契約金に際しては契約明細書を仲介会社様に FAX いたしますので申込者様へ必ずお渡しください。契約金は、明細書記載の期日までに指定口座へお振込み頂きます様お願い致します。

【申込・ご契約についてのご案内】

仲介業者様・申込者様へ

お申込に際しての注意事項

この度は当社募集物件にお申込み頂きまして誠にありがとうございます。

お申込みに際しては以下の注意点をご理解の上、お申込いただきます様お願い致します。

お申込み

弊社指定の申込書にご記入願います。

空欄がある場合、お申込として受付をすることができませんので、すべての事項について正確にご記入ください。入居審査の必要上、記載内容を証明する書類の提出をお願いする場合がございます。

【申込時必要書類】

① 身分証明書写し（裏表）ご契約者様・ご入居者様

② 保険証写し（裏表）ご契約者様・ご入居者様

③ 学生の場合は学生証又は合格通知

④ 新社会人・転職の場合は内定通知書

注：すべての書類が揃い次第、お申込とさせて頂きます。

入居審査

原則、申込者の勤務先へ在籍確認・ご本人へ申込確認の連絡をさせていただきます。

審査は通常 3 日前後で終了致しますが、ご不在・何らかの理由により 1 週間程度お時間をいただく場合もあります。審査結果によってはお客様のご要望に添えない事もあります。

なお、理由については一切お答えできません。

ご契約金

原則、承認（契約金明細発行）のご連絡から３日以内にお振込み頂きます。

ご契約

貸主の承諾が取れ次第、ご契約に関する書類をご用意いただきます。

◎契約時必要書類

契約者・・・・・【個人】住民票・身分証明書[表裏]（顔写真付）のファーストコピー

※健康保険証[表裏] の場合は顔写真１枚

【法人】会社概要・登記簿謄本（発行後３ヵ月以内）

法人代表者の身分証明書（生年月日記載のもの）入居者・・・・・住民票・身分証明書（健康保険証の場合は顔写真１枚）

入居日（賃料発生日）は原則お申込日より２週間以内とさせていただきます。それ以降の入居希望の際はご確認下さい。

新築物件・リフォーム中の物件につきましては入居可能日からとなります。

契約金に際しては契約明細書を仲介会社様に FAX いたしますので申込者様へ必ずお渡しください。契約金は、明細書記載の期日までに指定口座へお振込み頂きます様お願い致します。

・仲介手数料の取り扱いについて

仲介手数料は仲介会社様からお客様へ直接ご請求くださいます様お願い致します。弊社がお客様へ仲介手数料の請求は致しません。

・広告料について

広告料有の物件については、契約書類と合わせて請求書の原本を弊社へご郵送ください。

（請求書には物件名・号室・契約者名・請求金額・振込口座の記載、社名と印鑑の押印されたものに限らせていただきます）

契約完了後に、必要書類がすべて提出され請求書の確認をもって銀行振込にてお支払いたします。（集金は一切受け付け致しません）

振込日は当社規定の締日で行い、振込手数料は仲介業者様負担とさせていただきます。

振込予定日に関しては担当にご確認願います。原則、契約書類一式揃った月の翌月 25 日払いとなります。

・保証会社利用料について

・ジャックス VICCS―ONE 居住用・法人用	初回保証料	家賃管理費等総額の 50％
	事務手数料 更新保証料	家賃管理費等総額の 1％ 1 年毎に 10,500 円

・エルズサポート株式会社

居住用 初回保証料 家賃管理費等総額の 50％口座引落手数料 440 円

月額保証料 800 円

事業用 初回保証料 家賃管理費等総額の 100％口座振替手数料 330 円

更新保証料 総賃料の 10％

・鍵のお渡しについて

・契約書類一式が弊社に到着し確認済みであれば、契約始期の前日までに貴社へ配送手配致しますので、鍵のお渡しをお願い致します。なお、鍵預かり証のご返送も必ずお願い致します。

・ライフコンシュルジュについて

お引越しのサポートとしてご提供しているサービスとなります。

詳細は別紙に記載ございますので、お客様へご案内くださいます様お願い申し上げます。

ブルーアセットパートナーズ株式会社xxxxxxxx 0-0-0 xxxx 0X TEL：00-0000-0000 FAX03-6450-5634

MEIL：xx@x-x-x.xx

入 居 申 込 書

ブルーアセットパートナーズ株式会社 TEL：00-0000-0000 FAX03-6450-5634

物件名

号室

物件所在地

費用

賃 料

月額

円

その他

月額

円

敷金

（ ヶ月）

円

共益費

月額

円

月額合計

月額

円

礼金

（ ヶ月）

円

駐輪場申込※有・無

台

月額

円

駐車場申込※有・無

台

月額

円

※駐輪・駐車場がある場合のみ記入

入居希望日 月 日

転居理由

●鍵交換必須 ●保証会社利用必須 ●火災保険加入必須（当社指定） 18,000円～／２年間

ご契約者

フリガナ

西 暦 年 月 日（

歳）

氏名

（ 男 ・ 女 ）

配偶者 （ 有

・

無 ）

フリガナ

住 所

〒

連絡先 （携帯）

Mail

勤務先名称

勤務先 TEL

所在地

〒

年収

万円

雇用形態

□公務員 □役員 □正社員 □契約社員 □派遣社員 □パート・アルバイト □自営業 □その他（

勤続年数

年

業種

実勤務先・派遣先の名称・電話番号

入居者 ・同居者

フリガナ 氏名

続柄

連絡先

mail

生年月日

年 月 日 男 / 女

年齢

勤務先 TEL

勤務先学校名

xxxx 氏名

続柄

連絡先

mail

生年月日

年 月 日 男 / 女

年齢

勤務先 TEL

勤務先学校名

緊急連絡先

氏名

フリガナ

住所

〒

申込人との関係

男

・

女

西暦 年 月 日生 ( 歳)

TEL： 携帯：

勤務先

名称

所在

〒

TEL

◆新生活サポート「株式会社レプリス」への個人情報提供に同意します。 □ （着信番号 0000-000-000） （右側☑をお願い致します⇒） 連絡希望がございましたら〇で囲んで下さい。 （ 平日 ・ 土日 ） 時 （ 以降 ・ 迄 ）

※上記の内容に相違ありません。また、私は反社会勢力（暴力団・暴力団関係企業・総会屋もしくはこれらに準ずる者またはその構成員）でない事を表明します。入居申込条件を理解した上で入居申込を致します。尚、審査の結果お断りされた場合一切異議を申し立てません。 年 月 日 管理会社 申込人署名 ブルーアセットパートナーズ㈱ 御中 印

仲介業者

担当

TEL

FAX

家 賃 保 証 シ ス テ ム 利 用 申 込 書

本システムは、賃借料等を株式会社ジャックス（以下「当社」という）がお客様より口座振替にて集金をし、賃貸人に支払うこと及びお客様が賃借料等を遅滞された場合にも一定期間立替払いをする制度であり、お客様が入居申込すると同時にお申込みして頂きます。

申込者は、「個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意の上、利用申込を行います。（本書面については、利用申込みを行うための書面であり、審査承認後は別途当社との契約を締結致します。）下記賃貸物件の「入居申込書」に記載された個人情報が当社に提供されること、当該個人情報が「個人情報の取扱いに関する同意条項」に基づき取り扱われることに同意します。

お 客 様 記 入 欄	申 込 日	2 0 年 月 日	お 申 込 者 氏 名		（ 自 署 ）
x x x 社 記 入 欄	物 件 名		号 室		月 額 賃 借 料 等 合 計 額	円

個人情報の取扱いに関する同意条項（抜粋）

第１条（個人情報の収集・保有・利用）

(１)申込者(契約者)（以下「私」という。）は、株式会社ジャックス(以下｢当社｣という。）が立替払等委託契約（本申込みを含む。以下「本契約」という。）の与信判断及び与信後の管理のため並びに今後の当社との取引に係わる与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報(以下これらを総称して「個人情報」という。)を保護措置を講じた上で、当社が収集すること（映像、電話の録音等の音声情報、その他の電磁的記録として取得・

2)株式会社日本信用情報機構

x000-0000 xxxxxxxxx0-00-00 xxxxxxxxx0xx ﾅﾋﾞﾀﾞｲﾔﾙ： 0000-000-000 URL（ xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）

※ 株式会社日本信用情報機構の会員資格､加盟企業名等の詳細は､上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。

(４)当社が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は、下記のとお

保存することを含む。）並びに当社が定める期間は以下の各条項(以下「本規約」という。) りです。

に基づいて当社が保有・利用すること及び当社が第三者に提供することに同意します。

①本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約書（以下「申込書等」という。）に私が記載した私及び親権者の氏名、年齢､生年月日､住所､電話番号､勤務先（お勤め先内容）、家族構成､住居状況､メールアドレス、ユーザーID等、本人を特定するための情報（本契約締結後に当社が私から通知を受け、又は当社が適法かつxxに収集したことにより知り得た変更情報を含む。以下同じ。）②本契約に関する申込

全国銀行個人信用情報センター

x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0 電話番号： 00-0000-0000 URL（ xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/）

※ 全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は上記の同社が開設しているホームページをご覧下さい。

(５)上記(3)に記載されている個人信用情報機関の登録する情報は、下記のとおりで

日､契約日､商品名、契約額、支払回数、支払方法､振替口座③本契約に関する支払開始後 す。

の利用残高、月々の返済状況④本契約に関する私の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、当社

1)株式会社シー・アイ・シー

氏名､生年月日､住所､電話番号､勤務先､勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等

が収集し保有・管理するクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況⑤本契約に関し、本人を特定するための情報、契約の種類､契約日､商品名及びその数量／回数／期間、

当社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより

契約額又は極度額､貸付額、支払回数等契約内容に関する情報､利用残高､割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する全部又は一部となりま

得た記載内容情報⑥法令等に基づき、私が提出した収入証明等の記載内容情報⑦電話帳、す。

住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報

2)株式会社日本信用情報機構

(２)私は､当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は全 本人を特定するための情報（氏名､生年月日､性別、住所､電話番号､勤務先､勤務先電部を､当社の提携先企業に委託（債権譲渡を含む）する場合に、当社が個人情報の保護措 話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報(契約の種類､契約日､

置を講じた上で、(1)により収集した個人情報を当該提携先企業に提供し当該提携先企業 貸付日、契約金額、貸付金額、保証額､商品名及びその数量等、支払回数等）､返済

が利用することに同意します。

(３)私は、当社が当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する

状況に関する情報（ 入金日、入金予定日、残高金額､年間請求予定額、完済日、延滞、延滞解消等）、及び取引事実に関する情報(債権回収、債務整理、保証履行、強制解

事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、(1) 約、破産申立、債権譲渡等)の全部又は一部となります。

により収集した個人情報を当該業務委託先に提供することに同意します。

第３条（ 個人情報の第三者への提供・利用）

(４)私は、当社が法令(強制力を伴っている場合に限らず、当社が公共の利益のために必 (１)私は、当社と個人情報の提供に関する契約を締結した株式会社ビジュアルxx要と判断した場合を含む｡)に基づいて、公的機関等に対して(1)により収集した個人情報 ーチ(以下「加盟店」という。)が別表２の事業における本契約に関するお問合せに

提供する場合。

対しての連絡、通知、資料送付、その他情報提供、マーケティングデータとしての

(５)私は、本契約に基づく精算及び本契約に関する紛議の解決等のため、当社が(1)①② 個人が特定できない形での利用のため、当社が第１条(１)①②の個人情報を保護措

(当社が必要と判断した場合は(1)③を含む。)の個人情報を申込書等に記載の物件を管理 置を講じた上で提供し、当該加盟店が利用することに同意します。

する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。

加盟店名：株式会社ビジュアルリサーチ TEL.00-0000-0000

(６)私は、賃貸物件の退去時にあたって、最終支払賃料等の精算のため、当社が(1)③の x000-0000 xxxxxxx0-0-00 xxxxxxx

個人情報を申込書等に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。

(７)私は、私が当社に対する申込書等に記載の月額賃借料等合計額の支払いを遅滞した

第４条（ 個人情報の開示・訂正・削除）

(１)私は、当社及び第２条で記載する個人信用情報機関並びに第３条で記載する加盟店に対し、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人

ときは、賃貸借契約の継続又は解除判断のため、当社が(1)①②③の個人情報を申込書等 情報を開示するように請求することができます。①当社に開示を請求する場合には、

に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。

第２条（個人信用情報機関への登録・利用）

第５条記載の窓口又は支店・営業店にご連絡して下さい。開示請求手続き(受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等)の詳細についてお答えします。また、開示手続き

(１)私は、当社が加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力・返済能力に関する情報の につきましては、当社のホームページによってもお知らせしております。(URLは、

収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者)及び当該機関と提携する個人

xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx)②個人信用情報機関に開示を請求する場合には、第

信用情報機関に照会し、私及び私の配偶者の個人情報(同機関の加盟会員によって登録さ ２条記載の個人信用情報機関に連絡してください。③当社の加盟店に対して開示を

れる情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報、電話帳記載の情報など同機関が独自に収集・登録する情報を含む｡)が登録されている場合には、割賦販売法及び

請求する場合には、第３条記載の加盟店に連絡してください。

(２)万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やか

貸金業法等により、私の支払能力・返済能力に関する調査(与信判断及び与信後の管理の に訂正又は削除に応じるものとします。

ため。以下同じ｡)の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。

(２)私の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信用情報機関に別表１に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。

別表 １	登録情報会社名	①本契約等に係る申込みをした事実	②本契約等に係る客観的な取引事実	③本契約に係る債務の支払を延滞した事実
登 録 期 間	株式会社 ｼｰ･ｱｲ･ｼｰ （CIC）	当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間	契約期間中及び契約終了後５年以内	契約期間中及び契約終了後５年間
	株式会社 日本信用情報機構 （JICC）	当社が個人信用情報機関に照会した日から６ケ月を超えない期間	当該事実の発生日から５年を超えない期間(但し、契約内容及び返済状況に関する情報については契約継続中及び完済日から５年を超えない期 間)	当該事実の発生日から５年を超えない期間 (但し、延滞情報については延滞継続中、延滞解消及び債権譲渡 の事実に係る情報に ついては当該事実の 発生日から１年を超 えない期間)

(３)当社が加盟する個人信用情報機関の名称・住所・問合わせ電話番号は下記のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。

1)株式会社シー・アイ・シー（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）

〒160-8375 xxx新宿区西新宿1-23-7 新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ： 0000-000-000 URL（ xxxxx://xxx.xxx.xx.xx)

※ 株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧下さい。

第５条（ 本規約に不同意の場合）

当社は、私が本申込の必要な記載事項（申込書等で私が記載すべき事項） の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。

第６条（ 個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）

個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問い合わせやその他のご意見の申出等に関しては、下記までお願いします。

ジャックス・カスタマーxxxx

xx x000-0000 xxxxxxxxx0xx0-0 xxx0xxxx電話番号： 0000-000000

大阪 x000-0000 xxxxxxxxxxx0-0-0 xxxxxxxx電話番号： 0000-000000

第７条（ 本契約が不成立の場合）

本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条及び第２条（２） に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、本申込書の写し等は当社にて一定期間保管後、破棄するものとします。

第８条（ 本規約の変更）

本規約に定める条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

別表２

事業内容 ①不動産関係ソフトウェアの販売／開発／サポート ②インターネ ット・ネットワークを利用した不動産関係情報処理・取得・提供 ③インターネット・ネットワークを利用した不動産関連システム開発／ 運輸の受託 ④不動産関連広告宣伝の代理 ⑤不動産関連の金銭の貸付および金銭賃借媒介・保証並びにクレジットカード商品の取り扱い

株式会社ジャックス

帳票管理番号： J87156_V(抜粋版)20210208