Contract

個人情報の取扱について（居宅介護支援）のご説明と同意書

当事業所では、利用者さまの個人情報を以下のように取り扱います。

下記の内容をご確認いただき、同意の上、ご契約いただきますようお願いいたします。

株式会社日立製作所介護サポートセンタたがひたち

管理者 xx xx

１．利用目的（詳細については別掲の「個人情報の利用目的」をご参照ください。）

(１) 利用者さまへの適切な居宅介護支援サービスを提供するため

(２) 請求事務・管理を適切に行うため (３) 法令・行政上の業務への対応のため (４) 保険請求業務のため

(５) ご家族への病状説明のため

(６) 電子カルテなどの診療情報の相互提供及び情報共有

以上の目的以外で利用者さまの情報を利用する場合、利用者さまご本人に個別理由を説明し同意を得た上で行うものといたします。

ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当事業所が必要と判断した場合は、利用を優先し、後ほどご説明させていただきます。

利用者さまの個人情報は、あらかじめ利用者さまの同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。

ただし、以下の利用目的に該当する場合は、利用者さまから特にお申し出がない限り、居宅介護支援サービスを提供するための通常業務として必要な範囲において、利用者さまの個人情報を第三者に提供する場合があります。

（１）主治医への報告、指示・助言を求める場合

（２）サービス提供を受ける介護保険事業者との連携、照会への回答

（３）国保連合会・社会保険事務局への保険請求、照会への回答

（４）当事業所において行われる実習受入れ時の情報提供

（５）行政・外部監査機関による対応のための情報提供

開示、訂正、削除を請求される場合には、下記までご連絡ください。

お問合せ先：株式会社日立製作所介護サポートセンタたがひたち電話番号： 0000-00-0000

同意書

上記個人情報の取扱について（居宅介護支援）に同意します。

年

月

日

氏名

代理承諾者氏名本人との関係（）