札幌市北区北 24 条西４丁目１-21 モンレーブ 24 ４F
様（以下「甲」という。）と事業者地域活動支援センターxxx（以下「乙」と
いう。）のサービス利用に関して次のとおり契約を結びます。
第１条（目的）
乙は、甲に対し障害者自立支援法の趣旨に従い、その有する能力に応じ、甲が可能な限りその居宅において自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。一方、甲は乙に対しそのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から１年間とします。但し、契約期間満了の２日前までに甲から契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとし、以後も同様とします。
第３条（利用料金）
１ 甲及び身元引受人は、連帯して、乙に対し、本契約に基づくサービスの対価として、計算された月ごとの合計額及び、甲が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、乙は、甲の経済状況等に変動があった場合、上記利用金額を変更することがあります。
２ 乙は、甲及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 15 日までに送付し、甲及び身元引受人は、連帯して、乙に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 乙は、甲及び身元引受人から利用料金の支払いを受けたときは、甲及び身元引受人が指定する送付先に対して、領収証を発行します。
第４条（利用料金の変更）
乙は、甲に対して１ヶ月前までに文書で通知することにより、利用料及び食費等の単価の変更を申し入れることができます。 甲が、料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく契約書別
紙を作成し、お互いに取り交わします。甲は、料金の変更を承諾しない場合、乙に対し文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
第５条（甲からの解除）
甲及び身元引受人は、乙に対し、利用の終了を意思表示することにより、本契約に基づく利用を解除・終了することができます。
第６条（乙からの解除）
乙は、甲及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく利用を解除・終了することができます。
① 甲の病状、心身状態が著しく悪化し、乙での適切なサービスの提供を超えると判断された場合
② 甲及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を 3 ヶ月分以上滞納し、その支払を督促したのにもかかわらず 10 日間以内に支払われない場合
③ 甲が、乙、乙の職員又は他の利用者に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
④ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、乙を利用させることができない場合
第７条（秘密保持）
１ 乙とその職員は、業務上知り得た甲又は代理人もしくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、乙は、甲及び代理人から、予め同意を得た上で行うこととします。
① サービスの利用のための市町村への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
② サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。尚、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
第８条（緊急時の対応）
乙は、現にサービスの提供を行っているときに、甲の症状の急変が生じた場合、その他必要な場合、家族または緊急連絡先へ連絡するとともに、速やかに主治医もしくは協力医療機関又は歯科医療機関に連絡を取る等必要な措置を講じます
第９条（要望又は苦情の対応）
乙は、甲からの要望、苦情等に対応する窓口を設置し、サービスに関する利用者の要望、苦情に対し、迅速に対応します。
第 10 条（賠償責任）
乙は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、乙に対してその損害を賠償します。
第 11 条（その他留意事項）
１ 職員が業務として付添いをしない、甲個人の外出の際には所定の様式にて届け出をして下さい。尚、その際の事故については、施設として責任は負いません。
２ 他の利用者・ご家族・職員に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動・政治活動・営利活動等はご遠慮願います。
３ 甲が感染症等にかかった場合、他の利用者への感染を防止するため、感染の種類によって利用の規制措置等をとることがあります。また、当事業所外でインフルエンザ等の感染症が流行している場合感染防止の為、利用等を規制することがあります。
４ 貴重品の管理についてはいたしかねます。紛失等されてもその責任は負いません
５ 乙へのペットの持ち込みはお断りします。
この契約の成立を証するため本証２通を作成し、甲乙各署名押印して１通ずつを保有します。
令和 年 月 日
住 | 所 | ||
利用者甲 | 氏 | 名 | ㊞ |
住 | 所 | ||
代理人（選任した場合） | 氏 | 名 | ㊞ |
利用者との関係（ ）
身元引受人
住 所
氏 名 ㊞
住 所 xxxxxx 00 条西４丁目２-23 プレイス 24
事業者x
氏 名 医療法人社団 誠仁会北大通り
理事長 xx xx ㊞
重 要 事 項 説 明 書
令和３年（2021 年）２月１日現在
１． 事業者概要
事 業 者 名 | 医療法人社団 誠仁会 |
主たる事務所の所在地 | xxxxxx 00 条西４丁目２-23 |
代表者名 | xx xx |
電話番号 | 000-000-0000 |
２． 事業所概要
事業所名称 | 地域活動支援センター xxx |
開設年月日 | 2007 年（平成 19 年）８月１日 |
所在地 | xxxxxx 00 条西４丁目２-23 |
電話番号 | 000-000-0000（代） |
損害賠償責任保険加入先 | あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 |
３．サービスの内容
利 用 日：月曜日～金曜日（祝祭日を含む）利 用 定 員：１日 17 名
サービスx x：創作的活動、生産活動の機会の提供及び社会との交流の促進
４．利 用 料 金
入浴 500 円 食事 620 円 おやつ 90 円
創作的活動に係る材料費（実費）は利用者負担とする
《キャンセル料》
当日キャンセルの場合、食材費620 円をいただきます。（利用日当日の午前８時30 分までにキャンセ ルの連絡をいただければキャンセル料はかかりません。）
《特別食料金》
ゼリー | xxx、刻み | ミキサー、ペースト |
40 円加算（１食） | 50 円加算（１食） | 70 円加算（１食） |
５．職員体制
職 種 | 員 数 | 勤務形態 | 資 格 |
管理者 | １名 | 常勤 | 介護福祉士、社会福祉主事 |
指導員 | ２名 | 常勤 | 介護福祉士 |
６．各種協力医療機関協力医療機関
＊医療法人 xx会 札幌xx州会病院
札幌xx区北 33 条東 14 丁目３－１
電話 000-000-0000
協力歯科医療機関
＊ラビット歯科
xxxxxx 00 条西４丁目１-21 モンレーブ 24 ４F
電話 000-000-0000
７．緊急時の対応
ご利用者様の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに、かかりつけ医師等に連絡を取り必要な処置を行ないます。
８．事故発生時の対応
ご利用者様に対するサービス提供により事故が発生した場合には、速やかにご利用者様の家族居宅支援事業所等に連絡を行なうとともに､必要な措置を講じます。事故が発生した場合はその原因を解明し、再発を防ぐ為の対策を講じます。ご利用者様に対するサービス提供により発生した事
故等により利用者様の生命、身体、財産等に損害が生じた場合は、速やかにその損害を賠償します。ただし、事業者の故意又は過失によらない場合は、この限りではありません。
９．守秘義務
事業者及びサービスの従業者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又ご家族等の関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。ただし、必要に応じて心身の個人情報を提供する場合がございます。
10．施設利用に当たっての留意事項
・火気の取扱い
＊施設内外を問わず、防火管理者の許可なく火気を使用しないで下さい。
・設備・備品等の持ち込み
＊許可された物で必要最低限の物のみとさせていただきます。
・金銭・貴重品の管理
＊原則は利用者本人が行って下さい。
＊利用者の心身の状況の他、近郊にご家族が居ない場合はご相談下さい。
・宗教活動
＊宗教や習慣の相違等で他人を排撃し、又は自己の利益のために他人の自由を侵すことを禁止します
・ペットの持ち込み
＊原則禁止とします。但し、特別な事情で施設管理者が条件付きで許可した場合はこの限りではない。
11．送迎に関しての留意事項
① 原則として、玄関の中までのお迎え、お送りをいたします。
身体的・環境的等の諸事情がある場合は、ご本人・ご家族様と話し合いを行い、提供可能な範囲の送迎サービスを提供させていただきます。
② 送迎時間につきましては、交通事情等で 10 分以上遅延する場合がございます。その際は事業所(送迎車両)より電話連絡いたします。
③ 利用者様の体調不良等を除き、準備等ができていない場合、他の利用者様にご迷惑をかけてしまいますので長時間待機することはできません。ご本人、ご家族のご協力をお願いいたします。
④ 乗車中は、安全のため全席シートベルトの着用をお願いしております。
⑤ 送り迎えのお時間はご希望に添えない場合がございます。
12．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、自動火災報知器、自動通報装置、消火器、消火栓
・防災訓練 年２回
13．苦情の受付について
（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は下記の専用窓口で受け付けます。
〇利用者相談窓口（担当者） 管理者：xx xx電話番号：000-000-0000（代）
〇受付時間 毎週月曜日から金曜日 ８時 30 分から 17 時 00 分まで
(2)行政機関その他苦情受付機関
札幌市北区保健福祉部保健福祉サービス課 | xxxxxx 00 条西６丁目 電話 000-000-0000 |
北海道福祉サービス運営適正化委員会 （北海道社会福祉協議会内） | 札幌市中央区北２条西７丁目１番地電話 000-000-0000 |
令和 年 月 日
地域活動支援センターの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
医療法人社団誠仁会
地域活動支援センターxxx
説明者 職名 管理者 氏名 xx xx x
私は、本書面に基づき事業者から重要事項の説明を受け、地域活動支援センターxxxのサービス開始に同意しました。
利用者 住所
氏名 ㊞
代筆者 氏名 ㊞
利用者との関係（ ）
理由
個人情報使用同意書
私（利用者及びその家族）は 医療法人社団誠仁会 地域活動支援センターxxxに個人情報を必要最小限の範囲内で使用、提供することを下記に記載する内容で同意します。
記
１ 使用する目的
・ ご利用者にかかわるサービス利用計画を、円滑に提供するために実施されるサービス担当者会議及びケア会議に必要となる場合。
・ 医療機関及びサービス事業者等との連絡調整に必要となる場合。
・ ご入居者に病状の急変が生じた場合の主治医等への連絡の場合。
・ ご入居者の心身の状況などを家族に説明する場合。
２ 利用期間
医療法人社団誠仁会 地域活動支援センターxxxの利用を必要とする期間及び、医療機関、サービス事業者等の関係者との連携を必要とする期間まで。
３ 使用にあたっての条件
個人情報の提供は必要最小限とし、個人情報の提供にあたっては関係者以外の者に情報を漏らしません。また、利用期間外においても第三者に個人情報を漏らしません。
令和 年 月 日
【利用機関】
住 所 xxxxxx00条西４丁目２－２３
利用機関名 医療法人社団誠仁会 地域活動支援センターxxx管理責任者名 xx xx
【利用者】住 所
氏 名 ㊞
代理人 氏名 ㊞
【家 族】 住 所
氏 名 ㊞