FAX方向
岐阜商工信用組合御中
「チョイス」仮審査申込書
センター加盟用
FAX方向
保証委託先 全国しんくみ保証㈱御中 再保証委託先 ㈱ｵﾘｴﾝﾄｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ御中
※お申込みにあたっての留意事項
１．下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込みください。
２．この申込書はxxxの「仮審査申込み」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査結果のご連絡の後、１ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。
３．必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合があります。
４．資金使途はフリーローンについても具体的にご記入ください。尚、借換目的の場合は借換先および残高を必ずご記入ください。
５．この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。
私は下記の本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項に同意のうえ、本ローンを申込みます。
x x x
平成 年 月 日
月日
別
申込経緯 １．ＦＡＸ ２．店頭 ３．営業 ４．その他（ ）
ﾌﾘｶﾞﾅ お （姓）
（名）
生年 Ｓ.昭 Ｈ.x x 月 日( 歳)
性 1.男 2.女
名 電 1.自宅 2.呼出( )様方 3.無 携
前 話 － － 帯 － －
ご ﾌﾘｶﾞﾅ
お
住 〒
所
他社 ﾛｰﾝ残高
(住宅ﾛｰﾝを除く)
万円
申 ご家族
配偶者 1.無 2.有同居家族( 人)
ﾌﾘｶﾞﾅ
1.自己所有 3.社宅･官舎 5.賃貸マンション 7.ｱﾊﾟｰﾄ 9.その他
xx
x | 所属 | 従業 | ||||||
話 | － | － | 部 | 員 | ||||
内線( | ) 課 | x | x | |||||
2.家族所有 4.借家(民間xxx) 6.公営・公団 8.寮
居住 年 ヵ月
込 名称
職 | 1.公務員 3.会社員 7.ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ | 9.お勤めでないx | xx | ||
種 | 2.公的資格者 5.自営業 10.派遣 | 年数 | 年 | ヵ月 | |
者ご ﾌﾘｶﾞﾅ
職 住 〒
業 所
出向･派遣されている方はご記入下さい
業 1.小売 4.建築･工事 7.陸運 10.接客･娯楽 2.サービス 5.不動産 8.製造 11.医療機関
種
3.教育 6.金融 9.飲食 12.その他
14.年金生活者
15.その他
その他の収入を含め
ご自身
の年収 税込年収
万円
出 向派遣先
電 － －
話
ご自身には収入がなく配偶者に収入のある方
配偶者 1.公務員 3.会社員 7.ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄの職種 2.公的資格者 5.自営業10.派遣
その他の収入を含め
配偶者 税込年収
の年収
万円
借入希望額 | 万円 |
毎月返済希望額 | 万円 |
ﾎﾞｰﾅｽ時増額返済希望額 | 万円 |
支払希望回数 | 回（ 年） |
金融機関との取引状況 取引開始 年 月 | |||
既往借入残高 | 有担 万円 | 無担 万円 | |
１．普通・当座・定期・定積（ 万円） ２．財形・財形年金 ３．給与・年金・配当金振込 ４．住宅ローン・xx・カードローン・その他ローン ５．自動振替（電話・電気・ガス・水道・税金・NHK・カード・その他） ６．その他（ ） | |||
オリコ使用欄 | |||
資金使途
組 本 日 時
合 人 場 所
確
使
用 方 法
欄 認 担当者
年 月 日（ 時 分）
店頭 ・職場 ・家庭 ・その他（ ）面談 ・ 電話
信用組合名取扱店名
金融機関コード －
電話番号
本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項
登録情報 | 登録期間 | ||
ＫＳＣ | ＣＩＣ | ＪＩＣＣ | |
本契約に係る申込みをした事実 | 銀行が信用情報を利用した日から1年を超えない期間 | 再保証会社が個人信用情報機関に照会した日から ６ヶ月間 | 再保証会社が個人信用情報を照会した日から ６ヶ月を超えない期間 |
１．個人情報の収集、利用、保有 (3)当組合または再保証会社がこの申込みに関して、当組合または再保証会社の加盟する個人申込者は、標記信用組合（以下「当組合」という）ならびに全国しんくみ保証株式会社（以下｢保証 信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が、同機関 会社｣という）および株式会社オリエントコーポレーション（以下｢再保証会社｣という）との取引の与 に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与信取引上の判断のために信判断および与信後の管理のため、以下の個人情報を当組合ならびに保証会社および再保証 利用されることに同意します。
会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、保有することに同意します。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記入頂く事項
②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報
③支払開始後の利用残高､月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報
④支払能力判断のための申告情報、この申込み以外に当組合ならびに保証会社および再保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等
⑤申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報 ３.個人情報の提供・利用
⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの） 申込者は、本申込みにおいて、当組合ならびに保証会社および再保証会社が与信取引上の判断
⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報） をするにあたり、申込者の当組合ならびに保証会社および再保証会社における取引全般に関す
２.個人信用情報機関への登録・利用 る情報を相互に利用することに同意します。
(1)申込者は、本申込みに関して当組合または再保証会社が加盟する個人信用情報機関および ４.本条項に不同意の場合
同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登 当組合ならびに保証会社および再保証会社は、申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産 望しない場合および本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、当組合および再保証会社がそれを与信取 ５.本契約が不成立の場合
引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、協同組合による金融事業に関する 申込者は、本申込みにかかる契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１に基づ法律施行規則、割賦販売法および貸金業法等により、返済能力照会に関する情報については返 き、本申込みをした事実に関する個人情報が当組合および再保証会社において一定期間利用さ済能力の調査の目的に限る。以下同じ｡)のために、利用することに同意します。 れることに同意します。
(2)当組合および再保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関が提携する個人信用 ６.お問い合わせ窓口
情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載さ (1)当組合のお問合せ窓口れております。 岐阜商工信用組合
①当組合が加盟する個人信用情報機関 審査部 x000-0000 xxxxxxxxx00 ℡058-265-2241
全国銀行個人信用情報センター(KSC) ℡0000-000-000 (2)保証会社お問合せ窓口
xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx 全国しんくみ保証株式会社 x000-0000 xxxxxxxx0-0-0 ℡00-0000-0000
②再保証会社が加盟する個人信用情報機関 (3)再保証会社お問合せ窓口
㈱シー・アイ・シー (CIC) ℡0000-000-000 xxxx://xxx.xxx.xx.xx 株式会社オリエントコーポレーション（http：//xxx.xxxxx.xx.xx）
㈱日本信用情報機構（ＪＩＣＣ） ℡0000-000-000 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/ お客様相談室 x000-0000 xxxxxxxxx0-0-0 ℡00-0000-0000
③ＣＩＣおよびＫＳＣ並びにＪＩＣＣは相互に提携しています。 以上