申 告 事 項 ※本制度の適⽤を受けるためには、下記「申告事項」の内容を確認していただく必要がございます。加盟店登録要領はこちら ➡https:cashless.go.jp/providers/kameiten_register.html

キャッシュレス・消費者還元事業参加申込書 株式会社ＯＣＳ 御中 お申込日 ⻄暦 2019 年 8 月 5 日

ご提出いただきました申込書等はいかなる場合におきましても返却いたしかねます。 当方は裏⾯記載の宣誓事項およびキャッシュレス･消費者還元同意条項を承認のうえ、本制度に申請します。

❢⿊のボールペンで太線枠内を正確にもれなくご記⼊ください。 また、貴社との間に加盟店契約がある場合、下記情報を貴社の必要に応じ変更届として取扱いされることを承認します。

x x 事 項 ※本制度の適⽤を受けるためには、下記「申告事項」の内容を確認していただく必要がございます。加盟店登録要領はこちら ➡https:xxxxxxxx.xx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxxxx_xxxxxxxx.xxxx

A〜Fのすべての項目について確認のうえ、☑印を付けてください。 中小・小規模事業者の登録要件確認ポイント

1. 減資等 意図的な減資等をおこなっていないこと。

2. 日本国内 日本国内で事業を営む中小・小規模事業者であること。

A. 裏⾯別紙2に記載のある対象外業種に該当しません。 3. 安定基準 安定的な事業基盤を有していること。

4. 指名停止非該当 経済産業省が所管する補助⾦交付等の停止および契約に係る指名停止を受けていないこと。

B. 暴⼒xxの反社会的勢⼒に関係する事業者に該当しません。 5. 法令順守 法令順守上の問題を抱えていないこと。

6. 情報公開同意 事前告知を⾏わず、国または事務局から公表される場合があることに同意すること。

C. 資本⾦⼜は従業員数が、裏⾯別紙1の業種別基準を下回っています。 7. 証憑提出同意 本事業の要件を満たしていることが証明できる証憑を事務局に提出できること。

※中小企業団体・組合等の方は、上記に関わらずチェックのみいれてください。 8. 調査協⼒同意 国または事務局からの依頼により調査を実施する場合、必ず協⼒できること。

9. 宣誓事項同意 裏⾯の「宣誓事項」に同意し遵守できること。

D. 資本⾦⼜は出資⾦が、5億円以上の法人に100%の株式を保有されていません。 10. 還元対象取引 還元対象外取引のみを⾏っている加盟店ではないこと。

※中小企業団体・組合等、公益社団法人等の方は、上記に関わらずチェックのみいれてください。 11. 中小事業者業務実施 裏⾯の「宣誓事項」の①~⑥の業務を実施できること。

大企業と連携した事業の場合、還元対象となるビジネスモデルとなっていること。

E. 直近3年間の平均課税所得が、15億円を超えていません。 12. 事業構造等の確認 還元対象外取引がある場合、還元対象となるキャッシュレス決済と分けて決済できること。

※フランチャイズチェーン・ガソリンスタンドの方は、上記に関わらずチェックのみ入れてください。 法令や同意した規定等を遵守していない取引が混在する中小事業者でないこと。

13. 不正発覚時の情報 「不当な取引への対応に関して決済事業者が遵守すべき事項」によって求められる、加盟店

F. 加盟店登録要領にある、右記の要件を満たしています。 提供同意 情報の第三者提供について同意すること。

同意確認 1. 決済事業者間での情報共有、および事前告知を⾏わず国⼜は補助⾦事務局から公表される場合があることに同意します。

2. 上記申告事項を確認し、裏⾯のキャッシュレス・消費者還元事業参加に関する同意書の内容に同意のうえ申込みします。 同意する

同意して申込む場合はチェック

記入例

法人

ＩＤ未取得の場合

※既に決済端末を導入済の場合は13桁の端末番号をご記入ください

加盟店ＩＤ未取得の

場合は記入不要です

8. 決済端末情報

□ M 宿泊業、飲食サービス業

□ N 生活関連サービス業、娯楽業

【 加盟店ID取得済みの場合は、「5.企業情報」 以下の薄⻩⾊の網掛け項目のみご記⼊ください 】

□ O 教育・学習支援業

学校教育

□ P 医療、福祉

医療業 保健衛生

□ R サービス業（他に分類されな

(081)

その他の教育、学習支援業 (082)

(083)

(084)

社会保険・社会福祉・介護事業 (085)

□ E 製造業

プラスチック製品製造業（別掲を除く） (018)

情報通信機械器具製造業

(030)

7. 店舗情報

□ G 情報通信業

□ H 運輸業・郵便業

□

台

1

端末台数

オークス xx

店舗管理者氏名

万円

2000

店舗売上高(直近1年)

左記に該当しない

ガソリンスタンド

フランチャイジー

フランチャイザー

事業所分類

）

その他 → （詳細︓

移動店舗

固定店舗

EC店舗

事業所区分

沖縄県那覇市1-1-1

ｵｷﾅﾜｹﾝﾅﾊｼ

フリガナ

111 － 1111

店舗所在地

OCS SHOP

店舗名

ｵｰｸｽｼｮｯﾌﾟ

フリガナ

⾷料品

9. 業種、取扱い商品・サービス

個人

※個人事業主の方は営業の実態を確認できる証憑を合わせてご提出ください。営業実態を確認できる証憑として認められるものは下記のとおりです。

①開業届（写し） ②確定申告書（写し） ③納税証明書（写し） ➃業種に係る許可証・免許証（写し）

法人・その他

➡

中小企業

組合・連合会

一般社団・財団等

公益法人等

その他

4. 法人区分

5. 企業情報

6. 担当者情報

2. 既存加盟店契約の有無

3. 対象決済サービス

未取得 →下記の項目を全てご記入ください発⾏⼿続き申請中（ 月 日頃申請）取得済み →IDを右欄にご記入ください

1. 本事業におけるID取得状況

端末が複数台ある場

合は全ての端末情報を記入して下さい

株式会社ＯＣＳとの

ご契約がある場合に加盟店番号の記入を

法人の印鑑を押印して下さい。

（実印、預金口座届け出でなくても可）

電子マネーについて

新規お申込みの場合は取り扱い希望ブランドに

チェックを入れて下さい。現在ご契約中の場合はご 契約中のブランドに

取扱商品・サービス

※本事業期間中の電⼦マネー加盟店⼿数料は「OCS電⼦マネー加盟店申込書」の内容に関わらず、税込3.25％以下にて設定いたします。

※上欄の取扱い商品・サービスをご記入のうえ、下記の該当する業種欄に○印をお付けください

□ D 建設業

□ I 卸売業、小売業

各種商品卸売業

繊維・衣服等卸売業飲⾷料品卸売業

(050)

(051)

(052)

各種商品小売業

(056)

織物・衣服・身の回り品小売業 (057)

○

建築材料、鉱物・⾦属材料等卸売業 (053)

機械器具卸売業 (054)

その他の卸売業 (055)

飲⾷料品小売業機械器具小売業その他の小売業

無店舗小売業

(058)

(059)

(060)

(061)

加盟店ID情報

※ID取得済みの場合は必ずご記⼊ください

加盟店事業者ID

加盟店ID

設置会社 端末番号(端末の裏⾯・側⾯等または売上票に記載の番号)
（株）琉球銀⾏ 1	2	3	4	5	6	7	8	9	0	0	0	0

OCSクレジット 電⼦マネー 楽天Edy WAON nanaco 交通系IC ドコモiD 加盟店手数料に係る消費税 （課税対象） （課税対象） （課税対象） （課税対象） （非課税）
電⼦マネーの取扱がある場合	本事業期間終了後の加盟店⼿数料率は税別3.25％以下となることに同意する	同意する

法人番号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0

0

0

0

※個人企業の場合は記入不要

フリガナ

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｵｰｸｽ

印

℡

123

ー

123

ー

1234

会社名

株式会社ＯＣＳ

会社所在地

〒

111

－

1111

フリガナ

ｵｷﾅﾜｹﾝﾅﾊｼ

沖縄県那覇市1-1-1

フリガナ

ｵｰｸｽ ﾀﾛｳ

役職

代表取締役

代表者氏名

xxxx

xx

生年月日

⻄暦

1965

年 1

月

1

日

⾃宅℡ （個人企業の場合必須）

123

－

123

－

1234

⾃宅住所 （個人企業の場合必須）

〒

111

－

1111

フリガナ

ｵｷﾅﾜｹﾝﾅﾊｼ

沖縄県那覇市1-1-2

設⽴年月日

⻄暦

1950

年 1

月

1

日

資本⾦

5000 万円

従業員数

50

人

フリガナ	ｵｰｸｽ ｼﾞﾛｳ					部署・役職		経理部⻑
担当者氏名	xxxx xx
担当者℡	123	－	123	－ 1234	メールアドレス		abc	＠	abc
制度に関するご案内送付先				会社所在地	店舗所在地

宿泊業	(075)	飲⾷店	(076)
旅館、ホテル	(751)	持ち帰り、配達飲⾷サービス業	(077)

洗濯・理容・美容・浴場業	(078)	娯楽業	(080)
その他の生活関連サービス業	(079)

廃棄物処理業	(088)	その他の事業サービス	(092)
⾃動⾞整備業	(089)	政治･経済・文化団体	(093)
機械等修理業	(090)	宗教	(094)
職業紹介・労働者派遣業	(091)	その他のサービス業	(095)

総合工事業	(006)	設備工事業	(008)
職別工事業（設備工事業を除く）	(007)

⾷品製造業	(009)	窯業・土石製品製造業	(021)
飲料・たばこ・飼料製造業	(010)	鉄鋼業	(022)
繊維工業	(011)	非鉄⾦属製造業	(023)
木材・木製品製造業（家具を除く）	(012)	⾦属製品製造業	(024)
家具・装備品製造業	(013)	はん⽤機械器具製造業	(025)
パルプ・紙・紙加工品製造業	(014)	生産⽤機械器具製造業	(026)
印刷・同関連業	(015)	業務⽤機械器具製造業	(027)
化学工業	(016)	電⼦部品・デバイス・電⼦回路製造業	(028)
石油製品・石炭製品製造業	(017)	電気機械器具製造業	(029)

ゴム製品製造業	(019)	輸送⽤機械器具製造業	(031)
なめし皮・同製品・毛皮製造業	(020)	その他製造業	(032)
□ F 電気・ガス・熱供給・水道業

電気業	(033)	熱供給業	(035)
ガス業	(034)	水道業	(036)

※複数店舗で加盟店IDを取得済みの場合は、代表1店舗分のみのIDをご記入ください

既存契約なし 既存契約あり ➡ 既存契約がある場合は 番号をご記入ください 加盟店番号 1 2 3 4 5 6 7 支店番号 1 2 3 4

					通信業	(037)	ソフトウェア業	(391)
					放送業	(038)	情報処理・提供サービス業	(392)
℡	123	ー	123 ー	1234	情報サービス業	(039)	映像・音声・文字情報製作業	(041)
					インターネット利⽤サービス業	(040)

鉄道業	(042)	航空運輸業	(046)
道路旅客運送業	(043)	倉庫業	(047)
道路貨物運送業	(044)	運輸に附帯するサービス業	(048)
水運業	(045)	郵便業	(049)
J ⾦融業・保険業
⾦融商品取引業、商品先物取引業	(065)	銀⾏業
保険業（保険媒介代理業、保険サービス業を含む）	(067)	協同組織⾦融業

未取得 →下記の項目を全てご記入ください発⾏⼿続き申請中（ 月 日頃申請）取得済み →IDを右欄にご記入ください

1. 本事業におけるID取得状況

加盟店ID情報			※ID取得済みの場合は必ずご記⼊ください
加盟店事業者ID	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Ａ	Ｂ	ｃ	ｄ
加盟店ID	Ａ	Ｂ	ｃ	ｄ	1	2	3	4	5	6	7	8	9

設置会社 端末番号(端末の裏⾯・側⾯等または売上票に記載の番号)
（株）琉球銀⾏ 1	2	3	4	5	6	7	8	9	0	0	0	0

既存契約なし 既存契約あり ➡ 既存契約がある場合は 番号をご記入ください 加盟店番号 1 2 3 4 5 6 7 支店番号 1 2 3 4

					通信業	(037)	ソフトウェア業	(391)
					放送業	(038)	情報処理・提供サービス業	(392)
℡	123	ー	123 ー	1234	情報サービス業	(039)	映像・音声・文字情報製作業	(041)
					インターネット利⽤サービス業	(040)

鉄道業	(042)	航空運輸業	(046)
道路旅客運送業	(043)	倉庫業	(047)
道路貨物運送業	(044)	運輸に附帯するサービス業	(048)
水運業	(045)	郵便業	(049)
J ⾦融業・保険業
⾦融商品取引業、商品先物取引業	(065)	銀⾏業
保険業（保険媒介代理業、保険サービス業を含む）	(067)	協同組織⾦融業

キャッシュレス・消費者還元事業参加申込書 株式会社ＯＣＳ 御中 お申込日 ⻄暦 2019 年 8 月 5 日

ご提出いただきました申込書等はいかなる場合におきましても返却いたしかねます。 当方は裏⾯記載の宣誓事項およびキャッシュレス･消費者還元同意条項を承認のうえ、本制度に申請します。

❢⿊のボールペンで太線枠内を正確にもれなくご記⼊ください。 また、貴社との間に加盟店契約がある場合、下記情報を貴社の必要に応じ変更届として取扱いされることを承認します。

x x 事 項 ※本制度の適⽤を受けるためには、下記「申告事項」の内容を確認していただく必要がございます。加盟店登録要領はこちら ➡https:xxxxxxxx.xx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxxxx_xxxxxxxx.xxxx

A〜Fのすべての項目について確認のうえ、☑印を付けてください。 中小・小規模事業者の登録要件確認ポイント

1. 減資等 意図的な減資等をおこなっていないこと。

2. 日本国内 日本国内で事業を営む中小・小規模事業者であること。

A. 裏⾯別紙2に記載のある対象外業種に該当しません。 3. 安定基準 安定的な事業基盤を有していること。

4. 指名停止非該当 経済産業省が所管する補助⾦交付等の停止および契約に係る指名停止を受けていないこと。

B. 暴⼒xxの反社会的勢⼒に関係する事業者に該当しません。 5. 法令順守 法令順守上の問題を抱えていないこと。

6. 情報公開同意 事前告知を⾏わず、国または事務局から公表される場合があることに同意すること。

C. 資本⾦⼜は従業員数が、裏⾯別紙1の業種別基準を下回っています。 7. 証憑提出同意 本事業の要件を満たしていることが証明できる証憑を事務局に提出できること。

※中小企業団体・組合等の方は、上記に関わらずチェックのみいれてください。 8. 調査協⼒同意 国または事務局からの依頼により調査を実施する場合、必ず協⼒できること。

9. 宣誓事項同意 裏⾯の「宣誓事項」に同意し遵守できること。

D. 資本⾦⼜は出資⾦が、5億円以上の法人に100%の株式を保有されていません。 10. 還元対象取引 還元対象外取引のみを⾏っている加盟店ではないこと。

※中小企業団体・組合等、公益社団法人等の方は、上記に関わらずチェックのみいれてください。 11. 中小事業者業務実施 裏⾯の「宣誓事項」の①~⑥の業務を実施できること。

大企業と連携した事業の場合、還元対象となるビジネスモデルとなっていること。

E. 直近3年間の平均課税所得が、15億円を超えていません。 12. 事業構造等の確認 還元対象外取引がある場合、還元対象となるキャッシュレス決済と分けて決済できること。

※フランチャイズチェーン・ガソリンスタンドの方は、上記に関わらずチェックのみ入れてください。 法令や同意した規定等を遵守していない取引が混在する中小事業者でないこと。

13. 不正発覚時の情報 「不当な取引への対応に関して決済事業者が遵守すべき事項」によって求められる、加盟店

F. 加盟店登録要領にある、右記の要件を満たしています。 提供同意 情報の第三者提供について同意すること。

同意確認 1. 決済事業者間での情報共有、および事前告知を⾏わず国⼜は補助⾦事務局から公表される場合があることに同意します。

2. 上記申告事項を確認し、裏⾯のキャッシュレス・消費者還元事業参加に関する同意書の内容に同意のうえ申込みします。 同意する

同意して申込む場合はチェック

8. 決済端末情報

記入例

法人

ＩＤ取得済の場合

加盟店ＩＤは必ずご記入下さい。尚、経済産業省ＨＰにて加盟店ＩＤを取得した加盟店様に関しては

加盟店事業者ＩＤの

端末が複数台ある場

合は全ての端末情報を記入して下さい

株式会社ＯＣＳとの

ご契約がある場合に加盟店番号の記入を

□ M 宿泊業、飲食サービス業

□ N 生活関連サービス業、娯楽業

【 加盟店ID取得済みの場合は、「5.企業情報」 以下の薄⻩⾊の網掛け項目のみご記⼊ください 】

□ O 教育・学習支援業

学校教育

□ P 医療、福祉

医療業 保健衛生

□ R サービス業（他に分類されな

(081)

その他の教育、学習支援業 (082)

(083)

(084)

社会保険・社会福祉・介護事業 (085)

□ E 製造業

プラスチック製品製造業（別掲を除く） (018)

情報通信機械器具製造業

(030)

7. 店舗情報

□ G 情報通信業

□ H 運輸業・郵便業

□

台

端末台数

店舗管理者氏名

万円

店舗売上高(直近1年)

左記に該当しない

ガソリンスタンド

フランチャイジー

フランチャイザー

事業所分類

）

その他 → （詳細︓

移動店舗

固定店舗

EC店舗

事業所区分

ｵｷﾅﾜｹﾝﾅﾊｼ

フリガナ

－

店舗所在地

OCS SHOP

店舗名

ｵｰｸｽｼｮｯﾌﾟ

フリガナ

⾷料品

9. 業種、取扱い商品・サービス

個人

※個人事業主の方は営業の実態を確認できる証憑を合わせてご提出ください。営業実態を確認できる証憑として認められるものは下記のとおりです。

①開業届（写し） ②確定申告書（写し） ③納税証明書（写し） ➃業種に係る許可証・免許証（写し）

法人・その他

➡

中小企業

組合・連合会

一般社団・財団等

公益法人等

その他

4. 法人区分

5. 企業情報

6. 担当者情報

2. 既存加盟店契約の有無

3. 対象決済サービス

法人の印鑑を押印して下さい。

（実印、預金口座届け出でなくても可）

電子マネーについて

新規お申込みの場合は取り扱い希望ブランドに

チェックを入れて下さい。現在ご契約中の場合はご 契約中のブランドに

□ D 建設業

□ I 卸売業、小売業

各種商品卸売業

繊維・衣服等卸売業飲⾷料品卸売業

(050)

(051)

(052)

各種商品小売業

(056)

織物・衣服・身の回り品小売業 (057)

○

建築材料、鉱物・⾦属材料等卸売業 (053)

機械器具卸売業 (054)

その他の卸売業 (055)

飲⾷料品小売業機械器具小売業その他の小売業

無店舗小売業

(058)

(059)

(060)

(061)

※既に決済端末を導入済の場合は13桁の端末番号をご記入ください

※複数店舗で加盟店IDを取得済みの場合は、代表1店舗分のみのIDをご記入ください

取扱商品・サービス

※本事業期間中の電⼦マネー加盟店⼿数料は「OCS電⼦マネー加盟店申込書」の内容に関わらず、税込3.25％以下にて設定いたします。

※上欄の取扱い商品・サービスをご記入のうえ、下記の該当する業種欄に○印をお付けください

OCSクレジット 電⼦マネー 楽天Edy WAON nanaco 交通系IC ドコモiD 加盟店手数料に係る消費税 （課税対象） （課税対象） （課税対象） （課税対象） （非課税）
電⼦マネーの取扱がある場合	本事業期間終了後の加盟店⼿数料率は税別3.25％以下となることに同意する	同意する

法人番号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0

0

0

0

※個人企業の場合は記入不要

フリガナ

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｵｰｸｽ

印

℡

123

ー

123

ー

1234

会社名

株式会社ＯＣＳ

会社所在地

〒

－

フリガナ

ｵｷﾅﾜｹﾝﾅﾊｼ

フリガナ

役職

代表者氏名

生年月日

⻄暦

年

月

日

⾃宅℡ （個人企業の場合必須）

－

－

⾃宅住所 （個人企業の場合必須）

〒

－

フリガナ

設⽴年月日

⻄暦

年

月

日

資本⾦

万円

従業員数

人

フリガナ	ｵｰｸｽ ｼﾞﾛｳ					部署・役職		経理部⻑
担当者氏名	xxxx xx
担当者℡	123	－	123	－ 1234	メールアドレス		abc	＠	abc
制度に関するご案内送付先				会社所在地	店舗所在地

宿泊業	(075)	飲⾷店	(076)
旅館、ホテル	(751)	持ち帰り、配達飲⾷サービス業	(077)

洗濯・理容・美容・浴場業	(078)	娯楽業	(080)
その他の生活関連サービス業	(079)

廃棄物処理業	(088)	その他の事業サービス	(092)
⾃動⾞整備業	(089)	政治･経済・文化団体	(093)
機械等修理業	(090)	宗教	(094)
職業紹介・労働者派遣業	(091)	その他のサービス業	(095)

総合工事業	(006)	設備工事業	(008)
職別工事業（設備工事業を除く）	(007)

⾷品製造業	(009)	窯業・土石製品製造業	(021)
飲料・たばこ・飼料製造業	(010)	鉄鋼業	(022)
繊維工業	(011)	非鉄⾦属製造業	(023)
木材・木製品製造業（家具を除く）	(012)	⾦属製品製造業	(024)
家具・装備品製造業	(013)	はん⽤機械器具製造業	(025)
パルプ・紙・紙加工品製造業	(014)	生産⽤機械器具製造業	(026)
印刷・同関連業	(015)	業務⽤機械器具製造業	(027)
化学工業	(016)	電⼦部品・デバイス・電⼦回路製造業	(028)
石油製品・石炭製品製造業	(017)	電気機械器具製造業	(029)

ゴム製品製造業	(019)	輸送⽤機械器具製造業	(031)
なめし皮・同製品・毛皮製造業	(020)	その他製造業	(032)
□ F 電気・ガス・熱供給・水道業

電気業	(033)	熱供給業	(035)
ガス業	(034)	水道業	(036)

未取得 →下記の項目を全てご記入ください発⾏⼿続き申請中（ 月 日頃申請）取得済み →IDを右欄にご記入ください

1. 本事業におけるID取得状況

加盟店ID情報

※ID取得済みの場合は必ずご記⼊ください

加盟店事業者ID

加盟店ID

設置会社 端末番号(端末の裏⾯・側⾯等または売上票に記載の番号)
（株）琉球銀⾏ 1	2	3	4	5	6	7	8	9	0	0	0	0

既存契約なし 既存契約あり ➡ 既存契約がある場合は 番号をご記入ください 加盟店番号 1 2 3 4 5 6 7 支店番号 1 2 3 4

フリガナ	ｵｰｸｽ ｼﾞﾛｳ					部署・役職		経理部⻑
担当者氏名	xxxx xx
担当者℡	123	－	123	－ 1234	メールアドレス		abc	＠	abc
制度に関するご案内送付先				会社所在地	店舗所在地

電気業	(033)	熱供給業	(035)
ガス業	(034)	水道業	(036)

キャッシュレス・消費者還元事業参加申込書 株式会社ＯＣＳ 御中 お申込日 ⻄暦 2019 年 8 月 5 日

ご提出いただきました申込書等はいかなる場合におきましても返却いたしかねます。 当方は裏⾯記載の宣誓事項およびキャッシュレス･消費者還元同意条項を承認のうえ、本制度に申請します。

❢⿊のボールペンで太線枠内を正確にもれなくご記⼊ください。 また、貴社との間に加盟店契約がある場合、下記情報を貴社の必要に応じ変更届として取扱いされることを承認します。

x x 事 項 ※本制度の適⽤を受けるためには、下記「申告事項」の内容を確認していただく必要がございます。加盟店登録要領はこちら ➡https:xxxxxxxx.xx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxxxx_xxxxxxxx.xxxx

A〜Fのすべての項目について確認のうえ、☑印を付けてください。 中小・小規模事業者の登録要件確認ポイント

1. 減資等 意図的な減資等をおこなっていないこと。

2. 日本国内 日本国内で事業を営む中小・小規模事業者であること。

A. 裏⾯別紙2に記載のある対象外業種に該当しません。 3. 安定基準 安定的な事業基盤を有していること。

4. 指名停止非該当 経済産業省が所管する補助⾦交付等の停止および契約に係る指名停止を受けていないこと。

B. 暴⼒xxの反社会的勢⼒に関係する事業者に該当しません。 5. 法令順守 法令順守上の問題を抱えていないこと。

6. 情報公開同意 事前告知を⾏わず、国または事務局から公表される場合があることに同意すること。

C. 資本⾦⼜は従業員数が、裏⾯別紙1の業種別基準を下回っています。 7. 証憑提出同意 本事業の要件を満たしていることが証明できる証憑を事務局に提出できること。

※中小企業団体・組合等の方は、上記に関わらずチェックのみいれてください。 8. 調査協⼒同意 国または事務局からの依頼により調査を実施する場合、必ず協⼒できること。

9. 宣誓事項同意 裏⾯の「宣誓事項」に同意し遵守できること。

D. 資本⾦⼜は出資⾦が、5億円以上の法人に100%の株式を保有されていません。 10. 還元対象取引 還元対象外取引のみを⾏っている加盟店ではないこと。

※中小企業団体・組合等、公益社団法人等の方は、上記に関わらずチェックのみいれてください。 11. 中小事業者業務実施 裏⾯の「宣誓事項」の①~⑥の業務を実施できること。

大企業と連携した事業の場合、還元対象となるビジネスモデルとなっていること。

E. 直近3年間の平均課税所得が、15億円を超えていません。 12. 事業構造等の確認 還元対象外取引がある場合、還元対象となるキャッシュレス決済と分けて決済できること。

※フランチャイズチェーン・ガソリンスタンドの方は、上記に関わらずチェックのみ入れてください。 法令や同意した規定等を遵守していない取引が混在する中小事業者でないこと。

13. 不正発覚時の情報 「不当な取引への対応に関して決済事業者が遵守すべき事項」によって求められる、加盟店

F. 加盟店登録要領にある、右記の要件を満たしています。 提供同意 情報の第三者提供について同意すること。

同意確認 1. 決済事業者間での情報共有、および事前告知を⾏わず国⼜は補助⾦事務局から公表される場合があることに同意します。

2. 上記申告事項を確認し、裏⾯のキャッシュレス・消費者還元事業参加に関する同意書の内容に同意のうえ申込みします。 同意する

同意して申込む場合はチェック

記入例

個人

ＩＤ未取得の場合

※既に決済端末を導入済の場合は13桁の端末番号をご記入ください

加盟店ＩＤ未取得の

場合は記入不要です。

8. 決済端末情報

※複数店舗で加盟店IDを取得済みの場合は、代表1店舗分のみのIDをご記入ください

端末が複数台ある場

合は全ての端末情報を記入して下さい。

株式会社ＯＣＳとの

ご契約がある場合に加盟店番号の記入を

□ M 宿泊業、飲食サービス業

□ N 生活関連サービス業、娯楽業

【 加盟店ID取得済みの場合は、「5.企業情報」 以下の薄⻩⾊の網掛け項目のみご記⼊ください 】

5. 企業情報

※個人企業の場合は記入不要

洗濯・理容・美容・浴場業 その他の生活関連サービス業

□ O 教育・学習支援業

学校教育

□ P 医療、福祉

(078)

(079)

娯楽業

(080)

(081)

その他の教育、学習支援業

(082)

電子マネーについて

新規お申込みの場合は取り扱い希望ブランドに

チェックを入れて下さい。現在ご契約中の場合はご

契約中のブランドに

123

ｵｷﾅﾜｹﾝﾅﾊｼ

ー 123 ー

1234

フリガナ

沖縄県那覇市1-1-1

代表取締役

フリガナ

沖縄県那覇市1-1-2

□ R サービス業（他に分類されな

廃棄物処理業

⾃動⾞整備業機械等修理業

職業紹介・労働者派遣業

□ D 建設業

総合工事業

職別工事業（設備工事業を除く）

□ E 製造業

⾷品製造業

飲料・たばこ・飼料製造業繊維工業

(088)

(089)

(090)

(091)

その他の事業サービス政治･経済・文化団体宗教

その他のサービス業

(092)

(093)

(094)

(095)

(006)

(007)

設備工事業

(008)

123

ｵｷﾅﾜｹﾝﾅﾊｼ

－ 123 －

1234

(009)

(010)

(011)

個人事業主様の場合

会社名、会社所在地には店舗の名称、所在地を記入して下さ

い。

木材・木製品製造業（家具を除く） (012)

50

人

6. 担当者情報

家具・装備品製造業

パルプ・紙・紙加工品製造業印刷・同関連業

化学工業

石油製品・石炭製品製造業

(013)

(014)

(015)

(016)

(017)

窯業・土石製品製造業鉄鋼業

非鉄⾦属製造業

⾦属製品製造業

はん⽤機械器具製造業生産⽤機械器具製造業業務⽤機械器具製造業

(021)

(022)

(023)

(024)

(025)

(026)

(027)

電⼦部品・デバイス・電⼦回路製造業 (028)

プラスチック製品製造業（別掲を除く） (018)

ゴム製品製造業 (019)

なめし皮・同製品・毛皮製造業 (020)

電気機械器具製造業

情報通信機械器具製造業輸送⽤機械器具製造業 その他製造業

(029)

(030)

(031)

(032)

代表者様個人の印鑑

を押印して下さい。

（実印、預金口座届け出でなくても可）

7. 店舗情報

□ G 情報通信業

通信業放送業

情報サービス業

インターネット利⽤サービス業

□ H 運輸業・郵便業

鉄道業

道路旅客運送業道路貨物運送業水運業

□ J ⾦融業・保険業

⾦融商品取引業、商品先物取引業

(037)

(038)

(039)

(040)

ソフトウェア業 (391)

情報処理・提供サービス業 (392)

映像・音声・文字情報製作業 (041)

(042)

(043)

(044)

(045)

航空運輸業倉庫業

運輸に附帯するサービス業

郵便業

(046)

(047)

(048)

(049)

資本金は本事業にご

参加頂くに当たって必須となる情報となるため必ずご記入し

て下さい。

(065)

銀⾏業

左記に該当しない

ガソリンスタンド

フランチャイジー

フランチャイザー

事業所分類

）

その他 → （詳細︓

移動店舗

固定店舗

EC店舗

事業所区分

沖縄県那覇市1-1-1

ｵｷﾅﾜｹﾝﾅﾊｼ

フリガナ

111 － 1111

店舗所在地

OCS SHOP

店舗名

1234

ー 123 ー

123

℡

ｵｰｸｽｼｮｯﾌﾟ

フリガナ

従業員数

万円

5000

資本⾦

1950 年 1 月 1 日

⻄暦

設⽴年月日

〒 111 － 1111

⾃宅住所

（個人企業の場合必須）

⾃宅℡

（個人企業の場合必須）

1965 年 1 月 1 日

⻄暦

生年月日

xxxx xx

代表者氏名

役職

ｵｰｸｽ ﾀﾛｳ

フリガナ

〒 111 － 1111

会社所在地

OCS SHOP

会社名

(084)

xxxx

℡

印

ｵｰｸｽｼｮｯﾌﾟ

フリガナ

社会保険・社会福祉・介護事業 (085)

(083)

医療業

法人番号

⾷料品

□ F 電気・ガス・熱供給・水道業

9. 業種、取扱い商品・サービス

個人

※個人事業主の方は営業の実態を確認できる証憑を合わせてご提出ください。営業実態を確認できる証憑として認められるものは下記のとおりです。

①開業届（写し） ②確定申告書（写し） ③納税証明書（写し） ➃業種に係る許可証・免許証（写し）

法人・その他

➡

中小企業

組合・連合会

一般社団・財団等

公益法人等

その他

4. 法人区分

2. 既存加盟店契約の有無

3. 対象決済サービス

取扱商品・サービス

※本事業期間中の電⼦マネー加盟店⼿数料は「OCS電⼦マネー加盟店申込書」の内容に関わらず、税込3.25％以下にて設定いたします。

※上欄の取扱い商品・サービスをご記入のうえ、下記の該当する業種欄に○印をお付けください

□ I 卸売業、小売業

各種商品卸売業

繊維・衣服等卸売業飲⾷料品卸売業

(050)

(051)

(052)

各種商品小売業

(056)

織物・衣服・身の回り品小売業 (057)

○

建築材料、鉱物・⾦属材料等卸売業 (053)

機械器具卸売業 (054)

その他の卸売業 (055)

飲⾷料品小売業機械器具小売業その他の小売業

無店舗小売業

(058)

(059)

(060)

(061)

OCSクレジット 電⼦マネー 楽天Edy WAON nanaco 交通系IC ドコモiD 加盟店手数料に係る消費税 （課税対象） （課税対象） （課税対象） （課税対象） （非課税）
電⼦マネーの取扱がある場合	本事業期間終了後の加盟店⼿数料率は税別3.25％以下となることに同意する	同意する

宿泊業	(075)	飲⾷店	(076)
旅館、ホテル	(751)	持ち帰り、配達飲⾷サービス業	(077)

キャッシュレス・消費者還元事業参加申込書 株式会社ＯＣＳ 御中 お申込日 ⻄暦 2019 年 8 月 5 日

ご提出いただきました申込書等はいかなる場合におきましても返却いたしかねます。 当方は裏⾯記載の宣誓事項およびキャッシュレス･消費者還元同意条項を承認のうえ、本制度に申請します。

❢⿊のボールペンで太線枠内を正確にもれなくご記⼊ください。 また、貴社との間に加盟店契約がある場合、下記情報を貴社の必要に応じ変更届として取扱いされることを承認します。

x x 事 項 ※本制度の適⽤を受けるためには、下記「申告事項」の内容を確認していただく必要がございます。加盟店登録要領はこちら ➡https:xxxxxxxx.xx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxxxx_xxxxxxxx.xxxx

A〜Fのすべての項目について確認のうえ、☑印を付けてください。 中小・小規模事業者の登録要件確認ポイント

1. 減資等 意図的な減資等をおこなっていないこと。

2. 日本国内 日本国内で事業を営む中小・小規模事業者であること。

A. 裏⾯別紙2に記載のある対象外業種に該当しません。 3. 安定基準 安定的な事業基盤を有していること。

4. 指名停止非該当 経済産業省が所管する補助⾦交付等の停止および契約に係る指名停止を受けていないこと。

B. 暴⼒xxの反社会的勢⼒に関係する事業者に該当しません。 5. 法令順守 法令順守上の問題を抱えていないこと。

6. 情報公開同意 事前告知を⾏わず、国または事務局から公表される場合があることに同意すること。

C. 資本⾦⼜は従業員数が、裏⾯別紙1の業種別基準を下回っています。 7. 証憑提出同意 本事業の要件を満たしていることが証明できる証憑を事務局に提出できること。

※中小企業団体・組合等の方は、上記に関わらずチェックのみいれてください。 8. 調査協⼒同意 国または事務局からの依頼により調査を実施する場合、必ず協⼒できること。

9. 宣誓事項同意 裏⾯の「宣誓事項」に同意し遵守できること。

D. 資本⾦⼜は出資⾦が、5億円以上の法人に100%の株式を保有されていません。 10. 還元対象取引 還元対象外取引のみを⾏っている加盟店ではないこと。

※中小企業団体・組合等、公益社団法人等の方は、上記に関わらずチェックのみいれてください。 11. 中小事業者業務実施 裏⾯の「宣誓事項」の①~⑥の業務を実施できること。

大企業と連携した事業の場合、還元対象となるビジネスモデルとなっていること。

E. 直近3年間の平均課税所得が、15億円を超えていません。 12. 事業構造等の確認 還元対象外取引がある場合、還元対象となるキャッシュレス決済と分けて決済できること。

※フランチャイズチェーン・ガソリンスタンドの方は、上記に関わらずチェックのみ入れてください。 法令や同意した規定等を遵守していない取引が混在する中小事業者でないこと。

13. 不正発覚時の情報 「不当な取引への対応に関して決済事業者が遵守すべき事項」によって求められる、加盟店

F. 加盟店登録要領にある、右記の要件を満たしています。 提供同意 情報の第三者提供について同意すること。

同意確認 1. 決済事業者間での情報共有、および事前告知を⾏わず国⼜は補助⾦事務局から公表される場合があることに同意します。

2. 上記申告事項を確認し、裏⾯のキャッシュレス・消費者還元事業参加に関する同意書の内容に同意のうえ申込みします。 同意する

同意して申込む場合はチェック

記入例

個人

ＩＤ取得済の場合

加盟店ＩＤは必ずご記入下さい。尚、経済産業省ＨＰにて加盟店Ｉ Ｄを取得した加盟店様に関しては加盟店事業

者ＩＤの記入は不要で

※既に決済端末を導入済の場合は13桁の端末番号をご記入ください

す。

8. 決済端末情報

□ M 宿泊業、飲食サービス業

□ N 生活関連サービス業、娯楽業

【 加盟店ID取得済みの場合は、「5.企業情報」 以下の薄⻩⾊の網掛け項目のみご記⼊ください 】

□ O 教育・学習支援業

学校教育

□ P 医療、福祉

医療業 保健衛生

□ R サービス業（他に分類されな

(081)

その他の教育、学習支援業 (082)

(083)

(084)

社会保険・社会福祉・介護事業 (085)

7. 店舗情報

フリガナ

店舗名

□ G 情報通信業

－

ｵｰｸｽｼｮｯﾌﾟ

OCS SHOP

フリガナ

店舗所在地

事業所区分事業所分類

EC店舗

フランチャイザー

固定店舗

フランチャイジー

移動店舗

その他 → （詳細︓

）

□ H 運輸業・郵便業

鉄道業

道路旅客運送業道路貨物運送業水運業

□ J ⾦融業・保険業

⾦融商品取引業、商品先物取引業

(042)

(043)

(044)

(045)

航空運輸業倉庫業

運輸に附帯するサービス業

郵便業

(046)

(047)

(048)

(049)

ガソリンスタンド

左記に該当しない

(065)

店舗売上高(直近1年)

万円 店舗管理者氏名

端末台数

台

保険業（保険媒介代理業、保険サービス業を含む） (067)

□ K 不動産業・物品賃貸業

銀⾏業

協同組織⾦融業

確認事項①

確認事項②

はい

はい

風営法上に則る「風俗営業」「性風俗関連特殊営業」「接客業務受託営業」となる営業を⾏っている

風営法2条1項1号の営業許可＆旅館業の営業許可を持っている

➡旅館業許可証(写し)を合わせてご提出ください

不動産取引業

不動産賃貸業・管理業

□ L 学術研究、専門・技術サービス業

(068)

(069)

物品賃貸業

(070)

学術・開発研究機関 (071) 広告業 (073)

確認事項③

はい

風営法2条1項1号の営業許可＆⾷品衛生法第52条第0項の許可＆生活衛生同業組合の組合員＆組合からの指導を受けている

➡生活衛生同業組合が発⾏する証明書（写し）を合わせてご提出ください

専門サービス業（他に分類されないもの） (072)

□ T 分類不能の産業

技術サービス業（他に分類されないもの） (074)

分類不能の産業

(099)

9. 業種、取扱い商品・サービス

個人

※個人事業主の方は営業の実態を確認できる証憑を合わせてご提出ください。営業実態を確認できる証憑として認められるものは下記のとおりです。

①開業届（写し） ②確定申告書（写し） ③納税証明書（写し） ➃業種に係る許可証・免許証（写し）

法人・その他

➡

中小企業

組合・連合会

一般社団・財団等

公益法人等

その他

4. 法人区分

5. 企業情報

6. 担当者情報

2. 既存加盟店契約の有無

3. 対象決済サービス

未取得 →下記の項目を全てご記入ください発⾏⼿続き申請中（ 月 日頃申請）取得済み →IDを右欄にご記入ください

1. 本事業におけるID取得状況

端末が複数台ある場

合は全ての端末情報を記入して下さい。

株式会社ＯＣＳとの

ご契約がある場合に加盟店番号の記入を

代表者様個人の印鑑を押印して下さい。

（実印、預金口座届

電子マネーについて

新規お申込みの場合は取り扱い希望ブランドに

チェックを入れて下さい。現在ご契約中の場合はご 契約中のブランドに

個人事業主様の場合会社名には店舗の名

取扱商品・サービス

⾷料品

※本事業期間中の電⼦マネー加盟店⼿数料は「OCS電⼦マネー加盟店申込書」の内容に関わらず、税込3.25％以下にて設定いたします。

※上欄の取扱い商品・サービスをご記入のうえ、下記の該当する業種欄に○印をお付けください

□ I 卸売業、小売業

各種商品卸売業

繊維・衣服等卸売業飲⾷料品卸売業

(050)

(051)

(052)

各種商品小売業

(056)

織物・衣服・身の回り品小売業 (057)

○

建築材料、鉱物・⾦属材料等卸売業 (053)

機械器具卸売業 (054)

その他の卸売業 (055)

飲⾷料品小売業機械器具小売業その他の小売業

無店舗小売業

(058)

(059)

(060)

(061)

□ E 製造業

加盟店ID情報			※ID取得済みの場合は必ずご記⼊ください
加盟店事業者ID	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Ａ	Ｂ	ｃ	ｄ
加盟店ID	Ａ	Ｂ	ｃ	ｄ	1	2	3	4	5	6	7	8	9

設置会社 端末番号(端末の裏⾯・側⾯等または売上票に記載の番号)
（株）琉球銀⾏ 1	2	3	4	5	6	7	8	9	0	0	0	0

OCSクレジット 電⼦マネー 楽天Edy WAON nanaco 交通系IC ドコモiD 加盟店手数料に係る消費税 （課税対象） （課税対象） （課税対象） （課税対象） （非課税）
電⼦マネーの取扱がある場合	本事業期間終了後の加盟店⼿数料率は税別3.25％以下となることに同意する	同意する

法人番号

※個人企業の場合は記入不要

フリガナ

ｵｰｸｽｼｮｯﾌﾟ

印

℡

123

ー

123

ー

1234

会社名

OCS SHOP

会社所在地

〒

－

フリガナ

フリガナ

役職

代表者氏名

生年月日

⻄暦

年

月

日

⾃宅℡ （個人企業の場合必須）

－

－

⾃宅住所 （個人企業の場合必須）

〒

－

フリガナ

設⽴年月日

⻄暦

年

月

日

資本⾦

万円

従業員数

人

フリガナ	ｵｰｸｽ ｼﾞﾛｳ					部署・役職		経理部⻑
担当者氏名	xxxx xx
担当者℡	123	－	123	－ 1234	メールアドレス		abc	＠	abc
制度に関するご案内送付先				会社所在地	店舗所在地

宿泊業	(075)	飲⾷店	(076)
旅館、ホテル	(751)	持ち帰り、配達飲⾷サービス業	(077)

洗濯・理容・美容・浴場業	(078)	娯楽業	(080)
その他の生活関連サービス業	(079)

廃棄物処理業	(088)	その他の事業サービス	(092)
⾃動⾞整備業	(089)	政治･経済・文化団体	(093)
機械等修理業	(090)	宗教	(094)
職業紹介・労働者派遣業	(091)	その他のサービス業	(095)
□ D 建設業

⾷品製造業	(009)	窯業・土石製品製造業	(021)
飲料・たばこ・飼料製造業	(010)	鉄鋼業	(022)
繊維工業	(011)	非鉄⾦属製造業	(023)
木材・木製品製造業（家具を除く）	(012)	⾦属製品製造業	(024)
家具・装備品製造業	(013)	はん⽤機械器具製造業	(025)
パルプ・紙・紙加工品製造業	(014)	生産⽤機械器具製造業	(026)
印刷・同関連業	(015)	業務⽤機械器具製造業	(027)
化学工業	(016)	電⼦部品・デバイス・電⼦回路製造業	(028)
石油製品・石炭製品製造業	(017)	電気機械器具製造業	(029)

電気業	(033)	熱供給業	(035)
ガス業	(034)	水道業	(036)

総合工事業	(006)	設備工事業	(008)	称を記入して下さい。
職別工事業（設備工事業を除く）	(007)

プラスチック製品製造業（別掲を除く） (018) 情報通信機械器具製造業			(030)
ゴム製品製造業	(019)	輸送⽤機械器具製造業	(031)	け出でなくても可）
なめし皮・同製品・毛皮製造業	(020)	その他製造業	(032)
□ F 電気・ガス・熱供給・水道業

※複数店舗で加盟店IDを取得済みの場合は、代表1店舗分のみのIDをご記入ください

既存契約なし 既存契約あり ➡ 既存契約がある場合は 番号をご記入ください 加盟店番号 1 2 3 4 5 6 7 支店番号 1 2 3 4

				通信業	(037)	ソフトウェア業	(391)
				放送業	(038)	情報処理・提供サービス業	(392)
℡	123	ー 123 ー	1234	情報サービス業	(039)	映像・音声・文字情報製作業	(041)
				インターネット利⽤サービス業	(040)

確認事項①、②、③については該当する場合のみチェックを入れて下さい。

OCS使⽤欄

加盟店 ⼿数料率

クレジット

電マネ(iD)

電マネ（iD以外）

受付日

ID登録日

サービス情報登録日

端末情報登録日

有効日

％

％

％