Contract

住宅型有料老人ホームxxxxx西管理規程

１．目 的

この管理規程は、入居契約書を補完するものとして、同第 1 条に従って、「住宅型有料老人ホームxxxxx西」

（以下、「ホーム」といいます。）の管理・運営及び利用等に関する内容を定めるもので、ホームの良好な生活環境を確保して、入居者が快適で心身ともに充実、安定した生活を営むことの一助となることを目的とします。

２．設置者と入居者の義務

（１） 設置者は、入居契約書及びこの管理規程に従ってホームの管理、運営を行い、入居者にとり良好な生活環境の保持に努めるとともに、各種のサービスを提供します。

（２） 入居者は、入居契約書及びこの管理規程を遵守するものとします。

３．ホームの管理運営組織

設置者は、ホームの管理運営のため、管理者の統括のもとに職員が入居契約書に規定された様々な業務を行います。その職員体制は重要事項説明書に記載します。

４．居室

（１） ホームの居室数は、個室 15 室、二人部屋 1 室で、定員数は 17 人です。

（２） 入居者は、入居契約書表題部（２）に規定する居室を、別表１「居室等の使用細則」に従って利用することができます。

（３） 居室の変更等を行う場合の手続きは、入居契約書第 12 条の規定と別表５①「居室の変更」に従います。

５．共用施設

入居者は、共用施設を別表２「共用施設等の利用細則」に従って利用することができます。定められた利用時間を超えて利用する場合は、管理者の承認を得るものとします。

６．運営懇談会

入居者の意見や要望をできる限りホームの管理や運営に反映させるため、入居契約書第 7 条に従って、ホーム職員と入居者代表をメンバーとする運営懇談会を設置し、別表３「運営懇談会細則」に従って運営します。

７．各種サービス

（１） 設置者は、入居者に以下のサービスを提供します。また、運営懇談会を通じるなどして入居者の要望を踏まえ、サービスの質の向上に努めます。

（２） 介護サービス 【入居契約書第 12 条関係】

①設置者は、要支援・要介護の入居者に対して、ホームの提供する介護サービスでは十分でないと判断した場合、本契約とは別に居宅介護サービスの選択契約を締結しサービスを受けていただきます。その別途費用は居宅介護サービス事業者にお支払いください。事業者と契約がある場合、設置者は介護サービスの提供は行いません。

②設置者は、それぞれの心身の状況に応じて日常生活において必要な介護等のサービスを提供します。その内容や費用は別途、重要事項説明書に添付されている「有料老人ホームが提供するサービスの一覧表」に示します。

③設置者は、介護サービスの提供にあたって入居者の生命・身体・健康・財産を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、他に代替手段がなく、事態が逼迫し緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は、ホーム内の身体拘束廃止委員会で検討を行い、家族等へ連絡したうえで実施することとし、その態様及び時間・その際の入居者の心身状況・緊急やむを得なかった理由を記録し、家族等へ報告するとともに、これを２年間保存します。なお、身体拘束禁止のための指針を策定し、身体拘束廃止委員会を設置し、3 か月に 1 回開催します。

（３） 健康管理サービス 【入居契約書第 13 条関係】

①設置者は、年 2 回の定期健康診断を受診する機会を設けるほか、健康相談等を実施します。詳細は別表５②「健康管理サービス」に示します。

②設置者は、別表５④「医療協力に関する協定書」を協力医療機関及び協力歯科医療機関との間で定め、入居者が適切な治療を受けられるよう努めます。詳細は別表５③「健康管理サービス（治療への協力）」に示します。

（４） 食事サービス 【入居契約書第 14 条関係】

①設置者は毎日３食を入居者に提供する体制を整え、栄養士が作成する献立表に基づいて提供します。

②設置者は、医師の指導による治療食等を提供します。

③食事サービスの内容は、別表５⑤「食事サービス」に示します。

（５） 生活相談サービス 【入居契約書第 15 条関係】

設置者は、入居者の日常生活全般に関する問題について、相談に対応します。詳細は、別表５⑥「生活相談サービス」に示します。

（６） 生活支援サービス 【入居契約書第 16 条関係】

設置者は、生活利便に関するサービスを行います。詳細は、別表５⑦「生活支援サービス」に示します。

（７） レクリエーション等 【入居契約書第 17 条関係】

①設置者は、ホーム内において文化・余暇活動や運動・娯楽等のレクリエーションを実施します。その予定表をホーム内に掲示しますので、参加等について事前にフロントまたは担当者にご連絡ください。

②設置者は、入居者の外出の機会の確保及びその増進のため、外部の文化・余暇活動等のレクリエーションについても、積極的に支援を行います。

③レクリエーション等の内容は、別表５⑧「レクリエーション等」に示します。

（８） 金銭等貴重品管理サービス 【入居契約書第 18 条関係】

①設置者は、入居者による金銭等貴重品の管理が出来なくなったとき、又は入居者による管理が出来ないと判断したときには、金銭等貴重品管理サービスで設置者本部によって安全に管理することができます。

②サービスには、金銭等貴重品の管理だけでなく、通帳記帳及び調査票等の提出業務、入出金に係ることを代理で行ないます。

③サービスを受ける場合、様式６．金銭等貴重品管理サービス届出書（入居契約書第 18 条）が必要となります。詳細は、別表５⑨「金銭等貴重品管理サービス」に示します。

（９） 支払い費代行サービス 【入居契約書第 19 条関係】

設置者は、支払い費を代行するサービスを行います。詳細は、別表５⑩「支払い費代行サービス」に示します。

８．月払いの利用料

（１） 入居契約書第 12 条から第 19 条までのサービス提供等にかかる費用の詳細は、別表４「月払い利用料及び使用料一覧表」および別表５「サービス一覧表」に示します。

（２） 費用は、月額でお支払いいただきます。設置者は請求明細書を付けて利用月分を利用翌月 15 日までに入居者へ請求し、利用翌月 21 日又は 25 日（金融機関による）にその金額を金融機関の口座から自動引き落とししま

す。入居者は、金融機関の普通預金口座を設置者に指定し、その口座から利用翌月 21 日又は 25 日までに前月分を自動振替の方法により支払います。

９．苦情対応

（１） ホームは、入居契約書第 9 条に従って入居者からの苦情等について、別表６「苦情対応細則」に基づく対応を行ない、その解決に努めます。

１０．非常災害対策、事故対応及び損害賠償

（１） 設置者は、入居契約書第 10 条に従って「防災計画」を策定して必要な訓練等を実施し、災害発生時には入居者の緊急避難及び緊急対応を行うなど、入居者の安全確保に努めます。

（２） 設置者は、非常災害の発生に備え、地域の自治体等と必要な連携を図ります。

（３） ホーム内で事故が発生した場合は直ちに必要な措置を講じるとともに、速やかに入居者の家族等及び自治体に連絡を取ります。また、事故の再発防止と入居者の安全確保に努めます。

（４） 設置者は、事故発生等に伴う損害賠償について損害賠償責任保険に加入します。

１１．xx後見制度等を利用する場合の対応

（１） 入居者がxx後見制度等を利用する場合、設置者は入居契約書第 42 条に従って協力し、仮にxx後見人等の選任が困難な場合は、家族等や地域の市町村xxと連携して、その選任に協力します。

（２） xx後見人等の選任に関する費用及び選任後のxx後見人等に対する報酬等の費用は、入居者の負担となります。

１２．管理規程の改定

管理規程の改定に際しては、入居契約書第 7 条に従って、運営懇談会の意見を聴くものとします。

１３．施行日

この管理規程は、令和 2 年 4 月 1 日から施行します。

この管理規程は、令和 4 年 11 月 1 日から施行します。

この管理規程は、令和 5 年 4 月 1 日から施行します。

１４．ホームへの届出様式

入居契約書及び管理規程に定める、入居者からホームへの諸種の変更に関する届け出は、以下の様式によるものとします。

様式１． 居室の変更等に係わる意思確認・同意書（入居契約書第 12 条）様式２． 居室内模様替え申請書（入居契約書第 22 条・別表第（4））

様式３． 解約届出書（入居契約書第 29 条）

様式４． 入居予定日前の解約・解除通知書（入居契約書第 41 条）様式５． 身上事項等変更通知書（入居契約書第 38 条）

様式６． 金銭等貴重品管理サービス届出書（入居契約書第 18 条）

別表１

居室等の使用細則

ホームの建物および付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため、目的施設の使用にあたっては管理規程によるほか次の事項をお守りいただきます。

１． 火災予防

(1) ホーム内には冷暖房の設備がありますが、居室内で追加の暖房器具を必要とされる場合は、電気式の安全な暖房器具をお使いください。

(2) 居室内を含め目的施設内での火気の使用（仏壇のロウソク等）は一切禁止します。

２． 災害時の心構え

建物は耐震・耐火・耐久構造ですが、万一の災害発生時の心構えとして、次の事項についてご協力ください。

(1) 地震について

火元の確認・避難等、落ち着いて行動してください。

(2) 火事について

万一自分の居室で出火し、また居室以外での出火を確認した場合は、緊急通報装置・電話等で速やかにフロントに通報し、あわてずに小火のうちに消し止める努力をしてください。なお、居室にはスプリンクラーが設置されており、火災発生の場合に自動的に作動します。危険を感じたら部屋を出て戸をよく閉めて延焼防止に心掛けてください。

火災発生時には、スタッフによる避難誘導を致しますので落ちついて行動してください。

消防署の指導により廊下・階段等に物を置かないでください。また、年２回避難訓練を行いますので必ずご参加ください。

(3) 台風について

台風の風でガラスが破れることはありませんが、ベランダに置いてあるxxxがあれば風にあおられてガラスを破ることがあります。台風接近の際は、移動物をあらかじめ室内に入れる等の措置をお願いします。

(4) 非常時等について

火災等の非常時には、廊下南側から出ることができます。非常時以外はご使用にならないようお願いします。また、廊下等には、私物等避難の妨げとなる物を置かないでください。

３． 防犯

(1) 外部からの来訪者がある場合は、フロントに申し出してください。

(2) 防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。不審者を見かけたときは、すぐにフロントへ連絡する等、お互いに連絡をとり合い防犯へのご協力をお願いします。

４． 鍵の管理

(1) 居室の鍵は入居者自身が保管し、居室を出る際は必ず施錠してください。

(2) 外出する際は、鍵をフロントにお預けください。

(3) 鍵を紛失した場合、あるいは錠を破損した場合は必ずフロントにご連絡ください。

５． 駐車場

敷地内に駐車場を確保してあります。来訪者等が使用する場合にはフロントに申し出てください。入居者で所有車の常駐を希望される方は、別途ご契約ください。

６． ごみ処理

(1) ごみは、燃えるごみ・燃えないごみ別にポリ袋に入れ、専用容器にお入れください。毎日適時収集いたします。

(2) 共用部分の清掃は、スタッフが行いますが、居室前の廊下等の清潔保持についてはご協力をお願いします。

７． 水漏れ

居室内の床は防水になっていません。水を流しますと水漏れを起し、他の入居者に迷惑をかけるおそれがあります。

また、浴室・洗面化粧台・ミニキッチン等に係る排水口は、常に目詰まりのないよう気をつけるとともに、水の流し放し等のないようご注意ください。

８． 防音

ドアの開閉音やテレビ・オーディオ等の音量は他の入居者に迷惑をかけるおそれがあります。お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。

９． 掲示

各種行事等の予定あるいはホームからの連絡事項等は主に館内掲示板に示します。

1０． 緊急時の対応等

(1) 健康・防犯上等の緊急時には、緊急通報装置を押して通報してください。通報があり次第、職員が駆けつけ対応します。

1１． その他

トイレはトイレットペーパー以外の紙を使用すると便器が詰まるおそれがありますのでご注意ください。

1２． 施行日

この細則は、令和 2 年 4 月 1 日から実施します。

別表２

共 用 施 設 等 の 利 用 細 則

項		目		利用時間	利 用 方 法
事 （	務 フ ロ ン ト		室 ）	8 時 30 分～17 時 30 分	・職員が勤務するシフト表、緊急時の体制、事務室を閉めている場合の対応方法の提示 ・来所者受付シート
正	面	玄	関	8 時 30 分～17 時 30 分	・利用時間外は、正面玄関施錠 ・時間外の出入りは、事前にスタッフへ連絡
居間及び食堂				朝食 7 時 00 分～9 時 00 分昼食 12 時 00 分～13 時 00 分夕食 16 時 30 分～19 時 00 分	来訪者や入居者同士の歓談の場、講演会・音楽会・各種集会・趣味の集まり等や食堂として利用できます。 ・レクリエーションの予定を掲示 ・食堂にて配下膳 ・身体の具合等により居室で喫食する場合、事前にスタッフヘ連絡 ・欠食又は追加の申し出は、2 日前までにスタッフへ連絡
郵			便	随時	郵便物等の配達物は建物郵便受けに配達されます。なお、不在時の書留・宅配便等は、代理でお預かりしフロントにて一時保管します。配達物がある場合、事前にお知らせください。
相	談		室	8 時 30 分～17 時 30 分	各種相談の場として利用できます。事前に職員へお知らせください。
浴			室	月曜日～金曜日 10 時～16 時	・次のことを含め衛生に心掛けてください。かけ湯、かかり湯をしてください。 湯船に髪が落ちないよう、長い髪はまとめてください。 ・タオル、ソープ等、お風呂セットをご準備ください。 ・体調の異変を感じたら、すぐに浴槽付近の緊急通報装置でお知らせください。
ラ	ン ド リ		ー	9 時～17 時	・洗濯機をxxに１台用意しています。 ・利用は無償となっています。洗剤をご準備ください。 ・衛生上問題がなければ、他の方と一緒にご利用ください。なお、氏名はハッキリとご記入ください。
理	・	美	容	随時	有料予約制ですので、スタッフへ申し出てください。 ・カットブロー ・カラー ・パーマなど
防	災	設	備		消防法による防火設備（感知器及びスプリンクラー）が設置しています。また、火災等による停電時には非常用照明及び誘導灯が点灯します。

項 目	利用時間	利		用	方	法
避	難 設	備		掲示している防災マニュアルを事前にご確認ください。 ・避難口は、正面入り口・西側・xxに 4 箇所あります。 ・避難場所、避難誘導体制、災害緊急時における定期的訓練をおこないます。
ご	み 収	集		・各部屋のゴミは適時収集します。分別をお願いします。
緊急通報装置	24 時間対応	・居室、トイレ、浴室、脱衣室にある緊急通報は、フロントもしくはスタッフにつながります。
ト	イ	レ		トイレ備え付けのトイレットペーパー以外の紙は流さないでください。便器が詰まるおそれがあります。
駐	車	場		利用希望の方は使用願いを提出してください。費用は別表４「月払い利用料及び使用料一覧表」によりご負担いただきます。
トランクルーム		同		上

別表３

１． 目的

xxx運営懇談会細則

入居契約書第 7 条及び管理規程第 6 項に従って、ホームの健全な運営と入居者の快適で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について意見を交換する場として「xxx運営懇談会」（以下「懇談会」といいます。）を設置します。

２． 懇談会の構成

(1) 懇談会はホームを代表する職員及び入居者の代表により構成されます。

(2) 入居者のうちの要介護者等については、その身元引受人等（xx後見制度に従ってxx後見人等を含みます。）も、構成メンバーとします。

(3) 法人の役員は必要に応じ出席し、ホーム全体に関する事項について説明します。

(4) 入居者とホームの双方の合意が成立した場合には、第三者的立場にある学識経験者・xx委員などを構成メンバーとします。

３． 懇談会の開催

(1) 懇談会は、原則として、定例懇談会を年１回開催します。但し、定例懇談会のほか、ホームと入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時懇談会を随時開催するものとします。

(2) 懇談会は管理者の名において行います。

(3) 懇談会の進行はホーム側にて行います。

４． 議題

(1) ホームにおける入居者の入居期間分布状況、入居・退去者数の状況、要支援者・要介護者数の状況、各種サービス提供の状況

(2) 各年度における、管理費・食費等サービス費用の収支状況、ホーム本体の各会計年度の決算内容

(3) 管理費・食費その他のサービス費用及び利用料の改定

(4) 管理規程、細則等の諸規則の改定

(5) 入居者の意向の確認や意見交換

(6) 各年度の夜勤者を含む職員数、資格保有の状況、看護・介護職員の配置体制等の勤務状況の説明等

(7) その他特に必要と認められた事項

５． 通知方法等

(1) 懇談会開催通知は、書面配布・館内掲示等により行います。

(2) 開催通知には、開催日・議事内容・報告事項を記載します。

(3) 要支援者・要介護者の身元引受人等には、電話もしくは書面により連絡します。

６． 議事録の作成と開示の方法

懇談会の議事及び決定事項については、双方の発言の記録をもとに、全入居者及び身元引受人等にお知らせします。議事録は２年間保存します。

７． 施行日

この細則は、令和 2 年 4 月 1 日から実施します。

別表４

月払い利用料及び使用料一覧表

項目	内容	料金
家賃月額（非課税）	全室	55,000 円
	生活保護受給者の入居の際は行政が定める 家賃補助額で契約することに応じている	34,000 円
管理費月額（税込）	全室	25,000 円
共益費月額（税込）	全室	15,000 円
食費月額（税込） 3 食×30 日 =30,900～48,000 円	朝食（一食） A、B いずれかを選択 A 500 円、B 130 円	A 15,000 円（30 日） B 3,900 円（30 日）
	昼食（一食） A、B、C いずれかを選択おやつドリンク込 A 600 円、B 550 円、C 500 円	A18,000 円（30 日） B16,500 円（30 日） C15,000 円（30 日）
	夕食（一食） A、B、C いずれかを選択 A 500 円、B 450 円、C 400 円	A15,000 円（30 日） B13,500 円（30 日） C12,000 円（30 日）
通常時以外の食事 （税込）	治療食	内容費用は要相談
	イベント食またはお祝い食等	必要経費上限 1,000 円まで
生活及び介護用品	生活及び介護に関する必需品	実費
介護サービス費（税込）	居宅介護サービス以外	重要事項サービスの一覧表による
入退院時 及び 入院中の支援（税込）	移送、同行、洗濯物、買物に関わる費用	重要事項サービスの一覧表 500 円（15 分）
介護タクシー（税込）	介護タクシー代	実費
金銭等貴重品管理 （税込）	・金銭、預貯金通帳、印鑑、 その他重要書類等の貴重品管理 ・通帳記帳 ・調査票の提出業務等	1,000 円
支払い代行手数料	立替代行した支払いに係る手数料	代金の 20％
買物、役所手続き 代行・同行等（税込）	代行・同行して買物及び手続きに関わる費用	重要事項サービスの一覧表 500 円（15 分）
公共料金等	有料テレビ及び NHK の受信料	実費
通信料	携帯、固定電話及びネット設備通信料	実費
理美容費（税込）	委託事業者	・カット＆ブロー1,550 円 ・カラー＆シャンプー4,600 円 ・カラー3,600 円 ・顔剃り 1,150 円
同居者宿泊費（税込）	付き添い等による宿泊費（貸ベッド布団付）	3,000 円（一泊）
食費（税込） 同居宿泊者・体験者	提供料金同様	喫食分実費
駐車場使用料（税込）	月額使用料	5,000 円（一台）
トランクルーム（税込）	月額使用料	1,000 円（一区画）
体験入居（税込）	体験による宿泊費（貸ベッド布団付）	3,000 円（一泊）一週間まで

別表５

サービス一覧表

当ホームのサービスは、以下の内容に沿って提供します。

別表５① 居室の変更

別表５② 健康管理サービス

別表５③ 健康管理サービス（治療への協力）別表５④ 医療協力に関する協定書

別表５⑤ 食事サービス

別表５⑥ 生活相談サービス別表５⑦ 生活支援サービス別表５⑧ レクリエーション等

別表５⑨ 金銭等貴重品管理サービス別表５⑩ 支払い費代行サービス

別表５①

居室の変更

要支援又は要介護時（認知症を含む）に介護を行う場所		軽度の介護等については、入居されている居室において介護します。
入居後に居室又は施設を住み替える場合	居室を住み替える場合	隣接する居住者との関係性、又は介護等において、居室の住み替えが必要となった場合には、 ① 担当する医師又は入居者の契約する居宅介護サービス事業者の意見を聴く ② 緊急やむをえない場合を除いて一定の観察期間を設ける ③ 住み替え後の権利の内容、占有面積の変更に伴う費用負担の増減、敷金精算等について入居者及び身元引受人等に説明を行う ④ 入居者及び身元引受人の同意を得る 以上の手続きを経て、住み替え前の居室の利用権を、本人及び身元引受人の同意を得て住み替え後の居室の利用権に変更します。 この場合、居室の占有面積の減少による減額は行いませんが、新たな追加費用はありません。（注：指導指針では「減額等の取扱いを考慮する」こととしています。）ただし、入居者の都合による住み替えは、その居室のクリーニングに係る費用を、退去時精算時に併せて負担することとします。
	設置者が運営する他のホームへ住み替える場合	同上

別表５②

健康管理サービス

項 目	x x	料 金	備 考
定 期 健 康 診 断	・健康診断：年 2 回	有料 （診断料）	定期受診の診察内容によっては健康診断として扱う
健 康 x x	・個人別健康管理 ・主治医及び別途契約の居宅介護サービス事業者と健康情報の共有	無料	別途契約する居宅介護サービスに含む健康管理サービスは確認
健 康 相 談	・ホーム職員	無料	相談内容によっては主治医の意見や診断を行う
慢 性 疾 患 x x	・入居者の慢性疾患については、その状況に応じて個別に対応します。	要相談	主治医の指示のもと内容を個別に管理する

別表５③

健康管理サービス（治療への協力）

（料金は全て税込）

項 目	x x	料 金
日 常 医 療 支 援	病気または怪我により診断・治療が必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療等については自己負担が生じますのでご留意ください。 ①通院 通院可能な場合は、入居者のかかりつけの病院、ホームの協力医療機関・協力歯科医療機関への通院介助 ②入院 入院治療が必要となった場合、入居者のかかりつけの病院、ホームの協力医療機関への入院介助 ③その他サービス 通院・入院・退院に際し、職員による事務手続きの代行、郵便物のお届け、居室の換気等の支援、身元引受人の代行等	所要した時間を累計して 15 分 500 円
救 急 時 対 応	急に身体の具合が悪くなった場合は、職員がそのお知らせにより的確かつ迅速に対応し、応急処置等を行います。 また、速やかに医師と連絡をとり協力医療機関・協力歯科医療機関等での救急治療、あるいは、救急入院が受けられるよう対応します。	所要した時間を累計して 15 分 500 円

● 医療費について

傷病により、治療および入院が必要な場合は、医療保険診療が適用されます。その場合の一部自己負担及び医療保険適用外のものについては入居者の負担となります。

14

別

表５⑤

食事サービス

（料金は全て税込）

項 目	x x	料 金	備 考
食 事 時 間	朝食 7 時 00 分～9 時 00 分 昼食 12 時 00 分～13 時 00 分 夕食 16 時 30 分～19 時 00 分	朝食（一食） A 500 円、B 130 円 昼食（一食）おやつドリンク込 A 600 円、B 550 円、C 500 円 夕食（一食） A 500 円、B 450 円、C 400 円	・自炊も可能ですが、衛生・健康上又は目的施設の管理上、相当でないと判断した場合、自炊の制限又は中止を要請します ・A,B,C のいずれかを選択できます
治 療 食	慢性病等のためまたは一時的に治療食の必要な方には医師の指示を受けて治療食を提供します。	食事内容による	通常食は栄養価・カロリー等により考えた内容になっています
特 別 食	親しい仲間や家族・友人との会食、お祝いごとには、要望・予算に応じ特別食を提供します。なお、来訪者には入居者と同じメニューで食事を提供します。	食事内容による	2 日前までにスタッフまでお知らせください
居 室 で の 食 事	病気等の理由により食堂で食事ができない場合は、食事を居室までお届けします。下膳サービスも行います。	無料	事前にスタッフまでお知らせください

● 食事を召し上がるかどうかは 2 日前までにスタッフに申し出て下さい。申し出がない場合は召し上がるものとして準備し、喫食実績としてご請求いたします。

● 病院・歯科医療機関等で担当医師から食事に関する指示書(食事箋)が出されている場合には､ホームの担当者にご提示ください｡

● 特別食には、ホームが定期的に提供する行事食等も含まれています｡

● 健康状態により提供する食事以外のものは、禁止させていただく場合があります

別表５⑥

生活相談サービス

項 目	x x	料 金	備 x
x 活 相 談	・日常生活における入居者の心配事や悩みなどについては、職員がいつでも相談に応じます。 例えば （食事・健康面・趣味・人間関係等）	無料
	・財産管理や運用等に関する相談に関しては、ホームが弁護士・税理士等の専門家を紹介します。	無料	弁護士、税理士等の費用は実費
	・身元引受人の変更やxx後見制度に関する内容についてもご相談内容に応じ紹介します｡	無料	xx後見制度の費用は実費
	・葬儀、仏儀に関すること、入居者および身元引受人等との相談に応じ、必要であれば業者を紹介します。	無料	専門業者の費用は実費

別表５⑦

生活支援サービス

（料金は全て税込）

項 目	x x	料 金	備 考
フ ロ ン ト	・職員により次のサービスを提供します。 ①来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言 ②郵便物・新聞・雑誌その他配達物の受付、保管、手渡し ③鍵の管理 ④タクシーの配車依頼 ⑤身元引受人・ご家族やxx後見人等への連絡 ⑥その他勤務体制・時間の変更等の通知	無料	管理費に含む
外部業者の取扱い	・入居者の日常生活に必要な業者クリーニング店・食料品店・生花店等の紹介	無料	管理費に含む
代 行	・職員が次のサービス（例）を代行します。例）近くの店での生活用品の購入 税金等租税公課の納付	有料	所要した時間を累計して 15 分 500 円
書類作成等の援助	・書類作成 例）公的書類等の記入・作成のお手伝い ・手続き 例）入居者の印鑑登録・住民票等役所手続き	有料	所要した時間を累計して 15 分 500 円
金 銭 x x	金銭等貴重品の管理は、設置者本部金庫においておこないます。詳細については、別表５⑨金銭等貴重品管理サービスをご覧ください	有料	月額 1,000 円
居 x x 掃	・年 1 回室内の大掃除、点検を行います。清掃日時・内容は別に定めます。	無料	管理費に含む
安否確認・状況把握	・定期的な安否確認等を行います。	無料	管理費に含む
身元引受人等への連 絡	・適時、入居者の生活の状況等について報告します。また、必要に応じて連携を行います。	無料	管理費に含む

項 目	x x	料 金	備 考
不在中の居室管理	・入居者が居室を空けられる場合希望により次のサービスを提供します。 xxの水やり 簡単な居室内清掃防災・防犯チェック 入居者不在時の入室についての承諾をあらかじめいただきます。	無料	管理費に含む
ゴ ミ 収 集	・適時収集します。ごみは分別しておいてください。	無料	管理費に含む
短期治療中等における 生 活 サ ー ビ ス	・入居者が疾病等により、一時的に特定の家事あるいは家事全般に援助が必要となった場合、居室内清掃等担当の職員がお手伝いします。	無料	管理費に含む
レクリエーション等	・ホーム内で行われるレクリエーション等の諸サービスのスケジュール・内容・費用等については、館内掲示板によりお知らせします。	一部有料	必要経費上限1,000 円まで

● 金銭管理については､指導指針においても本人もしくは身元引受人等がおこなうことを原則としています｡しかし､入居者の状態に応じてご相談させていただきます｡具体的な管理方法やご本人及び身元引受人への報告方法などは、別表 5⑨「金銭等貴重品管理サービス」に規定されております｡

別表５⑧

レクリエーション等

（料金は全て税込）

項 目	x x	料 金	備 考
レクリエーション等	・運動、娯楽の活動等	無料
	・ボランティアによる演芸等	無料
	・誕生日会や季節行事等	一部有料	必要経費上限 1,000 円まで
	・特別食に係る費用等	有料	食費と合わせ上限 1,000 円まで

別表５⑨

金銭等貴重品管理サービス

（料金は全て税込）

項 目	x x	料 金	備 考
金銭等貴重品管理	・保管、管理できるもの ①現金 ②預貯金通帳の管理及び記帳 ③印鑑 ④年金証書 ⑤調査票等の提出業務 ⑥その他認めるもの	月額 1,000 円	設置者本部、金庫にて保管、管理

● 様式 6.金銭等貴重品管理届出書を取り交わし、本契約書に付すものとします。

● 入居者が所有する金銭等貴重品は、入居者もしくは身元引受人等が管理、保管することを原則としますが、入居者または身元引受人等が管理することが困難な場合には、合意をもって設置者本部事務所の施錠式金庫で保管、管理します。

● 入居者の金銭等を安全で確実な管理業務に資するべく、設置者取締役員の担当者をおきます。

● 現金のxx出納は原則行ないません。ただし、下記の理由があり、必要と判断される場合についてはその限りではありません。

（1）預貯金通帳の残高不足により利用料を振替え出来ない場合。

（2）預貯金残高に関わらず、現金から利用料を支払いたい場合。

（3）その他、必要と判断した場合。

● 預貯金通帳の入出金は原則行ないません。ただし、下記の理由があり、必要と判断される場合についてはその限りではありません。

（1）預貯金通帳へ入金を行う時は、金融機関窓口もしくは、その担当者来所のうえ、いずれも管理責任者同行同席のもと行うこととします。

（2）預貯金通帳から出金する時は、金融機関窓口もしくは、その担当者来所のうえ、いずれも管理責任者同行同席のもと行うこととします。なお、身元引受人からの申し出による出金については、必ず入居者本人の同意を得てから行うものとします。また、判断能力のない入居者等にあたっては、管理責任者と施設管理者で協議し、複数の職員立会いのうえで出金するものとします。

（3）入出金に関する金融機関の依頼書への記入が困難な場合、金融機関へ代理人として委任されたことの申し立てが受理されたものに限り行なうこととします。

● 原則、出納及び入出金業務は行いませんが、預貯金通帳の写しを定期的に提示します。また、定期提示に関わらず開示請求があった場合には、その金銭等に関わる必要書類を速やかに提示します。

● 金銭等貴重品を入居者および身元引受人等に返還するときは、内容を明記した金銭等貴重品管理届出書に受領確認の署名捺印を求めます。

（1）受領確認の署名捺印は、入居者または入居者が指定する身元引受人等に求めます。

（2）金銭等貴重品管理サービスが終了したにもかかわらず、金銭等の返還が出来ない場合には、入居者または身元引受人等に取引期限を書面によって通知します。期限を過ぎてもなお返還ができない場合には入居契約書第 32 条（財産の引取等）によって処分することとします。

別表５⑩

支払い費代行サービス

項 目	x x	料 金	備 考
支払い費代行サービス	・代行して支払いできるもの ①受診代、薬代 ②買物代 ③介護タクシー代 ④その他認めるもの	支払った代金の 20％	利用料金とあわせてご請求

● 原則、上記内容のものは入居者もしくは身元引受人等によってお支払いいただきます。しかし、入居者もしくは身元引受人等によって支払うことが困難な場合には、代わって設置者が支払いを代行するものです。

別表６

苦情対応細則

１． 入居者は、入居契約書第 9 条の規定に従ってホームの状況やホームが提供するサービスに関し、ホームに苦情を申し立てることができます。

２． 苦情を申し立てることによりホームから不利益な取り扱いを受けることはありません。

３． 苦情の申し立てと対応の手順は次の通りです。

① 入居者は、苦情の内容を口頭又は文書によりホームの職員または本部職員に申し立てます。

② ホームは、申し立てられた苦情内容について申し立て者と協議し、問題の解決に当たります。

③ 個別に対応が可能であるものについては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。

④ 苦情内容が、複数の入居者又は入居者全員の利害または安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容やその解決方法等について、申し立て者の許可を得て運営懇談会等を開き協議または報告するものとします。

⑤ 苦情解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合には、管理規程第 12 項の規定に従い改定を行います。

⑥ 苦情の内容は帳簿に記録して２年間保存します。

４． 当事者間での解決が難しい場合には、各関係者もしくは関係課の意見を聴き、問題の解決に当たります。

５. 苦情相談窓口

1 住宅型有料老人ホームxxxxx西 0000-00-0000

2 xx市介護保険課 084-928-1281

５． 施行日

この細則は、令和 4 年 11 月 1 日より実施します。

様式１．

居室の変更等に係わる意思確認・同意書

入居契約書第 12 条第 3 項に従って、以下の内容について確認または同意しました。

	一時的な変更の確認	住み替え同意内容
変更後の居室の場所
変更の理由
医師又は居宅介護サービス事業者の意見
変更の内容 ①居室面積 ②権利の変更 ③利用料金（追加・変更等） ④敷金精算
その他

年 月 日

設置者			印
室番号
入居者	氏	名	印
身元引受人	氏	名	印

● 要支援又は要介護の必要性の程度、又は自己都合による変更に際して、ご本人及び関係者の意思の確認や同意を取り付ける場合は、この様式を使用します｡

様式２．

住宅型有料老人ホームxxx x

室番号

年 月 日

氏 名 印

居室内模様替え申請書

下記のとおり居室の模様替えを行いたく、入居契約書第 22 条に従って申請します。

模様替えの内容

費用の負担者

工事人名（連絡先）

工事期間

● ご入居者の希望により居室の模様替えを行う場合にはこの様式を使用し、ホームに申し出てください｡

様式３．

住宅型有料老人ホームxxx x

室番号

年 月 日

氏 名 印

解約届出書

入居契約を解約したく、入居契約書第 29 条に基づき届けます。

入居契約締結日	年 月 日
入居（予定）日	年 月 日
解約日（居室明渡し日）	年 月 日

● ご入居者が、入居日の翌日から起算して３月以内において、この様式により解約を行う場合は、入居契約書第

29 条第 1 項の解約予告期間は不要です。

様式４．

年 月 日

殿

氏名（設置者名） 印

入居予定日前の解約・解除通知書

年 月 日をもって、本入居契約を解約・解除いたします。

様式５．

年 月 日

住宅型有料老人ホームxxx x

届出者氏名 印

身上事項等変更通知書

下記事項について、入居契約書第 38 条に従って通知します。

変更のあった者	入居者 ・ 連帯保証人 ・ 身元引受人 ・ 返還金受取人
変更内容
変更日

年 月 日

様

設 置 者

代表者氏名 印

住 所

承 諾 書

年 月 日付で通知のあった、[ ]の変更につき、入居契約書 記名押印欄記載者からの変更を承諾します。

様式６．

年 月 日

株式会社xxx x

届出者氏名           印

金銭等貴重品管理サービス届出書

入居契約書第 18 条に基づき、下記事項について届け出します。

期間	年		月		日から入居解約もしくは、届出終了の申し出まで
現金
預貯金通帳	金融機関名：					支店名：		口座番号：
	金融機関名：					支店名：		口座番号：
	金融機関名：					支店名：		口座番号：
印鑑
その他
変更日
返還日		年		月	日	返還者	印

※1．この届出書は二部作成し、双方一部ずつ保管することとします

※2．入居解約または届出終了時には、当ホームが保管する貴重品と届出書原本に必要事項を記入押印し返還いたします

※3．届出書の内容に変更が生じたときは、都度追記変更したものを作成しお渡しします

            様

年 月 日

届出のあった、金銭等貴重品管理サービス届出書を、入居契約書第 18 条に基づき、本部施錠式金庫において適切に保管、管理します。