーとの連携 | 現在どのように連携を図っているか | |||
今後どのように連携を図るか | ||||
（１２） | 職員の体制つくり | 職員の募集方法 | ||
職員の研修方法 | 社内研修 | |||
社外研修 | ||||
体験研修 | ||||
職員へのストレスケアの取組 | ||||
第三者評価 （２０ｘｘ年度） | 施設名 | （評価機関 ） | ||
さらなる改善が望まれる点 | ① ② ③ 【改善への取組み】 | |||
施設名 | （評価機関 ） | |||
さらなる改善が望まれる点 | ① ② ③ 【改善への取組み】 | ||||||
離職率 （２０ｘｘ年度） | 常勤 | 非常勤 | 合計 | ||||
法人全体（介護従事者） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ||||
離職率が高い ２事業所 | 事業所名A | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | |||
事業所名B | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ||||
離職防止対策 | |||||||
夜間の時間以外の職員配置 | 夜勤の職員配置 | ||||||
看護師資格所有者数・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝとの連携 | |||||||
開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） 事業者名：
事業所名：
（１） | 事業参入理由 | |||
（２） | 整備予定地を選んだ理由 | |||
（３） | 日常生活支援の基本（どのような定期巡回・随時対応型訪問介護看護を作っていきたいか） | |||
（４） | （３）を実現するための具体的方策 （日常のケア面） | |||
（５） | 看取りに関する実施体制及び対応方針 | 〇 在宅において看取りを行う場合の受け入れ体制及び看取り指針についての考え方について記載すること。 | ||
（６） | 事故防止の実施体制及び対応方針 | |||
（７） | 虐待防止の実施体制及び対応方針 | |||
（８） | 苦情処理の実施体制及び対応方針 | |||
（９） | 災害対策・感染症予防等に関する実施体制及び対応方針 | |||
（１０） | サービスの質の向上のための取り組み及び具体策 | |||
（１１） | 地域との 連携・交流 | 地域住民との交流 （事業所として） | 現在どのように交流を図っているか | |
今後どのように交流を図るか | ||||
医療機関との連携 | 現在どのように連携を図っているか | |||
今後どのように連携を図るか | ＜社内研修＞ ○ 法人の定期巡回・随時対応型訪問介護看護運営経験の有無、介護従事者の定期巡回・随時対応型訪問介護看護の経験の有無、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の経験はないが、その他 | |||
高齢者支援センター及び ケアマネジャーとの連携 | 現在どのように連携を図っているか | 介護サービス事業の経験をもつ職員の配置の有無等の状況を勘案した、具体的な研修計画を記載すること。 ＜社外研修＞ | ||
今後どのように連携を図るか | ○ 自社内のみでなく、外部研修への参加計画等具体的に記載すること。 ＜体験研修＞ ○ 経験をもたない職員のみの配置の場合、開設までに職員育成をどうするのかなどを含め、具 | |||
（１２） | 職員の体制つくり | 職員の募集方法 | 体的に記載すること。 | |
職員の研修方法 | 社内研修 | |||
社外研修 | ||||
体験研修 | ||||
職員へのストレスケアの取組 | ||||
第三者評価 （２０ｘｘ年度） | 施設名 | （評価機関 ） | ||
さらなる改善が望まれる点 | ① ② ③ 【改善への取組み】 | |||
施設名 | （評価機関 ） | |||
さらなる改善が望まれる点 | ① ② ③ 【改善への取組み】 | ||||||
離職率 （２０ｘｘ年度） | 常勤 | 非常勤 | 合計 | ||||
法人全体（介護従事者） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ||||
前年度とすること。 | 離職率が高い ２事業所 | 事業所名A | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ||
事業所名B | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ％ （○名中○名） | ||||
離職防止対策 | |||||||
夜間の時間以外の職員配置 | 夜勤の職員配置 | ||||||
看護師資格所有者数・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝとの連携 | 〇記載例 | ||||||
＜夜間の時間以外の職員配置＞ ＜夜勤の職員配置＞ ＜夜間の職員の基本的な待機場所＞
早番7：00～18：15
（各フロア1 名）
日勤9：00～20：15
（各フロア1 名）
遅番11：00～22：15
（各フロア1 名）
各フロア 1 名
各フロアの居間・食堂
開 設 ま で の ス ケ ジ ュ ー ル
様式５
法人名： 年 月 日現在
20xx年度 | ||||||||||||||||||||||
4 | 5 | 6 | 7 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 1 | 2 | 3 | ||||||||||||
土地 | 購入等の手続き・各種調査、解体等 | |||||||||||||||||||||
設計・工事 | 設計・監理業務 | ＜東京都内 ○ 入札・ ○ 建築確 | 示前に実施で建設工事着工 認申請 | きない業務＞ | ||||||||||||||||||
契約・建築工事 | ※建築計画を削除して | が無い場合はください。 | 、建築に関する | 項 | 目 | |||||||||||||||||
補助金 ・認可 | 補助協議・交付申請等 | |||||||||||||||||||||
設置認可・指定申請等 | ||||||||||||||||||||||
住民説明 | 自治会及び住民同意 | |||||||||||||||||||||
建築確認等 | 建築確認・消防署等との協議 | |||||||||||||||||||||
区市町村等 | 担当部署との協議・届出等 | |||||||||||||||||||||
職員 | 職員募集や研修 | |||||||||||||||||||||
入所者 | 入所受付、入所 | |||||||||||||||||||||
隣接住民への周知・説明状況
【隣接住民】
No. | 氏名 | 住所 | 説明会・個別 | 実施月日 | 意見・要望 |
地図と番号で対応させてください。 | |||||
誓 約 書 | ||
年 月 日 | ||
町田市長 様 | ||
申請者 | （名称） | |
（代表者の職名・氏名） | ||
申請者が別紙のいずれにも該当しない者であることを誓約するとともに、以下の項目についても相違ない旨を誓約します。また、誓約内容の確認のため、xx市が本誓約書をもって、関係官庁に調査、照会することを承諾します。 | ||
１ xx市暴力団排除条例（平成２５年３月xx市条例第５号）第２条第３号に規定する暴力団員 又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者（以下「暴力団員等」という。）でないこと。 ２ 暴力団を使用し、又は暴力団員等を雇用していないこと。 | ||
○ | 別紙①： 地域密着型サービス事業所向け（介護のみ） | |
別紙②： 地域密着型サービス事業所向け（介護・予防） | ||
別紙③： 居宅介護支援事業所向け | ||
別紙④： 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所向け | ||
（該当に○） | ||
定期巡回・随時対応型訪問介護看護収支見込シミュレーション（法人用）
様式８
施設名：
法人名： オーナー名：
（単位：円） | ||||||||
項 目 | １年目 | ２年目 | ３年目 | ４年目 | ５年目 | 備 | 考 | |
稼動年月 | ～ | ～ | ～ | ～ | ～ | |||
利用予定者数 | ||||||||
【収 入】 | ||||||||
介護保険報酬 | ||||||||
その他の日常生活費 | ||||||||
その他 | ||||||||
収 入 計 Ａ | ||||||||
【支 出】 | 改定率 | 年 | ％増 | |||||
給与費 | ||||||||
法定福利費 | 改定率 | 年 | ％増 | |||||
福利厚生費 | 改定率 | 年 | ％増 | |||||
委託料 | ○○費、××費 | |||||||
消耗品費・事務経費 | △△費、□□費 | |||||||
地代等 | 月額○○○，○○○円 | |||||||
支払いxx等 | 年利○．○％ | |||||||
利用者実費負担費用 | ||||||||
その他 | ●●費 | |||||||
支 出 計 Ｂ | ||||||||
減価償却前損益 Ｃ＝Ａ－Ｂ | ||||||||
減価償却費 Ｄ | ||||||||
減価償却後損益 Ｅ＝Ｃ－Ｄ | ||||||||
税金関係 Ｆ | 法人税、固定資産税等 | |||||||
税引後損益 Ｇ＝Ｅ－Ｆ | ||||||||
借入金元金返済 Ｈ | ||||||||
余 剰 金 Ｉ＝Ｃ－Ｆ－Ｈ | ||||||||
前年度繰越 Ｊ | ||||||||
翌年度繰越金 Ｋ＝Ｊ＋Ｉ | ||||||||
【注 意】
・施設整備費用は含めない。
・年度途中で開設の場合も、1年目から12ヶ月単位で作成すること。（7月開設ならば７月から翌年６月までの12ヵ月）
・要介護度は地域の実態に即して現実的な数値とし、介護保険報酬は本人負担（１割）分を含めること。
・法定福利費及び福利厚生費について、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の会計とは別に母体法人で負担している場合はその旨を記入すること。
・利用者実費負担費用は、利用者本人が負担する費用とし、その他の日常生活費の合計額と一致させること。
・減価償却は、（建築費（備品費）－補助金）÷財産の処分制限期間で計算すること。
●給与費積算根拠
人数 A | 月給 B | 月給計 C=A×B | 賞与 D | 賞与計 E=A×D | 年額 C×12月+E | ||
正社員 | 常勤（管理者） | ||||||
常勤（計画作成担当者） | |||||||
常勤 | |||||||
非常勤 | |||||||
非正社員 | 常勤 | ||||||
非常勤 | |||||||
合計 | |||||||
xx | 常勤 | |
非常勤 | ||
非xx | 常勤 | |
非常勤 |
○各種手当 職員一人当たり年額
○夜勤手当
収支見込シミュレーション(オーナー）
名称
（単位：円）
項 目 | 1年目 | 2年目 | 3年目 | 4年目 | 5年目 | 備 考 |
【収入】 | ||||||
賃料 | ||||||
収入計 A | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
【支出】 | ||||||
維持修繕費 | ||||||
管理費 | ●●費 | |||||
諸経費 | ××費、△△費 | |||||
火災保険料 | 災害時火災保険 | |||||
地代 | xx地代 | |||||
支払xx | ||||||
支出計 B | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
減価償却前損益 C=A-B | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
減価償却費 D | 定額法 | |||||
減価償却後損益 E=C-D | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
税金関係 F | 固定資産税,都市計画税法人税,法人住民税事業税 | |||||
税引後損益 G=E-F | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
借入金元金返済 H | ||||||
余剰金 I=C-F-H | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
前年度繰越 J | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
翌年度繰越金 K=J+I | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
※開設後の費用を記載すること。
※減価償却費は（建築費（備品費）－補助金）÷財産の処分制限期間で計算すること。
項目 | 算定式 |
【収入】 ●賃料 |
算定根拠
年度進捗率 | ||
年度進捗率 |
事業費按分表 ※水色セルに記入してください。
運営事業者： |
整備区分： |
施設 | 全体 | ||||||||
床面積（㎡） | |||||||||
面積比（％） | 0.00% | ||||||||
費目 | 税抜金額 | 税込金額 | |||||||
補助対象工事費 | 建築工事（下記以外） | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
共通仮設工事 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
電気設備工事 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
昇降機設備工事 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
給排水工事 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
冷暖房設備工事 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
現場管理費 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
補正 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
補助対象工事費 計 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
補工助事対費象 外 | 外構工事 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
解体工事 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
緑化工事 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
補正 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
補助対象外工事費 計 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
経そ費の 他 | 一般管理費 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
設計監理費 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
補正 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
その他経費 計 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
備品費 | |||||||||
合計 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
施設１ 施設２ 施設３ 施設４ 施設５ 施設６
※費目については、工事見積書に合わせて適宜加除修正等してください。
※諸経費のうち、現場管理費は補助対象工事費、一般管理費はその他経費に計上してください。分けられない場合は全てその他経費に計上してください。
※設計監理費は、補助内示前に契約を結んだ場合は補助対象外工事費の欄に計上してください。
※備品費は面積按分でなくとも構いません。各施設で利用する備品の金額をご記入ください。
※整備費補助を受けない施設が複数ある場合、１列にまとめて記載して構いません。
様式１０
№ | 土地の所在地 | xx市 | |||
事業者（確認者） | |||||
調査期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||||
■の内容については必ず記入のこと | |||||
■事業区域（敷地面積） | ■ ㎡ | ||||
■建築物の規模（延床面積） | ■ ㎡ | ||||
■建築物の規模（高さ） | ■ ｍ | ||||
■建築物の規模（階数） | ■ 階 | ||||
■建築物の主要用途 | ■ | ||||
■建築物の種別（新築・増築・改築・大規模な修繕・大規模な模様替え・用途変更） | ■ | ||||
■用途地域 | ■ | ||||
【土地利用調整課】 804 | |||||
□xx市宅地開発事業に関する条例 | □該当 | □無 | |||
□xx市住みよいまちづくり条例 | □該当 | □無 | |||
□xx市中高層建築物に関する指導要綱 | □該当 | □無 | |||
□xx市市街地道路拡幅整備要綱 | □該当 | □無 | |||
□xx市xx・xx耕地整理地区土地利用整備要綱 | □該当 | □無 | |||
□xx市市街化調整区域における適正な土地利用の調整に関する条例 | □該当 | □無 | |||
□中高層建築物等の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例 | □該当 | □無 | |||
□xx市福祉のまちづくり総合推進条例 | □該当 | □無 | |||
□景観法 | □該当 | □無 | |||
□雨水浸透阻害行為 | 【xxx都市整備局都市基盤部調整課】 | ||||
（1000㎡以上） | □xxxxx | □xx流域 | □非該当 | ||
□自然保護条例 | 【xxx多摩環境事務所】 | ||||
（敷地面積） | □公有地 | □250㎡未満 | □250㎡以上 | ||
□民地 | □1000㎡未満 | □1000㎡以上 | |||
【建築開発審査課】 805.806.807 | |||||
805 | □建築基準法上道路 | □確認済 | □未確認 | ||
□建築基準法 | □確認済 | □未確認 | |||
□建築協約 | □該当 | □無 | |||
□用途地域、その他都市計画情報 | □確認済 | □未確認 | |||
□土砂災害特別警戒区域 | □該当 | □無 | |||
□地区計画 | □該当 | □無 | |||
□生産緑地地区 | □該当 | □無 | |||
□風致地区 | □該当 | □無 | |||
□都市計画施設 | □該当 | □無 | |||
□その他の都市施設 | □該当 | □無 | |||
806 | □相談カード（開発・宅造法） | □提出済 | □未提出 | ||
807 | □用途変更（建築物） | □該当 | □無 | ||
□検査済証※用途変更、増改築該当有の場合のみ記入 | □有 | □無 | |||
□検査済証取得年月日※取得している場合のみ記入 | 年 月 日 | ||||
□適法確認・相談※検査済証のない場合のみ記入 | □有 | □無 | |||
□xxx安全条例、バリアフリー法・条例、駐車場条例 | □確認済 | □未確認 | |||
□リサイクル法 | □該当 | □無 | |||
【地区街づくり課】 804 | |||||
□街づくりプラン区域 | □該当 | □無 | |||
□街づくり団体活動区域 | □該当 | □無 | |||
□公共事業景観形成指針 | □要協議 | □協議不要 | |||
□建築協定 | □該当 | □無 | |||
□景観協定 | □該当 | □無 | |||
【生涯学習総務課】 1004 | |||||
□文化財保護法 | □該当 | □無 | |||
【農業委員会事務局】【農業振興課】 907 | |||||
□農地法 | □該当 | □無 | |||
□xxx | □該当 | □無 | |||
【環境資源部環境保全課】 702 | |||||
□土壌汚染対策法3条（有害物質使用特定施設の廃止） | □該当 | □無 | |||
□土壌汚染対策法4条（切盛の合計3000㎡以上、30日前） | □該当 | □無 | |||
□土壌汚染対策法6条、11条（要措置区域・形質変更xx届出区域） | □該当 | □無 | |||
□環境確保条例第116条（有害物質取り扱い工場等の廃止時の汚染状況調査） | □該当 | □無 | |||
□騒音規制法で届出必要となる施設（第6条関係、30日前） | □該当 | □無 | |||
（例）・原動機の定格出力が7.5ｋＷ以上の送風機 など | |||||
□環境確保条例等で届出必要となる施設（第89条関係、30日前） | □該当 | □無 | |||
（例）・20台以上の収容能力を有する駐車場 | |||||
・し尿処理施設（処理対象人数が201人以上） | |||||
・ボイラー（伝熱面積によっては、大気汚染防止法に基づきxxxに届出） | |||||
・水洗設備等のために地下水を揚水するための施設 など | |||||
□既存建物の建材での石綿含有の有無（床面積によってはxxxに届出） | □該当 | □無 | |||
【xxx多摩環境事務所】 | |||||
□環境確保条例117条（敷地3000㎡以上履歴調査） | □該当 | □無 | |||
※ここに記載されている事項は、法定要件の全てではありません。