FAX 方向

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リードコナン光 新規申込書

この度は、ご注文ありがとうございます。

本票は、機械で読み取りいたしますので、注意事項に沿って、丁寧にご記入いただきますようお願いします。

お申込み日

西暦 年 月 日

お申込者名

xxxx

xxxx

●お申込者と電話契約者のご関係 □契約者本人 □ご家族 □その他 ※お申込者は電話契約者ご本人もしくはご家族の方でご了承が得られている場合に限ります。

姓

名

ご契約者名

xxxx

xxxx

姓

名

設置場所ご利用住所

〒 xx 区市 府県 群

ビル・ 階 マンション名 号室

ご契約者生年月日

年 月 日

連絡先電話番号 （第一希望）

□ご自宅 □お勤め先 □携帯電話

平日の昼間にご連絡のできる携帯電話・勤務先を左詰めにてご記入願います。

連絡先電話番号 （第二希望）

□ご自宅 □お勤め先 □携帯電話

メールアドレス

＠

携帯電話 メールアドレス

＠

工事 希望条件

平日 土日 最短 その他 祝日

工事 希望時間

ＡＭ ＰＭ

申し込み種別

新規 ※フレッツ光以外の光回線をご利用の方含む

ご利用 回線タイプ

戸建 戸建 集合住宅 集合住宅持家 賃貸 持家 賃貸

xxx電話

新規 転用 不要

支払方法

口座振替 クレジットカード 請求書の発行を希望する ※発行手数料 150 円 ( 税込 ) が請求されます。

記事欄

FAX：000-000-0000

私はリードコナン光会員規約および個人情報の取り扱いに同意のうえ、リードコナン光を申し込みます。

弊社記入欄

署 名

受付担当者

事業者受付番号

入力担当者

CAF 番号

入力日付

工事日

特記事項

リードコナン光 申込内容確認書

ご希望光回線種別

リードコナン光
戸建てプラン	マンション（集合住宅）プラン
□リードコナン光ギガWi-Fi+ □リードコナン光ギガ □リードコナン光	□リードコナン光マンションギガWi-Fi+ □リードコナン光マンションギガ □リードコナン光マンション

プロバイダ申込

□メールアドレス発行を希望する

□メールアドレス発行を希望しない

□リードコナン光プロバイダ同時申込み希望

□お客様手配済み

希望メールアドレス

第一希望

@ xx-xxxxxx.xxx

第二希望

@ xx-xxxxxx.xxx

第三希望

@ xx-xxxxxx.xxx

ご希望オプションサービス

□リードコナンxxx電話	□着信お知らせメール
□リードコナンxxx電話Ａ（エース）	□ＦＡＸお知らせメール
□発信者番号通知サービス	□マイナンバー追加番号
□番号通知リクエストサービス	□ダブルチャネル複数チャネル
□着信転送サービス	□ホームゲートウェイ
□通話中着信サービス	□無線ＬＡＮカード（子機）
□迷惑電話拒否サービス	□リードコナンリモートサポートサービス

追加設定サービス

□インターネット接続・メール送受信設定	□ネットワーク共有設定
□追加接続設定（ 台）	□データ移行
□無線ＬＡＮ接続設定	□ＯＳアップデート
□追加無線接続設定（ 台）	□ドライバ類アップデート
□プリンタ設定	□その他周辺機器設定
□ゲーム機接続設定 □PS4 □PS3 □PSVita □PSP □Switch □WiiU □Wii □ニンテンドー3DS □ニンテンドーDS	□ウィルス対策ソフトインストール □操作説明
□XboxOne