住宅の名称 (ふりがな) ひだかのんびりかん 日高のんびり館 所在地※１ (郵便番号 350-1205 ）埼玉県日高市大字原宿91番地1 連絡先 電話番号 042-984-0710 FAX番号 042-978-8128 メールアドレス ホームページアドレス htt://furusato-care.jp/ 利用交通手段 ■ 1.電車（■ 2.その他（ JR八高 線 高麗川 駅から 徒歩圏央道 日高狭山ICより車で約10分 で 11 分）） 住宅に関する □ 1.所有権期間契約の自動更新抵当権の有無...

様式第２１号（第４条第１項第４号関係）

重要事項説明書

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条及び埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針12(4)に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。

１ サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地等

住宅の名称	(ふりがな) ひだかのんびりかん
	xxのんびり館
所在地※１	(郵便番号 350-1205 ） xxxxxxxxxx00xx0
連絡先	電話番号	000-000-0000
	FAX番号	042-978-8128
	メールアドレス
	ホームページアドレス	htt://xxxxxxxx-xxxx.xx/
利用交通手段	■ 1.電車（ ■ 2.その他（	JR八高 線 高麗川 駅から 徒歩 圏央道 xx狭山ICより車で約10分	で	11 分） ）
住宅に関する	□ 1.所有権 期間 契約の自動更新 抵当権の有無	■ ２．賃借権 □ ３．使用貸借による権利 2014 年 9 月 1 日から 2034 年 ■あり □なし ■あり □なし	8 月	31 日まで
権原
施設に関する	□ 1.所有権 期間 契約の自動更新	■ ２．賃借権 □ ３．使用貸借による権利 2014 年 9 月 1 日から 2034 年 □あり □なし	8 月	31 日まで
権原※２
敷地に関する	□ 1.所有権 期間 契約の自動更新 抵当権の有無	■ ２．賃借権 □ ３．使用貸借による権利 2014 年 9 月 1 日から 2034 年 □あり □なし □あり □なし	8 月	31 日まで
権原

（※１）住居表示が決定している場合は住居表示を記載すること。

建築前で、建物の所在、住居表示が決定していない場合は、土地の地番を記載すること。

（※２）施設とは、「９ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設」を指す。

施設の運営者の権原を記載すること。運営者が複数いる場合、規模が最も大きい施設の運営者の権原を記載し、その他の運営者の権限について、入居者へ説明すること。

２ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別	■ 法人 □ 個人
商号、名称又は氏名	(ふりがな) とくていひえいりかつどうほうじん ゆうゆうかい
	特定非営利活動法人 友結会
住 所 （法人にあっては主たる事務所）	(郵便番号 350-1232 ） xxxxxxxxxxx000xx0 電話番号 000-000-0000
法人の役員	別添 1 のとおり
法定代理人 （未xxの個人である場合）	(ふりがな)
	商号、名称、又は氏名
	住所（法人にあっては主たる事務所の所在 地）	（郵便番号 ） 電話番号
	法人の役員

３ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	(ふりがな)	とくていひえいりかつどうほうじん		ゆうゆうかい
		特定非営利活動法人	友結会
事務所の所在地	(郵便番号	350-1232 ） xxxxxxxxxxx000xx0

電話番号 000-000-0000

４ サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数	登録申請対象戸数 22 戸
居住部分の規模	（最小） 18.83 ㎡	詳細については、別添３のとおり
	（最大） 18.83 ㎡
構造及び設備	共同利用設備 ■ あり □ なし
	構 造 木 造	階 数	2	階建
	□耐火建築物 ■準耐火建築物 □その他（ ）
	建築物の延床面積 999.09	㎡ （うちサービス付き高齢者向け住宅部分			㎡）
竣工の年月	2015 年 8 月 31 日
加齢対応構造等	■ 登録基準に適合している
	■ エレベーターを備えている
	■ 緊急通報装置を備えている

５ サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）

入居契約の別	■ 賃貸借契約 □ 終身建物賃貸借契約 □ 利用権契約
	□ その他（ ）
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨
終身賃貸事業者の事業の認 可	□ 法第52条の認可を受けている
入居者の資格	■ 次の①に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 （「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている 60歳未満の者をいう。）
入居契約の内容	別添入居契約書のとおり

事業開始時期 2015 年 10 月 1 日から

高齢者生活支援サービス	サービスの種類	提供形態	提供の対価（概算・月額）		詳細については、別添 ４のとおり
	状況把握・生活相談	■ 自ら □ 委託	約 12,000	円
	食事の提供	□ 自ら ■ 委託 □ 提供しない	約 50,220	円
	入浴等の介護	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない	約	円
	調理等の家事	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない	約	円
	健康の維持増進	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない	約	円
その他		□ 自ら □ 委託 □ 提供しない	約	円
家賃の概算額	（最低） 約	37,000 円	住戸ごとの内容は別添３のとおり
	（最高） 約	50,220 円
共益費の概算額	（最低） 約	9,300 円
	（最高） 約	9,300 円
敷金の概算額	（最低） 約	74,000 円		家賃の	2 月分
	（最高） 約	100,000 円
ベットレンタルの概算額	（最低） 約	100 円
	（最高） 約	3,100 円
前払金※の有無	□ あり	■ なし
家賃等の前払金の概算額	（最低） 約	円 （最高）	約	円
特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （		）
	■ 指定を受けていない
地域密着型特定施	□ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （		）

６ 利用料金

設入居者生活介護

事業所 ■ 指定を受けていない

介護予防特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けて	いる	介護保険事業所番号 （	）
	□ 指定を受けて	いる	介護保険事業所番号 （	）
	■ 指定を受けていない
利用料金の支払方式			□ 全額前払い方式
			□ 一部前払い・一部月払い方式
			■ 月払い方式
			□ 選択方式 (該当する方式全て選択)	□ 全額前払い方式 □ 一部前払い・一部月払い方式 □ 月払い方式
年齢に応じた金額設定			□ あり	■ なし
要介護状態に応じた金額設定			□ あり	■ なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い			■ 減額なし
			□ 日割り計算で減額
			□ 不在期間が	日以上の場合に限り日割り計算で減額
利用料金の改定		条件	消費者物価指数等を勘案し料金が不相当となった場合。
		手続き	運営懇談会で意見を聞き料金を改定する。

７ サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式	■ 自ら管理	□	管理業務を委託
委託する業務の内容 （契約事項）
管理業務の委託先
商号、名称又は氏名	(ふりがな)
	住 所	(郵便番号			） 電話番号
（法人にあっては
主たる事務所の所在
地）
修繕計画
計画策定の有無	□ あり	■ なし
大規模修繕の実施予定	頃実施予定
その他計画的な修繕予定

８ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所番号	事業所の場所
ふるさとけあ のんびり倶楽部	通所介護事業（入浴、機能訓練、食事、健康チェック、レクリエーション等）	1176300620	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地

９ 高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな)
	事業所の所在地	(郵便番号 ） 電話番号
連携又は協力の内容	日常生活の支援

１０ 登録の申請が基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切なものである旨

適切です

１１ サービスの内容

（全体の方針）

運営に関する方針	地域に開かれた施設運営を行います。
サービスの提供内容に関する特色	入居者様が安心して尊厳を保った生活を営めるように支援します。

（医療連携の内容）

医療支援		■ 救急車の手配
		□ 入退院の付き添い
		□ 通院介助
		■ その他（ 協力医の紹介 ）
協力医療機関	1	名称	xx記念クリニック
		住所	xxxxxxxxxx000xx0
		診療科目	内科、外科、脳神経外科、眼科
		協力内容	健康診断、診察受入、緊急時の受入
	2	名称	旭ヶ丘病院
		住所	xxxxxxxxxx00xx0
		診療科目	内科、外科、整形外科、脳神経外科、皮膚科
		協力内容	訪問診療、診察受入、緊急時の受入
協力歯科医療機関		名称
		住所
		協力内容

（入居後に居室を住み替える場合）

入居後に居室を住み替える場合		□ 一時介護室へ移る場合
		□ 介護居室へ移る場合
		■ その他（ 別の一般居室に移る場合 ）
判断基準の内容		常時見守りが必要な場合、施設が指定する居室へ住み替えとなる場合があります。
手続きの内容		■ 医師の意見を聞く
		□ ３か月間の観察期間を置く
		■ 本人及び身元引受人の同意を得る
追加的費用の有無		□ あり ■ なし
居室賃借権（利用権）の取扱い		□ あり ■ なし
前払金償却の調整の有無		□ あり ■ なし
従前の居室との仕様 の変更	面積の増減	□ あり ■ なし
	便所の変更	□ あり ■ なし
	浴室の変更	□ あり ■ なし
	洗面所の変更	□ あり ■ なし
	台所の変更	□ あり ■ なし
	収納設備の変更	□ あり ■ なし
	その他の変更	□ あり （変更内容）
		■ なし

（入居に関する要件）

入居対象となる者【表示事項】	自立している者	■ あり □ なし
	要支援の者	■ あり □ なし
	要介護の者	■ あり □ なし
留意事項	60歳以上または要支援・要介護の者
事業主体から契約解除を求める場合	解約条項	入居契約書第20条による
	解約予告期間	6ヶ月
入居者から契約解除を求める場合	解約条項	入居契約書第19条による
	解約予告期間	30日間
体験入居の内容	■ あり （ 内容：1泊2日3食付8,174円 ） □ なし
入居定員	22人
その他

１２ 職員体制

（職種別の職員数）※サービス付き高齢者向け住宅事業（以下「住宅事業」という。）の職員数

職種		職員数（実人数） 人					常勤換算人数※1
		合計	常勤		非常勤
			専従	非専従	専従	非専従
管理者		1	1
生活相談員
直接処遇職員		15			15
	介護職員	13			13
	看護職員	2			2
機能訓練指導員
計画作成担当者
栄養士
調理員
事務員
その他職員
１週間に常勤の従業者が勤務すべき時間数※1							時間
※1 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要 （注１）併設の介護保険事業所の勤務時間は表に含めない。 （特定施設入居者生活介護等の勤務時間は含む。） （注２）常勤・非常勤、専従・非専従について 常勤 …住宅事業にのみ従事し、法人の就業規則等で定める常勤の者。 非常勤 …常勤以外の者。併設の介護保険事業所と兼務する職員は必ず非常勤に該当。専従 …住宅事業で１つの職種のみで勤務する者。 非専従 …専従以外の者。 （注３）業務委託により配置される職員がいる場合は、人数の後ろに(委託）)と記載すること。 （注４）常勤換算人数とは、従業者の住宅事業の勤務延時間数を、法人の就業規則等で定める常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、常勤の従業者の人数に換算した人数。

職種	職員数（実人数） 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
社会福祉士
介護福祉士	5			5
実務研修の修了者
初任者研修の修了者	5			5
介護支援専門員
（注１）（職種別の職員数）の介護職員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（資格を有している介護職員の人数）

（資格を有している機能訓練指導員の人数）

職種	職員数（実人数） 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
看護師又は准看護師	2			2
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師
（注１）（職種別の職員数）の機能訓練指導員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

夜勤帯の設定時間 （ 19時 30分～ 9時 00分 ）
職種	平均人数	最小時人数※
介護職員	1 人	1 人
看護職員	人	人

（夜勤を行う職員の人数）

※最少時人数は、休憩中の職員も勤務している人数として計上。

（職員の状況）

管理者		管理者の氏名			xx xx
		職名			施設長
		他の職務との兼務			□ あり ■ なし
		業務に係る資格等			■ あり
						資格等の名称			介護福祉士等
					□ なし
		生活相談員		介護職員		看護職員		機能訓練指導員		計画作成担当者
		常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度１年間の 採用者数
前年度１年間の 退職者数
経験年数	1年未満
	1年以上 3年未満
	3年以上 5年未満
	5年以上 10年未満				7
	10年以上				6		2
従業者の健康診断の実施					■ あり □ なし

１３ 入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）

性別	男性	5人
	女性	15人
年齢別	65歳未満	1人
	65歳以上75歳未満	4人
	75歳以上85歳未満	1人
	85歳以上	14人
要介護度別	自立	0人
	要支援１	1人
	要支援２	1人
	要介護１	2人
	要介護２	10人
	要介護３	2人
	要介護４	3人
	要介護５	1人

入居期間	6ヶ月未満	3人
	6ヶ月以上1年未満	4人
	1年以上5年未満	13人
	5年以上10年未満	人
	10年以上15年未満	人
	15年以上	人

（入居者の属性）

平均年齢	85 歳
入居者数の合計	20 人
入居率※	90 ％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除した割合。 一時不在の者も入居者に含む。

（前年度における退去者の状況）

退去先別の人数	自宅等	0	人
	社会福祉施設	2	人
	医療機関	7	人
	死亡者	0	人
	その他	0	人

生前解約の状況	施設側の申し出	0 人	（解約事由の例）
	入居者側の申し出	8 人	（解約事由の例） 長期入院加療が必要な為

１４ 苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）

1	窓口の名称	特定非営利活動法人 友結会 苦情相談窓口
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	平日 9：00～18：00
	定休日	日曜、祝日
2	窓口の名称	埼玉県福祉部高齢者福祉課
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	平日 8：30～17：15
	定休日	土曜、日曜、祝日、12/29～1/3
3	窓口の名称	埼玉県都市整備部住宅課
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	平日 8：30～17：15
	定休日	土曜、日曜、祝日、12/29～1/3
4	窓口の名称	埼玉県消費生活支援センターxx
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	平日 9：00～16：00
	定休日	土曜、日曜、祝日、12/29～1/3
5	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間
	定休日

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況	■ あり	（その内容） あいおいニッセイ同和損保保険株式会社賠償責任保険に加入
	□ なし
賠償すべき事故が発生したときの 対応	■ あり	（その内容）
		直ちに救急要請等を行うとともに、入居者の 身元引受人及び関係行政機関に報告し、必要な措置を講じます。 事故の原因が事業者の故意または過失による場合には、入居者及び身元引受人に誠意をもって対応します。ただし、入居者側にも故意または過失がある場合には、事業者の損害賠償責任が免除または軽減される場合があります。
	□ なし
事故対応及びその予防のための指針	■ あり	□	なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見箱等 利用者の意見等を把握する取組の状況	■ あり	実施内容	随時
		結果の開示	■ あり □ なし
	□ なし
第三者による評価の実施状況	□ あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	□ あり □ なし
	■ なし

１５ 入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形 ■ 入居希望者に公開 7 □ 入居希望者に交付 □ 公開していない

管理規程	■ 入居希望者に公開	□	入居希望者に交付	□	公開していない
事業収支計画書	■ 入居希望者に公開	□	入居希望者に交付	□	公開していない
財務諸表の要旨	■ 入居希望者に公開	□	入居希望者に交付	□	公開していない
財務諸表の原本	■ 入居希望者に公開	□	入居希望者に交付	□	公開していない

１６ その他

運営懇談会	■ あり （開催頻度）年 1 回
	□ なし	□ 代替措置あり	（内容）
		□ 代替措置なし
提携ホームへの住み替え※	□ あり ■ なし	（提携ホーム名：	）
高齢者の居住の安定 確保に関する法律第 ５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録	■ あり	□	なし
埼玉県有料老人ホー ム設置運営指導指針の不適合事項	■ なし
	□ あり	（その内容）
※提携ホームとは、（介護予防）特定施設入居者生活介護の指定を受けている提携施設を指す。

（添付資料） 別添１（役員名簿（法第６条第１項第３号に該当する者））別添２（役員名簿（法第６条第１項第４号に該当する者））別添３（住宅の規模並びに構造及び設備等）

別添４（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの概要）別添５（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表）別添６（事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧）

説明年月日 令和 年 月 日

様に対して、建物賃貸借契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項を説明しました。

登録事業者名 特定非営利活動法人 友結会

所在地 xxxxxxxxxxx000xx0

代表者名 xx xx 印

説明者氏名 印

私は上記事業者から、建物賃貸借契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項の説明を受けました。

署名 印

別添１

役員名簿

（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第３号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名
ふるもと xxx	理事
xx xx
xxx xxx	理事
xxx xx
xxxx xxx	理事
xx xx
xxx xxxx	理事
xx xx
xxx xxxx	理事
xx xx
xxx xxxx	理事
xx xx
もとはし としあき	監事
xx xx

別添２

役員名簿

（ふりがな）	役名等
氏 名

別添 ３

住宅の規模並びに構造及び設備等

１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

xx番号	専用部分 の床面積 （㎡）	構造及び設備※						住戸数 （戸）	住戸番号 （該当するものを全て記載）	月額家賃 （概算額） （円）
		完備	便所	洗面	浴室	台所	収納
A	18.83	×	○	○	×	×	○	8	A1,A2,A3,A4,A5,A6,A7 ,A8	50,220円
B	18.83	×	○	○	×	×	○	12	B1,B2,B3,B4,B5,B6,B7 ,B8,C1,C2,C3,C4	45,260円
C	18.83	×	○	○	×	×	○	2	C5,C6	37,000円

注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。

注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。

※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。

２．共同利用設備等

（１）共同利用設備

設備等	整備箇所数	合計床面積 （㎡）	整備箇所	想定 利用戸数 （戸）	利用方法
居間（台所）	1	42.32	1	22
食堂（台所）	1	60.24	1	22
共同浴場	1	21.52	2	22
洗濯室	1	8.28	1	22
トイレ	1	4.14	1	22

注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

（２）消防用設備・その他設備

消化器	■ あり	□ なし
自動火災報知設備	■ あり	□ なし
火災通報設備	■ あり	□ なし
スプリンクラー	■ あり	□ なし
防火管理者	■ あり	□ なし
防災計画	■ あり	□ なし
エレベーター	■ あり □ なし	（■車椅子対応	□ストレッチャー対応）

別添４

サービス付き高齢者向け住宅で提供するサービスの概要

１．状況把握及び生活相談サービスの内容

提供形態	■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委 託する場合の委 託先	商号、名称又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号 ） 電話番号
	サービスを提供する法人等の別	□ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ 上記以外の法人等
サービスを提供する者の人数	□ 医師	人員 人	■ 社会福祉士	人員 人
	■ 看護師	人員 2人	□ 介護支援専門員	人員 人
	□ 准看護師	人員 人	□ 養成研修修了者	人員 人
	■ 介護福祉士	人員 5人	■ 上記以外の職員	人員 8 人
			合 計	人員 15 人
常駐する場所	■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地				）
常駐する日	■ 365日対応 □ 次の期間を除く（				）
常駐する時間	日中	9 時 00分 ～ 19 時 30分		人員 1 人
	上記以外の時間	19 時 30分 ～ 9 時 00分		人員 1 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法	夜勤者と日勤者による申し送り			毎日 2 回
	□ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ）
緊急通報サービスの内容	提供時間	常駐する日	9時 00分 ～ 18 時		00分
		上記以外の日	■ 24時間
	通報方法	緊急通報装置等
	通報先	住宅内事務xx		通報先から住宅までの到着予定時間	1 分
サービス提供の対価（概算額）	月額	約 0 円	前払金の算定方法
	前払金	約 0 円
備考	基本生活支援サービス費に含まれます。 要介護者12,000円、要支援・事業対象者36,000円 （一ヶ月/30日）

２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	□ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する ■ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称又は氏名	(ふりがな) はなまるきっちんかぶしきがいしゃ
		はなまるキッチン株式会社
	住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号 355-0021 ） 埼玉県東松山市神明町2-1-5 電話番号 0493-25-2323
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在地）	(郵便番号 350-1231 ） 埼玉県日高市大字鹿山389番地1 電話番号 042-984-1022
食事提供を行う場所	□ 食堂 ■ 各居住部分 □ その他（				）
提供方法	提供日	■ 365日対応 □ その他（			）
	内容	□ ３食 ■ 入居者が選択 □ 次の食事は提供しない（			）
	調理等	■ 厨房で調理 □ 配食サービスを利用 □ その他（			）
サービス提供の対価（概算額）	月額※	約 50,220 円	内訳	朝食 432 円 昼食 594 円 夕食 648 円
	前払金	約 円	前払金の算定方法
備考	・行事食事会あり ・軽食（昼食のみ）216円 ・特別食（腎臓,糖尿,ムース等）朝食475円・昼食637円・夕食691円

※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する			□	委託する
委託する場合の委託先	商号、名称又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（		）
内容			■ 入浴介護	■ 排せつ介護	■ 食事介護
			□ その他	（		）
サービス提供の対価（概算額）		月額	約 0	円	前払金の算定方法
		前払金	約 0	円
備考		基本生活支援サービス費に含まれます。 要介護者12,000円、要支援・事業対象者36,000円 （一ヶ月/30日）

４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（		）
内容			□ 調理	■ 洗濯	■ 掃除
			□ その他	（		）
サービス提供の対価（概算額）		月額	約 0 円	前払金の算定方法
		前払金	約 0 円
備考		家族ができない場合対応 ・洗濯月契約 4,000円 ・掃除月契約 4,000円 ・スポット1回 500円

５．健康の維持増進サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（			）
内容			■ 健康相談	■ 血圧等の測定	□ 定期検診	□ 通院等の付き添い
			□ その他	（			）
サービス提供の対価（概算額）		月額	約 0 円	前払金の算定方法
		前払金	約 0 円
備考		基本生活支援サービス費に含まれます。 要介護者12,000円、要支援・事業対象者36,000円 （一ヶ月/30日）

６．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（		）
内容			通院、買い物 (付き添い含む）
サービス提供の対価（概算額）		月額	約 0 円	前払金の算定方法
		前払金	約 0 円
備考		介護保険外にて対応。

別添５

サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表

■ なし

□ あり

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無

サービス内容		特定施設入居者生活介護費で実施するサービス			個別の利用料で実施するサービス					備考
							包含 ※1	都度
								※2	料金（税込）
介護サービス
	食事介助	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし	○			生活支援サービス費に含む
	排泄介助・おむつ交換	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし	○			生活支援サービス費に含む
	おむつ代	□ あり		□ なし	□ あり	■ なし
	入浴（一般浴）介護・清拭	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし	○			生活支援サービス費に含む
	特浴介助	□ あり		□ なし	□ あり	■ なし
	身辺介助（移動・着替え等）	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし	○			生活支援サービス費に含む
	機能訓練	□ あり		□ なし	□ あり	■ なし
	通院介助	□ あり		□ なし	□ あり	■ なし
生活サービス
	居室清掃	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし		○		1回500円
	リネン交換	□ あり		□ なし	□ あり	■ なし
	日常の洗濯	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし		○		1回500円
	居室配膳・下膳	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし		○		1回100円
	嗜好に応じた特別食				□ あり	■
	おやつ				□ あり	■ なし
	理美容サービス				■ あり	□ なし		○		2ヶ月に1回 2,000円
	買物代行	□ あり		□ なし	□ あり	■ なし
	役所手続き代行	□ あり		□ なし	□ あり	■ なし
	金銭・貯金管理				□ あり	■ なし
健康管理サービス
	定期健康診断	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし	○			生活支援サービス費に含む
	健康相談	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし	○			生活支援サービス費に含む
	生活指導・栄養指導	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし	○			生活支援サービス費に含む
	服薬支援	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし	○			生活支援サービス費に含む
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし	○			生活支援サービス費に含む
入退院時・入院中のサービス
	移送サービス	□	あり	□ なし	□ あり	■ なし
	入退院時の同行	□	あり	□ なし	□ あり	■ なし
	入院中の洗濯物交換・買い物	□	あり	□ なし	□ あり	■ なし
	入院中の見舞い訪問	□	あり	□ なし	□ あり	■ なし

※１ 「包含」は、複数のサービスをまとめて月額で提供する場合に該当。

※２ 「都度」は、サービスごとの利用料が定まっている場合に該当。料金を記載すること。

別添６

事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧

介護サービスの種類		箇所数	主な事業所の名称	主な事業所の所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護	1	友結会 ふるさとけあ	日高市中鹿山133-1
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション		にこやか倶楽部 中鹿山 (地域密着型)	日高市中鹿山133-1
	居宅療養管理指導		ふるさとけあ なかよし倶楽部	日高市下鹿山527
	通所介護	5	ふるさとけあ かやま倶楽部	日高市鹿山389-1
	通所リハビリテーション		ふるさとけあ お茶の間倶楽部	日高市鹿山389-1
	短期入所生活介護		ふるさとけあ のんびり倶楽部	日高市原宿91-1
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護		ふぁみりあ俱楽部	日高市原宿91-1
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援		2	ケアプランふるさとけあ	日高市中鹿山133-1
			ケアプランふるさとけあ鹿山	日高市鹿山389-1
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問介護	1	友結会 ふるさとけあ	日高市中鹿山133-1
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション		にこやか倶楽部 中鹿山 (地域密着型)	日高市中鹿山133-1
	介護予防居宅療養管理指導		ふるさとけあ なかよし倶楽部	日高市下鹿山527
	介護予防通所介護	5	ふるさとけあ かやま倶楽部	日高市鹿山389-1
	介護予防通所リハビリテーション		ふるさとけあ お茶の間倶楽部	日高市鹿山389-1
	介護予防短期入所生活介護		ふるさとけあ のんびり倶楽部	日高市原宿91-1
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
居宅予防支援		2	ケアプランふるさとけあ	日高市中鹿山133-1
			ケアプランふるさとけあ鹿山	日高市鹿山389-1
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設

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