□ 本書によるFATCA宣誓等の記載事項に変更があった場合、30日以内に株式会社アプラスに報告します。

アプラスプリペイドカード 法人契約プラン 法人組織情報変更届

西暦 年 月 日

株式会社アプラス 御中

※太枠内のご記入、押印および同意済の□にチェック（✓）を入れてください。

MoneyT Global会員規約(法人契約プラン)に基づき、法人情報の変更にあたり、

次の項目を確認のうえ、ご同意される場合、下記の□にチェック（✓）を入れてください。なお、すべての項目にご同意されない場合、当サービスのご利用継続はできません。当法人、当法人の代表者、当サービスに登録する管理者・管理代行者・利用者は、

□ 現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。

①暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等その他これらに準ずる者（以下、これらを総称して「反社会的勢力」とい

組織（部署）名

法人名

法人登記住所

（２）＜変更前＞法人情報 ・・・現在登録の法人情報をご記入ください

ご契約印(変更前)

います）であること。②反社会的勢力が経営を支配していると認められる関係を有すること。③反社会的勢力が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。④自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、反社会的勢力を利用していると認められる関係を有すること。⑤反社会的勢力に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。⑥その他役員等または経営に実質的に関与している者が、反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有すること。

現在、「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に定める外国政府等において重要な地位を占める者（注１）もしくはその家族（注２）に、また過去において、当該地位を占める者に該当しません。

□ 国際的な税務コンプライアンスの向上及び米国のFATCA(Foreign Account Tax Compliance Act:外国口座税務コンプライアンス法)実施の円滑化のための米国財務省と日本当局の間の相互協力および理解に関する声明 (以下、「FATCA」といいます。)にもとづく宣誓事項について本書（３）にて宣誓することに同意します。

□ 本書によるFATCA宣誓等の記載事項に変更があった場合、30日以内に株式会社アプラスに報告します。

（３）＜変更後＞法人情報 ・・・新たに登録する法人情報の□にチェック（✓）をご記入の上、変更箇所をご記入ください

□ 法人情報変更

※法人名・代表者・法人登記住所のご変更の場合は、履歴事項全部証明書（原本）も併せてご提出ください。

ご契約印(変更後)

口座情報変更 変更なし （口座情報ご記入不要） □

変更あり □

法人名※	(フリガナ)
	法人登記住所※	(フリガナ)
〒
代表者※役職名・氏名	(フリガナ)
	生年月日	西暦	年	月	日	電話番号	電話番号	-	-

□ 契約中に米国法人になった、または実質的支配者に米国人が含まれることになった場合、当サービスを解約することに同意します。

注１ 国家元首／我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣および副大臣に相当する職／我が国における衆議院議長・衆議院副議長・参議院議長ま たは参議院 副議長に相当する職／我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職／我が国における特命全権大使・特命全権公使・特派大使・政府代 表または全権委員に 相当する職／我が国における統合幕僚長・統合幕僚副長・陸上幕僚長・陸上幕僚副長・xxxxx・海上幕僚副長・航空幕僚長または航空幕僚副長に相当する職 ／中央銀行の役員／ 予算について国会の議決を経、または承認を受けなければならない法人の役員

（１）FATCA自己宣誓

・ ・ ・

金融機関名

□銀行 □信金 □信組 □労金 □農協 □漁協

支店名

□本店 □支店 □出張所

金融機関コード

店番号

口座番号種別

□当座 □その他（ ） □普通

口座名義

(フリガナ)

組織（部署）名	(フリガナ)
	組織（部署）住所	(フリガナ)
〒
電話番号	組織電話番号 - -	担当者/管理者 連絡先 - -

本状の送付先

□ 組織情報変更 （管理者部署情報）

〒103-8312

xxxxxxxxxxxxxx0x0x xxxxxxxxx00X 株式会社アプラス MoneyT Global 係

アプラス使用欄 入力 照合

確認日 取引権限確認方法

①法人区分(該当する区分を選択)		ご確認事項
□ 一般法人(能動的NFFE)		② にご署名ください。
	一般法人(能動的NFFE)に該当する例 （１） 事業会社およびその持株会社(総収入および総資産のうち、投資関連収入および投資関連資産が50%未満の事業体) （２） 上場会社およびその関連会社 （３） 宗教、慈善、科学、芸術、文化、教育等の目的で設立された事業体、または職能団体、企業連盟、商工会議所、労働組織等で専ら社会福祉の促進のために、運営される組織 （４） 規約等により団体の目的が確認できる任意団体等 （５） 新興会社(設立から24ヶ月以内の金融以外の事業を始める目的で投資している会社) （６） 金融機関以外の清算・更生・破産の手続き中の会社
□ 受動的NFFE (能動的NFFEに該当しない事業体)		次の項目を確認のうえ、ご同意される場合、以下の□にチェック（✓）を入れ ② にご署名ください。 □ 当社の実質的支配者には税法上の米国法人はいません。 □ 当社の実質的支配者に米国人が含まれる場合、および米国人が含まれることになった場合は、当サービスを解約することに同意します。
□ 公的機関		② にご署名ください。
□ モデル1,2協定参加国の金融機関 (日本の金融機関はこちらに該当)		グローバル仲介人識別番号(XXXX)をご記入後、② にご署名ください。 *GIIN取得を免除されるFFIを除き必ずご記入ください。 *スポンサー付FFIに該当するときは、ご自身のGIINをご記入ください。
□ 協定不参加国の金融機関
□ 不参加FFI(金融機関)		次の《情報提供に関する同意》にローマ字英語表記にて名称と住所をご記入後、 ② にご署名ください。 情報提供に関する同意 名称(ローマ字)住所(ローマ字)
②宣誓(すべてのお客さまの必須項目です)		ご契約印 (変更ある場合は変更後)
当社は、FATCA宣誓事項を含む本申込書の記載内容に誤りがないことを確認したうえで、本書による変更を届け出ます。 西暦 年 月 日 法人名代表者役職名 代表者氏名

/ /	訪問 / 架電 / その他
/ /	<確認状況コメント>
/ /
/ /
/ /

取引権限

謄本との合致

PEPs

反社マネロン

法人コード

(保存期間 10年）

2022.06

548-6001