Contract

「居宅介護支援事業所 xx江別」重要事項説明書及び利用契約書

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（北海道指定 第 0171000060 号）

当事業所はご契約者に対して、指定居宅介護支援事業を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意頂きたいことを次の通り説明します。

ご契約者が居宅での、介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービス等を適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。

○ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をお伺いして、「居宅サービス計画

（ケアプラン）」を作成します。

○ご契約者の居宅サービス計画に基づく、サービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びそのご家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、実施状況を把握します。

○必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

☆居宅介護支援とは

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護 1～5」と認定された方が対象となります。要介護認定申請中の方でもサービスの利用は可能です。

１ 重要事項説明書

２ 利用契約書

重要事項説明書

１．事業者

（１）法人名 社会福祉法人 北海道xx福祉会

（２）法人所在地 x000-0000 xxxxxxxxx 00 xxの 10

（３）電話番号 000-000-0000

（４）代表者氏名 理事長 xx x

（５）設立年月 昭和 48 年 2 月 19 日

２．事業所の概要

（１）事業所の種類 居宅介護支援事業

（２）事業所の名称 居宅介護支援事業所xx江別

（３）開設年月 平成 12 年 4 月 1 日・北海道 0171000060 号

（４）事業所の所在地 x000-0000

xxxxxxxxxxx 00 xxの 8（恵明園内）

（５）電話番号 000-000-0000

（６）管理者氏名 xx xx

（７）当事業所の運営方針

人員及び管理運営に関する事項を定め、適正な事業を提供すると共に、ご利用者様及びご家族様の希望や心身の状況、ご負担を考慮した「利用者本位」の居宅サービス計画を作成致します。

（８）特定事業所

当事業所は、特定事業所加算Ⅱを取得・算定しております。内容は以下のとおりです。

①xx介護支援専門員の配置の他、常勤専従 2 名以上の介護支援専門員を配置しています。

②利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催しています。

③24 時間連絡体制を確保しつつ、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保しています。

④介護支援専門員は、資質向上のため、計画的な研修へ参加しています。

⑤地域包括支援センター等より、支援が困難な事例を紹介された場合においても、サービスを提供しています。

⑥運営基準減算又は特定事業所集中減算の適用を受けない様に努めています。

⑦介護支援専門員一人当たりの利用者の平均件数が 40 件以上にならない様に努めています。

３．事業実施地域及び営業時間

（１）通常の事業の実施地域 江別市、岩見沢市（幌向地区）

（２）営業日及び営業時間

営業日	月～土 日・祝日、年末年始は休業致します。
営業時間	9 時 00 分 ～ 17 時 40 分
24 時間連絡体制	必要に応じて、ご利用者様等の相談に対応する体制を確保致します。

４．職員の体制

当事業所では、指定基準を遵守し、以下の職種の職員を配置しています。

○管理者 1 名（兼務）

○xx介護支援専門員 2 名

○介護支援専門員 1 名

５．利用料金（契約書第 8 条、第 9 条参照）

ご利用者様の自己負担は「無料」です。（通常の場合、利用料金は全額介護保険から給付されるため）

但し、ご利用者様の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、サービス利用料金の全額を一旦お支払ください。

交通費に関しましては通常の事業実施地域内は無料です。それ以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費を頂く場合もあります。

６．当事業所が提供するサービス（契約書第 3 条、第 4 条、第 5 条参照）

（１）サービスの内容

①相談の受付・対応

②契約の締結

③アセスメントの実施

居宅等を訪問し、ご利用者様の現在の状況を確認した後、計画原案作成のための課題分析を行います。課題分析票の種類については、居宅サービス計画ガイドラインを主に用います。

④計画原案の作成

アセスメントの結果による専門的見地から、どのような支援が必要かをご利用者様やご家族様と調整し、合意した結果に基づいた計画の原案を作成します。

⑤サービス担当者会議の開催

サービス担当者会議の開催等により、専門的意見を聴取して、目的の共有や役割分担の確認を行います。

⑥計画原案の説明及び同意

⑦計画書の交付

⑧居宅訪問

計画に当たり、ご利用者様の置かれている環境の評価や現に抱えている問題を把握するため、少なくとも月に 1 回以上、居宅訪問による相談面接を行います。

⑨モニタリングの実施

少なくとも月に 1 回以上、計画の実施状況や目標の達成度などを把握します。

⑩計画の変更

ご利用者様の解決すべき課題の変化が認められた場合、計画の変更を致します。

７．サービスの利用に関する留意事項

（１）サービス提供を行う介護支援専門員

サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。

（２）介護支援専門員の交替（契約書第 7 条参照）

①当事業所からの介護支援専門員の交替

当事業所の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。

介護支援専門員を交替する場合は、ご利用者様に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

②ご利用者様からの交替の申し出

選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、当事業所に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご利用者様から特定の介護支援専門員の指名は原則としてできません。

８．秘密保持（契約書第 11 条参照）

（１）当事業所の従業者及び従業者であった者は、サービスを提供する上で知り得た、ご利用者様及びそのご家族様に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らさない様、必要な措置を行います。また、この秘密保持は、解約後も同様です。

（２）当事業所は、以下に記載する利用目的の範囲内において、個人情報使用の同意（個人情報使用同意書）を得た上で、ご利用者様及びそのご家族様に関する情報を提供します。

①当事業所内の利用目的

・居宅サービス計画の作成業務、主治医に意見や助言を求める場合、インフォーマル資源を利用する場合等、ご利用者様に提供する介護保険サービスのため

・介護保険に関わる事務全般のため

・サービス利用等の管理、会計・経理、介護事故・緊急時等の報告、サービスの質のxxx、介護保険サービスの管理運営業務のため

②介護事業者等への情報提供での利用目的

・関係機関とのサービス担当者会議での情報交換や照会・回答、医療機関・関連機関との情報交換、ご家族様等への心身状況の説明、生命・財産の侵害の防止に関わる情報提供、介護認定審査会・地域包括支援センターへの情報提供等、ご利用者様に提供する介護保険サービスのため

・保険事務の委託、国保連へのレセプトの提出、国保連・保険者からの照会への回答等、介護保険事務のため

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等のため

③その他の利用目的

・介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料、学生・ボランティア等への実習の協力、症例研究等の管理運営業務のため

・外部監査機関・評価機関への情報提供、業務委託等の管理運営業務のため

９．事故発生時の対応

（１）当事業所は、サービス提供により、ご利用者様に事故が発生した場合には、速やかに市町村、ご家族様等に連絡を行うとともに、必要な措置を行います。

（２）当事業所は、サービス提供により、ご利用者様に賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。

（３）事故が生じた際には、事故についての記録を行い、その原因を解明し、再発防止策を講じます。

10．苦情の受付について（契約書第 17 条参照）

（１）苦情の受付体制

当事業所では、苦情受付担当者、解決責任者、解決委員会（法人内）を設置し、ご利用者様及びご家族様からのご相談（苦情）に下記の手順で対応致します。

① ご相談（苦情）の受付

苦情受付担当者 受付担当：居宅介護支援事業所 xx江別 管理者 xxxx電話番号：（011）383－3362 対応時間：祝日を除く月曜日～金曜日 9:00～17:00

② 内容の確認と対応

苦情受付担当者は、ご利用者様やご家族様等からご相談（苦情）に係る内容の把握に努め、速やかに対策を講じます。内容によっては、事業所内での苦情検討会議、苦情解決委員会（法人内）を開催し、対応致します。

③ サービス質の向上

苦情解決の記録・報告を積み重ね、サービスの質の向上に向けて改善を図っていきます。

（２）行政機関その他苦情受付機関

その他、公的な機関の窓口として下記に申し立てることができます。

江別市役所 介護保険課	所在地 xxxxxx 0 xx 電話番号 （011）000-0000
岩見沢市役所 介護保険係	所在地 xxxxxxx 0 xx 0 x 0 x 電話番号 （0126）23-4111
国民健康保険団体連合会	所在地 札幌市中央区南 2 条西 14 丁目 電話番号 （011）000-0000
運営適正化委員会	所在地 札幌市中央区北 2 条西 7 丁目 電話番号 （011）000-0000

指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

平成 年 月 日

居宅介護支援事業所xx江別

説明者職名 介護支援専門員 氏名 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました｡

利用者住所

氏名 印

代筆者 氏名 印

続柄

家族住所

氏名 印

続柄

この重要事項説明書は、厚生省令第 38 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、利用申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。