株式会社CHINA PAYMENT GATEWAY
管理No.
株式会社CHINA PAYMENT GATEWAY
加盟店利用申込書
記入例
お申込日
本申込書の内容に承知の上、申し込みいたします。 |
審査の結果、加盟店契約ができない場合は、当該契約も無効になることを同意します。 |
※訂正する場合は二重線で訂正し、訂正箇所に代表者印をご捺印ください。(修正液使用不可) |
西暦２０ １７ 年 １１ 月 １６ 日
法人について | フリガナ | カ | フ | ゛ | シ | キ | カ | イ | シ | ャ | シ | ー | ヒ | ゜ | ー | シ | ゛ | ー | シ | ョ | ウ | シ | ゛ | お申込印 | 法法人申人込印印 | |||||||||||
会社名 | 株式会社ＣＰＧ商事 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
xxxx | x | 0 | 0 | 0 | ‐ | 0 | 0 | 0 | 0 | xxxx xxxxxxxx | ||||||||||||||||||||||||||
会社所在地 | 東京 | x | x | 港 | 市 | 郡 | 新橋２丁目５番６号ＣＰＧビル７Ｆ | |||||||||||||||||||||||||||||
府 | 県 | 区 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ＵＲＬ | http :// xx-xxxxxxx.xxx | 事業内容 | サービス業 | 設立年月日 | 西暦 2010 年 8 月 | |||||||||||||||||||||||||||||||
資本金 | １千万円 | 年商 | ４億 円 | 運営店舗数 | 10 店 | 申込店舗数 | 10 店 | 従業員数 | 100 名 | |||||||||||||||||||||||||||
フリガナ | ヤ | マ | タ | ゛ | タ | ロ | ウ | アドレス | tarouu＠xx-xxxxxxx.xxx | |||||||||||||||||||||||||||
契約担当者 | xx xx | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
TEL | ０３(６２２２)６２０６ | 営業時間 | 9：00 ～18：00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
携帯番号 | ０９０ ( １２３３ ) １２３４ | FAX | ０３(６２２２)６２０９ | 定休日 | 土日祝 | |||||||||||||||||||||||||||||||
代表者について | フリガナ | ヤ | マ | ウ | チ | キ | ヨ | タ | タ | ゛ | TEL | ０３(０７８５)１１４６ | お申込印 | 個人申込印 | ||||||||||||||||||||||
代表者名 | 役職 代表取締役 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
xx xx | FAX | ０３(７９４８)００４４ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
代表者 携帯番 号 | ０９０(２５２５)３１０４ | 生年月日 | 西暦１９８０ 年 １２月 １６ | 性別 | □✔男 □女 | |||||||||||||||||||||||||||||||
xxxx | x | 0 | 0 | 0 | ‐ | 0 | 0 | 0 | 0 | xxxxx xxxxxxx | ||||||||||||||||||||||||||
ご自宅住所 | 東京 | x | x | 港 | 市 | 郡 | 六本木７－６－５ 六本木ビル９０１ | |||||||||||||||||||||||||||||
府 | 県 | 区 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
法
人申込の場合
個
人申込の場
②お取り扱い店舗について
フリガナ | シーピージーニジュウヨン | 営業開始年月日 | 西暦２０１５年１１月 | 業種 | コンビニ エンスストア | |||||||||||||||||
店舗名 | ＣＰＧ２４ | |||||||||||||||||||||
営業時間 | ０：００～０：００ | 年商 | １億 | |||||||||||||||||||
フリガナ | ヤ | マ | タ | ゛ | タ | ロ | ウ | 円 | ||||||||||||||
担当者名 | xx xx | 定休日 | 年中無休 | 店舗 ＵＲＬ | http :// xxx00.xxx | |||||||||||||||||
xxxx | x | 0 | 0 | 0 | ‐ | 0 | 0 | 0 | 0 | xxxx xxxxxxxx | ||||||||||||
店舗所在地 | 東京 | x | x | 港 | 市 | 郡 | 新橋２丁目５番６号ＣＰＧビル１Ｆ | |||||||||||||||
府 | 県 | 区 | ||||||||||||||||||||
TEL | ０３(２０２０)６５１８ | FAX | ０３(２０２０)６５１９ | 担当者携帯番号 | ０９０(１８４７)４５１０ | |||||||||||||||||
③売上代金お振込口座
振込口座 | 銀行 農協 信組 | 口座 番号 | 0 | 0 | 2 | 2 | 3 | 3 | 1 | 店番 | 1 | 1 | 1 | |
みずほ | 漁協 信金 労金 | |||||||||||||
□普通 □当座 | フリガナ | カ)シーピージーショウジ | お申込印 | 確認印 | ||||||||||
口座名義 | 株式会社ＣＰＧ商事 | |||||||||||||
支店名 | 支店 | 本店 | ||||||||||||
新橋 | 支所 | 出張所 | ||||||||||||
※ゆうちょ銀行の場合： | 支店名の欄に「店名」(3桁の数字)を記入、店番は「記号」の2～3桁目に「８」を加えた数字 を記入、口座番号は「番号」の最後の「１」を消去した数字(７桁)を記入。 | |||||||||||||
④サーバー使用料 |
タブレット980円＋消費税 |
ＰＯＳレジ2980円+消費税 |
⑤決済手段 | ||
タブレット | 1 | 台 |
ＰＯＳレジ | 台 | |
⑥明細E-MAILアドレス(送付不要の場合は記入不要) |
代理店名 |
手数料 |
％ |
Wi-Fi環境 |
店舗写真 |
ﾋｱﾘﾝｸﾞｼｰﾄ |
代理店番号 |
Ｄ |
担当者 |
《代理店記入欄》
《ＣＰＧ記入欄》
お申込みありがとうございました。なお、ご不明な点がございましたら弊社までご連絡ください。 株式会社CHINA PAYMENT GATEWAY TEL:00-0000-0000