アイオー信用金庫・SMBC ファイナンスサービス(株)御中 ※ 私は下記のお申込内容及び同意条項確認のうえ本契約を申込みます。
必ずお申込みになるご本人様が自筆で太線枠内の全ての項目を記入し、ご自身で押印してください。未記入の項目がある場合、審査できなくなることがあります。
ハーモニー
「リフォーム」
アイオー信用金庫・SMBC ファイナンスサービス(株)御中 ※ 私は下記のお申込内容及び同意条項確認のうえ本契約を申込みます。
お取引希望店 | 本・支店 | お申込日 | 年 月 日 | |||||||||||
フリガナ | フリガナ | |||||||||||||
お申込人氏名(自署) | ご住所 | 〒 | ― | |||||||||||
生年月日 | 昭和・平成 年 | 月 | 日（満 | 歳） | 性別 | 1 男 2 女 | ||||||||
自宅電話 | （ | ） | 前住所 | 〒 | ― | ※居住年数が 1 年未満の場合のみご記入ください | ||||||||
携帯電話 | （ | ） | ||||||||||||
お 借 入 金 額 | 万円 | うちボーナス返済分 （ 万円） | お 使いみ ち | |||||||||||
お 借 入 | 10 年以内（6 ヶ月単位） | 毎 月 返 済 日 下記からお選びください | 10 経営･自営 20 一般事務 30 小売･飲食･サービス 40 工場･ 現場従事 50 派遣 60 営業 70 運転手 80 教育･医療 92 パー ト･アルバイト 99 その他 | 01 農業 02 林業 03 漁業 04 鉱業 05 建設業 06 製造業 07 電気･ガス 08 情報･通信 09 流通 10 金融･ 保険 11 不動産業 12 サービス業 13 運輸 14 飲食 15 教育機関 16 医療機関 18 公務 19 その他（ ） | ||||||||||
希望期間 | 年 ヶ月 | （ 7・17・27 日） | ||||||||||||
職業 | 業種 | |||||||||||||
ご勤務先 | フリガナ | |||||||||||||
会社名 | ||||||||||||||
所在地 | 〒 ― | 勤務 | 年 | ヵ月 | 1． 10 人未満 | |||||||||
年数 | 従業員数 | 2． 10 人以上 50 人未満 3． 50 人以上 100 人未満 4．100 人以上 500 人未満 | ||||||||||||
電 話 | （ | ） | 前年 | 万円（※） | 世帯 | 万円 | ||||||||
番 号 | 年収 | 年収 | 5．500 人以上 | |||||||||||
※前年年収は、給与所得者の場合は税込年収、事業主の場合は経費控除後の所得をさします
同 居家族x | x （本人含む） | 同 居家族構成 | 配偶者・父・母子 （ ）人 その他（ ）人 | お住まい | 1.本人持家 2.家族持家 3.社宅･官舎 4.公営・公団住宅 5.分譲マンション 6.賃貸マンショ ン 7.借家 8.アパート 9.寮 0.その他 | 居住年数 | 年 | ヵ月 | |
現在のお借入状況 | 無担保xxx借入 ( | )件、残高 | ( )万円、年間返済額 ( | )万円 | 住宅ローン借入残高( | )万円、年間返済額( | )万円 | ||
審査結果のご連絡先 | 1.ご自宅 2.勤務先 3.携帯（ ） | ご連絡希望日時 | 月 日 時ごろ ※平日午前 9 時から午後 5 時まで |
※審査の結果ご要望に添えない場合がありますので、あらかじめご了承ください。 HR
[ 個人情報の取り扱いに関する同意条項 ]
アイオー信用金庫 御中
１． 申込人は、本申込に対する与信取引上の判断および犯罪収益移転防止法に基づく本人確認や利用資格の確認のため本シートに記載した事項をアイオー信用金庫（以下、「金庫」といいます。）が取得、保有、利用することに同意します。
２． 申込人は金庫が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込人の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、金庫がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
３． 金庫がこの申込みに関して、金庫の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込人は、その利用した日および本申込の内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
４． 前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
① 金庫が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センターｈｔｔｐ：//ｗｗｗ．ｚｅｎｇｉｎｋｙｏ．ｏｒ．ｊｐ/ｐｃｉｃ/ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍｌ ℡．00-0000-0000
② 同機関と提携する個人信用情報機関
(株)日本信用情報機構ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ.ｊｉｃｃ.co.ｊｐ/ ℡．0000-000-000
（株）シー・アイ・シーｈｔｔｐ：//www．ｃｉｃ．ｃｏ．ｊｐ ℡．0000-000-000
SMBCファイナンスサービス株式会社（保証会社）御中
第１条（個人情報の取得・保有・利用・提供）
（１）申込者（以下総称して「私」という）は、融資を行う金融機関（以下「金融機関」という）との間の金銭消費貸借契約又は当座貸越契約にかかる SMBC ファイナンスサービス株式会社（以下「会社」という）との保証委託契約（以下金融機関との金銭消費貸借契約もしくは当座貸越契約と保証委託契約を総称して「本契約」という）の与信判断及び与信後の管理（以下「与信関連業務」という）のため、以下の情報（以下これらを総称して「本件個人情報」という）を、会社が保護措置を講じた上で、以下の条項（以下「本規約」という）により取得・保有・利用することに同意します。
①申込書に記載された私の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む、以下同じ）、ｅメールアドレス、勤務先とその内容、家族構成、住居状況（これらすべての変更情報を含む）
②本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、支払方法、支払口座、契約番号、会員番号、有効期限
③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況
④本契約に関する私の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した資産、負債、収入、支出並びに当社が取得した、クレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況
⑤官報や電話帳等一般に公開されている情報
⑥お問い合わせ等の通話及び防犯上録画された映像等の記録情報
⑦本契約に関し、会社が私の運転免許証・パスポート等の提示を求め、記載内容を確認し記録すること、又は写しを入手することにより得た本人確認を行うための情報
⑧本契約に関する与信関連業務及び本人確認のため、会社が必要と認めた場合には、私の住民票、自動車検査証等公的機関が発行する書類を会社が取得し、利用することにより得た情報
（２）私は、会社が与信関連業務及び本規約第２条のために、電話、郵便等の手段により連絡すること又は訪問することに同意します。
（３）私は、会社が行う保証業務、金融機関から委託を受けた回収業務のために、（１）の本件個人情報を金融機関に通知又は提供し、金融機関がそれらを利用することに同意します。
（４）私は、（1）⑦の本人確認を行うための情報を、会社及び会社の子会社、関連会社又は提携会社との他の取引における本人確認のために利用することに同意します。
第２条（個人信用情報機関への登録・利用）
（１）私は、会社が、私の返済又は支払能力の調査のために、会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の取得及び会員に対する当該情報の提供を業とする者をいい、以下「加盟信用情報機関」という）及び当該機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に照会し、私の個人情報（同機関の加盟会員によって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報及び本人申告情報等同機関が独自に取得･登録する情報を含む）が登録されている場合には、私の返済又は支払能力の調査・与信後の管理の目的のために限り、それを利用することに同意します。
（２）私は、私に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に右表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、私の返済又は支払能力に関する調査又は与信後の管理目的のために限り、利用されることに同意します。
会社名 項目 | 株式会社シー・アイ・シー（CIC） | 株式会社日本信用情報機構（JICC） |
①本契約に係る申 込みをした事実 | 会社が個人信用情報機関に照会 した日から 6 ヵ月間 | 会社が個人信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月を超えない期間 |
②本契約に係る客 観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年 以内 | 契約期間中及び契約終了後5 年を超えない期 間 |
③債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年間 | 契約期間中及び契約終了後1 年を越えない期間（ただし債権譲渡の事実に係わる情報は譲 渡日から 1 年を越えない期間） |
上記項目以外に、登録情報に関する苦情を受け調査中である旨、本人確認資料の紛失・盗難、与信自粛の申出、その他の本人申告情報が登録されます。
（３）加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は次のとおりです。また、会社が本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途私に対し書面により通知し、同意を得るものとします。
【加盟信用情報機関】
○株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ）
フリーダイヤル0000-000-000 xxxx://xxx.xxx.xx.xx
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 新宿ファーストウエスト
○株式会社 日本信用情報機構（ＪＩCC）
フリーダイヤル0000-000-000 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx
x000-0000 xxxxxxxxxxx0-0 xxxxxx
【提携信用情報機関】
○全国銀行個人信用情報センター（ＫＳＣ）
TEL 00-0000-0000 xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0 銀行会館
各個人信用情報機関の加盟資格、加盟企業名の詳細は、上記の各個人信用情報機関が開設しているホームページをご覧ください。
第３条（個人情報の開示・訂正・削除）
私は、会社、個人信用情報機関及び金融機関に対して、自己に関する個人情報（登録されている自己に関する客観的な取引事実に基づく個人情報）を「個人情報の保護に関する法律」の定めるところにより開示するよう請求することができます。
また、個人情報の内容が不正確又は誤りであることが判明した場合には、会社は、速やかに訂正・削除に応じます。第４条(本契約に不同意の場合)
会社は、私が本契約の申込みに必要な記載事項（契約書面で申込者等が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第５条（お問い合わせ・ご相談窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお問い合わせや、利用・提供中止又はその他のご意見の申出に関しては、末尾記載の【個人情報の取扱いに関するお問い合わせ相談窓口】まで、お願いします。
第６条(本契約が不成立の場合)
本契約が不成立の場合であっても本申込みをした事実は、本規約第１条及び第２条（２）① に基づき、当該契約の不成立の理由のいかんを問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
【個人情報の取扱に関するお問い合わせ相談窓口】
SMBCファイナンスサービス株式会社 お客様満足推進部 xxx港区港南二丁目１６番４号 ＊お電話はカスタマーセンターにて承ります。電話番号：０５２－３１０－１５５５ 受付時間：９：３０～１７：３０(土・日、祝日、年末年始を除く)
【注意】
本申込書は「仮」の審査申込書です。ご利用に際しましては審査結果のご連絡後、所定の日までにご来店のうえ
別途正式なお手続きが必要となります。その際に所得証明書・運転免許証・健康保険証・見積書などの所定の確認資料が必要となる場合があります。また、記載内容確認の為にご家族または勤務先に問合せをすることがありますのでご了承下さい。
金融機関使用欄 | 申込経路 1.店頭 2.営業係（職場）3.営業係（自宅）4.その他（FAX） | 金融機関コード | 支店コード | ||||||||||||
受付日時 年 月 日（ ： ） | 受付方 法 | 係印 | 検印 | 店名 | 本・支店 | ||||||||||
CIF | |||||||||||||||
結果連絡日時 年 月 日 （ ： ） | 担当 者 | 回答 | 可 | 不可 | 備考 | ||||||||||