施設利用申請者 (主催者) ※『安来市総合文化ホール利用許可申請書』にご記入の団体名をお書きください。 当同意書記入者 フリガナ TEL 氏名 ㊞ E-mail

（様式第１１号） 安来市総合文化ホール

調整池(臨時駐車場)利用同意書

記入日	２０ 年 月 日
受付番号

安来市総合文化ホール 館長

安来市総合文化ホールの調整池を、臨時駐車場として利用することを希望します。以下の利用条件及び誓約事項について同意し、利用することを誓います。

※太枠内をご記入ください。

施設利用申請者 (主催者)	※『安来市総合文化ホール利用許可申請書』にご記入の団体名をお書きください。
当同意書記入者	フリガナ		TEL
	氏名	㊞
			E-mail

利用日時	２０ 年 月 日 ( ) 時 ～ ２０ 年 月 日 ( ) 時
催物名

【 調整池の設置目的と利用者様へのお願い 】

調整池の設置目的は、降雨の際に雨水を一時この調整池へ貯留させ、河川の水位を調整しながら下流へ少しずつ流すことにより、河川の氾濫を防ぐことです。調整池を臨時駐車場としてご利用される際には、この設置目的を十分にご理解の上、以下の利用条件及び誓約事項を必ず遵守していただきますようお願い申し上げます。

【 利用条件 】

※同意する場合は☑してください。

□ 大規模な催物で駐車場の混雑等が予想される場合の利用であること

□ 利用上惹起されることについては利用者の責任において管理すること

□ 利用時は駐車整備等の誘導員を常時配置すること

□ 利用上起こった盗難、破損及び冠水事故等における責任は利用者が請け負うこと

【 誓約事項 】

※同意する場合は☑してください。

□ 調整池に駐車される方へ、降雨の際の冠水の可能性を必ず伝えます。

□ 降雨の際の冠水する恐れを十分に考慮し、天候状況の確認を注意深く行います。また、冠水しうる場合には、速やかに駐車車両を移動させます。

□ 冠水した場合を想定し、避難の妨げにならないよう、避難経路を確保します。

□ 利用後、不審物等がないか確認します。また、xxは責任を持って持ち帰ります。

□ 利用時に起こった盗難、破損及び冠水事故等についての責任は利用者が請け負うことに同意します。 (安来市総合文化ホールは一切の責任を負いません。)

なお、前述の事故等が発生した場合には、安来市総合文化ホールへ必ず報告します。

上記事項了承により、利用を許可いたしたく存じます。

館長 部長 回覧 担当