Contract

参考様式３

地域密着型サービス事業所等との連携協定書

《住宅事業者》を甲、《地域密着型サービス等事業者》を乙、《医療サービス事業者》を丙、《補助金受給者》を丁とし、甲が運営する《住宅名》における連携協定を以下のとおり締結する。

　　　□住宅事業者と連携するサービス事業者名を記載

□補助受給者が住宅事業者と異なる場合は、その者を丁としてください

　　　□協定契約、協力契約、委託契約、サービス提供契約等の締結形態の記載

１　乙は、甲の運営する≪住宅名≫の入居者が求めるときは、《地域密着型サービス等》を提供するものとする。

　　　□連携事業者が提供する地域密着型サービス等の内容の記載（詳細サービスを別記とすることも可です）

２　丙は、甲の運営する≪住宅名≫の入居者が求めるときは、《医療サービス》を提供するものとする。その他、急病等の緊急時には適切に診療するか、他の医療機関と連携する等適切な対応をとるものとする。

　　　□連携事業者が提供する医療サービスの内容の記載（詳細サービスを別記とすることも可です）

３　甲が入居者（又は入居者の家族）から得た書面による同意に基づき、甲は、乙もしくは丙が≪住宅名≫の入居者に対し地域密着型サービス等もしくは医療サービスを提供するにあたって、当該入居者の心身の状況等の必要な情報を乙もしくは丙に提供するものとする。

　　　□住宅事業者が必要に応じて連携事業者に入居者の心身の状況等の情報を提供する旨の記載

４　甲が入居者（又は入居者の家族）から得た書面による同意に基づき、乙もしくは丙は、≪住宅名≫の入居者に対し地域密着型サービス等もしくは医療サービスを提供した場合、当該入居者に提供した医療もしくは介護サービス内容等の情報を甲に提供するものとする。

　　　□連携事業者が必要に応じて住宅事業者に入居者へのサービス提供の情報を提供する旨の記載

５　甲、乙及び丙は、共有する≪住宅名≫の入居者の個人情報について、個人情報保護法のほか、個人情報保護に関する他の法令等を遵守してその保護に努め、当該入居者の生命、身体等に危険がある場合その他の正当な理由がある場合又は当該入居者の事前の同意がある場合を除いて、第三者にもらさないこととする。

　　　□個人情報の適正な取り扱いの記載

６　本協定の締結期間は≪期間≫までとし、丁は甲、乙及び丙に対し本協定を遵守させる義務を負うものとする。

　　　□10年間の登録期間以上になるように定められてください

　　　□補助金受給者の責務の記載

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　甲　住所／法人名及び代表者　印

x　xx／法人名及び代表者　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　丙　住所／法人名及び代表者　印

丁　住所／法人名及び代表者　印