会員代表者名 •会員代表者は、法人の代表者として本協会に対してその権利を行使する１人の者•上記代表者と同じ場合は無記入 電 話 - - ＦＡＸ - - 設立年月日 法人設立 年 月 日 事業創業(個人) 年 月 資本金（出資金） 円(うち、農外出資 円) 構成員数 役員 名 正社員 名 契約(派遣)社員 名 パート 名 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ Ｅmail ｱﾄﾞﾚｽ 協会からのお知らせ（定期/不定期）をE-mailで受け取る はい • いいえ※いいえの場合FAXにてお送りします...

【様式第１号】

［正会員用］

「公益社団法人日本農業法人協会」入会申込書

公益社団法人日本農業法人協会の設立目的、趣旨に賛同し、入会を申し込みます。

また、裏面「反社会的勢力でないことの確約書」に同意し、協会の定款規約等に従います。

令和 年 月 日

住 所：〒

法 人 名： 印

代表者名： 印

公益社団法人日本農業法人協会会長 殿

会員代表者名	•会員代表者は、法人の代表者として本協会に対してその権利を行使する１人の者 •上記代表者と同じ場合は無記入
電 話	- -
ＦＡＸ	- -
設立年月日	法人設立 年 月 日 事業創業(個人) 年 月
資本金（出資金）	円(うち、農外出資 円)
構成員数	役員 名 正社員 名 契約(派遣)社員 名 パート 名
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ
Ｅmail ｱﾄﾞﾚｽ
協会からのお知らせ（定期/不定期）をE-mailで受け取る	はい • いいえ ※いいえの場合FAXにてお送りします
経営概要、主な商品等
入会理由•目的(複数可)	□協会の目的に賛同したため □協会の各種事業を利用したい □事業拡大したい □政策や補助金情報を知りたい □経済界等との連携 □全国の人脈を広げたい □経営管理を向上したい □技術の情報を知りたい □経営継承について知りたい □都道府県協会で交流したい □協会会員のすすめ □ネットや雑誌等で知った □協会事務局のすすめ □法人化したので □その他（ ）

【支部xx】

支部等名

支部xx署名

「反社会的勢力でないことの確約書」

私は（法人の場合には、当該法人の役職員等を含む。）は、下記の事項につき確約いたします。

記

① 現在、暴力団員•暴力団準構成員•総会屋等の反社会的勢力に該当せず、かつ将来にわたって該当しない。

② 自ら又は第三者を利用して、暴力的な要求行為、法的責任を超えた不当な要求行為、取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為、風説を流布し偽計を用い又は威力を用いて貴協会の信用を毀損し又は貴協会の業務を妨害する行為等を行わない。

③ ②に該当する行為をし、又①に基づく確約に関して虚偽の申告をしたことが判明したした場合には、会員を除名されても異議申し立てをいたしません。又これにより損害が生じた場合でも、すべて私の責任といたします。

令和 年 月 日

住 所：〒

法人名： 印

代表者名： 印