Contract

【申し込み時説明・同意書】
この度は当施設にお申込みいただきまして誠に有難う御座います。
申し込みに伴いまして以下の内容についてご確認及び御了承
いただきたくよろしくお願い申し上げます。
以下、ご確認いただけましたら□にチェックをお願い致します。
□	空室があり、待機にならない状況であっても、必ず入居が出来るという事ではなく、頂いたお申込み
用紙に記入された内容及び入居希望者のお体の状況等によってはお待ちいただく場合が御座います。
□	お申込み頂いてから優先順位を決定させていただきますので、他のお申込み状況次第では
	順位が前後する場合が御座います。
□	優先順位の高い方からの対応となりますのでご希望の時期に入居が出来ない場合も御座います。
□	健康診断書をお申し込みと同時に提出していただいても問題ありませんが、健康診断書記載内容
及び入居時期によっては新たに健康診断書を提出していただく場合が御座います。
□	健康診断書は3カ月以内のものであれば、当施設指定の書式でなくても受理できる場合も
ありますが、検査内容によっては新たに提出していただく事も御座います。
□	入居可能と判定され、入居前までの間にお体の状況等が著しく変化した場合については
新たに健康診断書を提出していただく場合が御座います。その際、入居日を変更させて
	いただく事も御座います。
私は、上記項目について、申し込みにおける説明を受け、十分に理解しました。
令和 年 月 日
	申込者：	印
		（続柄 ）
社会福祉法人 xxx会 特別養護老人ホーム ガジュマルの郷
		説明者：

【リスク説明書・同意書】
当施設では、ご利用者様が快適な入所生活を送られますように、安全な環境作りに努めておりますが、
ご利用者様の身体状況や病気に伴う様々な症状が原因により、下記の危険性が伴う事を十分にご理解
いただきたくよろしくお願い申し上げます。
以下、ご確認いただけましたら□にチェックをお願い致します。
□	当施設は、原則、身体拘束を行いません。そのため転倒・
転落による怪我（骨折・外傷性頭蓋内損傷等）をする可能性があります。
□	飲食物の持ち込みに制限はありませんが、その際は必ず職員に相談をお願いします。
許可なく持ち込まれ、摂取後体調不良等が生じた際は施設側での責任は負いかねます。
□	病状によっては持ち込み量の制限、持ち込みそのものをお断りする事があります。
□	施設では集団生活となる為、御家族様及び入居者様の希望に添えない場合もございます。
□	当施設は病院ではございません。急変時及び病気や怪我等で、病院での治療が必要な場合には、
往診医の紹介状（診療情報提供書）を持参して病院受診のお願いをさせていただきます。
□	当施設では、救命救急処置は行えません。
ご利用者様の身体、精神状態が急変した場合、当施設の医師または看護師の判断で病院へ救急搬送
を行うことがあります。その際ご家族様への連絡が事後になる場合もありますのでご了承ください。
□	高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります。
□	高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦で表皮剥離ができやすい状態にあります。
□	高齢者の血管はもろく、軽度の打撲であっても、皮下出血ができやすい状態にあります。
□	加齢や認知症の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下致します。誤嚥・誤飲・窒息の危険性
	が高い状態にあります。
□	高齢者であることから、脳や心臓等の疾患により、急変・急死される場合もあります。
□	処方薬に関しては利用者様の体質に合わない場合を除き、できる限り後発医薬品を用いるように
しております。また、持参薬も当施設の往診医の診察と判断の下で変更することがあります。
□	利用者様の状態により、居室・フロアを変更する場合があります。
□	排泄や入浴介助等、日常生活の介護・看護は異性の職員が対応することがあります。
私は、上記項目について、入所者の施設利用時のリスクについて説明を受け、十分に理解しました。
令和	年	月	日
	利用者：						印
	代理人：						印
							（続柄 ）
				社会福祉法人	xxx会	特別養護老人ホーム ガジュマルの郷
	説明者：