FAX
私は、本約款全てを確認し、これに同意します。
年
月
日
申込人
保証委託先：ライフカード株式会社 御中
甲府信用金庫 御中
ライフカード株式会社 御中
送信方向
FAX
甲しん おまとめローン仮審査申込書
【個人情報の取扱いに関する同意】
ＦＡＸ ０00-000-0000
お申込にあたってのご留意事項・午後５時以降および土日祝のお申込は、翌営業日の受付となります。・この申込に際して金庫または保証会社がお仕事先、携帯電話、ご自宅への電話確認を行うことをご了承ください。・金庫および保証会社は、審査基準・審査内容に関する照会には応じかねます。・この仮審査申込書を ＦＡＸで送信してください。送信後の原本は、お客さまの控えとして保管してください。
申込人は、申込に係る個人情報（以下「個人情報」という。）を甲府信用金庫（以下「金庫」という。）およびライフカード株式会社（以下「保証会社」という。また、金庫と保証会社を一括して「金庫等」という。）が、金庫等の個人情報保護に関する基本方針（注）に従い、以下のとおり取扱うことに同意します。
第１条 個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について
１ 【加盟する信用情報機関および加盟する信用情報機関と提携する信用情報機関】
金庫等の加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。）は下表のとおりです。また、加盟先機関は相互に提携しており、各加盟先機関への加入資格および加盟会員等については、各ホームページに掲載しています。
≪加盟先機関≫
名称 | 所在地 | 問合せ電話番号 | ホームページアドレス |
全国銀行個人信用情報センター (個信センター) | x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0 | 00-0000-0000 | xxxxx://xxx.xxxxxxxxx. xx.xx/xxxx/ |
㈱シー･アイ･シー（CIC） | x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0xxxxxxxxxxx00x | 0000-000-000 | |
㈱日本信用情報機構（JICC） | x000-0000 xxxxxxxxxxxx00x00x xxxxxxxxx0xx | 0000-000-000 |
金庫は個信センターに保証会社はＪICCおよびCICへ加盟しています。
２ 【個人情報の加盟先機関への提供】
申込人は、金庫等が、申込に基づく個人情報（本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、当該取引に関する情報（申込日、申込商品種別、契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等））を、加盟先機関に提供することに同意します。
３ 【個人情報の登録】
JICCは照会日から６ヶ月以内、CICは照会日から６ヶ月間、個信センターは利用日から1年を超えない期間、個人情報を登録します。
４ 【個人情報の使用】
申込人は、加盟先機関および提携先機関に申込人の個人情報（加盟先機関の加盟会員によって登録される情報、破産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報、本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申告情報、貸金業協会から登録を依頼された情報等を含む。）が登録されている場合には、当該取引期間中において、金庫等が当該個人情報の提供を受け、返済または支払能力を調査する目的のみに使用することに同意します。
５ 【個人情報の他会員への提供】
申込人は、加盟先機関が、個人情報を加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供し、また、加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を返済または支払能力を調査する目的のみに使用することに同意します。
６ 【開示等の手続き】
申込人は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。加盟先機関に登録されている情報の開示は、各機関で行い、金庫等ではできません。
第２条 個人情報の利用目的について
金庫等は、個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
１ 現在および将来における金庫等の与信判断のため
２ 金庫等の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため
３ 金庫等と申込人との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
４ 金庫の与信に係る商品およびサービスのご案内のため
第３条 個人情報の第三者への提供について
金庫等は、以下の範囲で個人情報を第三者に提供することがあります。
１ 提供する第三者の範囲金庫および保証会社相互間
２ 第三者に提供される情報の内容
申込人の当該取引に基づく個人情報（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込人の氏名・生年月日・性別・住所・電話番号・勤務先・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報、貸付日・貸付金額・入金日・残高金額・延滞・延滞解消等の取引および交渉経過等の取引および交渉履歴情報）、本人確認書類に記載された本人確認情報および金庫等の与信評価情報
３ 利用する者の利用目的
第２条に記載の各目的（この場合において「金庫等」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。）
第４条 本約款不同意の場合
金庫等は、申込人が、本約款の内容の全部または一部を承認できない場合、当該取引をお断りすることがあります。
第５条 個人情報の開示・訂正・削除等のお問い合わせ
申込人は、金庫等に対して個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示の結果、万一情報の内容が事実でないことが判明した場合、金庫等は速やかに訂正または削除に応じます。個人情報の開示・訂正･削除等に関するお問い合わせにつきましては、以下までお願いいたします。
金庫 ：リスク管理部コンプライアンス課 xxxxxxxxxxxx00x0x 電話番号：0000-000-000保証会社：カスタマーセンター xxxxxxxxx0-0-00 電話番号：000-000-0000
（注「金庫等の個人情報保護に関する基本方針」、お問い合せ窓口等は、金庫等のホームページで公表いたしております。
金庫 xxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx.xx/xxxx xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx
預金取引 | 1年以上 | 1年未満 又は無し |
日
月
年
申込日
資金使途
支店
取引希望支店
ご自宅 | 1. 持家 （一戸建て） 2. 持家 （マンション） | ご自宅の建築・購入資金等の借入（イ . 有 ロ . 無） | |
名義人（イ.本人名義 x.共有名義 ハ.家族名義） | |||
3. 公団賃貸住宅 4. アパート・賃貸マンション・社宅・借家 5. 公営賃貸住宅・官舎 6. 寮・住込・間借・下宿 | 住宅ローン・家賃 千円／月 | ||
家族構成 | 現在のお住まいに入居した時期 | 年 月ごろ | |
1. 独身（イ. 未婚 ロ. 離婚 ハ. 死別） 2. 既婚 | |||
1. 家族と同居 2. 家族と別居 3. 単身赴任 | |||
配偶者を除く扶養家族数（ ）名 （内子供 名） | |||
※当金庫との各種取引有無について選択してください。
申 込 人 | 住 | 所 | 〒 | ー | フリガナ | 自宅電話番号（市外局番からご記入ください） | ||||||||
アパート・マンション名（ | ） | 号室 | （ | ） | ||||||||||
携帯電話番号 | ||||||||||||||
（ | ） | |||||||||||||
氏 | 名 | フリガナ | フリガ | ナ | お届出印 | 生年月日 | ||||||||
旧 姓 | 有・無 | 印 | Ｓ ・ Ｈ 年 | 月 | 日( | )歳 | ||||||||
性別 | 男 ・ 女 | 国籍 | 日本国籍 ・ 外国籍 | |||||||||||
申込内容 | 申込金額 | 融資形式 | 返済方法 | 取引期間 | 融資利率 | 約定返済日 | ||
万円 | 証書貸付 | 元利均等返済 □ 通常返済 □ ボーナス併用 | 10年以内 （または返済回数 120回以内） | 年9.8%、年11.8%、年13.8%のいずれか (保証料を含む) | 毎月 日 （休業日の場合は翌営業日） | |||
申込者のお勤め状況を○で囲んでください。 | |||
自営・経営者お勤め | 無職 | ||
フリガナ | 生年月日 | |||||
配 偶 者のお名前 | Ｓ・Ｈ | 年 | 月 | 日( | )歳 | |
※無職の方は、配偶者をご記入の上、配偶者のお勤め先についてご記入ください。
お勤め先 | フリガナ | 従業員数 | 所属部署 | 税込年収 | 業種･事業内容 | |||||||||
名称 (自営の方は商号) | 人 | 万円 | 1. 製造業 2. 金融業 3. 証券業 4. 保険業 5. 建設業 6. 不動産業 7. 通信事業 | 8. 流通業 9. 運輸・物流業 10. 印刷業 11. 放送業 12. 出版業 13. 広告･デザイン業 14. 研究所 | 15. 病院･医療機関 16. 学校･教育機関 17. 官公庁･協会･団体 18. 農林･水産･鉱業 19. 飲食業 その他（ ） | |||||||||
フリガナ | ||||||||||||||
所在地 | 〒 ー | |||||||||||||
仕事内容 | ||||||||||||||
1. 事務･スタッフ 2. 先生･保育士･塾講師 3. 農業･林業･漁業 4. 営業（固定給制） 5. 営業（歩合給制） 6. 工員･職人 その他（ | 7. 店員･接客 8. 作業員 9. 運転手･乗務員 10. 医療機関 11. 国家資格所有者 12. 警察官･消防士等 | 13. コンピュータ関連 14. デザイン･クリエイティブ 15. 内職 16. アパート･マンション賃貸 17. 芸能･スポーツ関連 18. 居酒屋･スナックなど ） | ||||||||||||
電話番号 | （ | ） | 創業(入社)年月 | 転職回数 | 保険種別 | １．社会保険 ２．国民保険 ３．共済保険 ４．その他 （ ） | ||||||||
年 | 月 | 有（ | 回）・無 | |||||||||||
雇用形態 | １．社長・代表取 ２．社員（役職者 ３．嘱託 | 締役・個人事業主含む） | ４．パート・アルバイト ５．期間契約社員 | 雇用区分 | １．給与所得者（固定） ２．給与所得者（xx） ３．自営業者（従業員は家族のみ） ４．自営業者（家族以外の従業員有り） | |||||||||
出向・派遣の方はこちらも ご記入ください | 出向元・派 | フリガナ | フリガナ | 正社員数 | |||||||
名称 | 所在地 | 〒 | ー | TEL | （ | ） | 人 | ||||
遣元 | 入社・登録年月 | 年 | 月 | 所属部署 | 業種・事業内容 | ||||||
金庫使用欄
総借入件数 | 件 | 総借入金額 | 万円 |
※出向元への入社年月、派遣元への登録年月をご記入ください。
①住宅ローンを除く借入状況を記入してください。 | 借入先 | 借入残高 | 借入先 | 借入残高 | 借入先 | 借入残高 |
②本商品の融資金にて返済を希望 される借入状況を記入してください。 | 万円 | 万円 | 万円 | |||
万円 | 万円 | 万円 | ||||
万円 | 万円 | 合計 | 万円 |
ご希望連絡先 | １．自宅 | ２．勤務先 | ３．携帯電話 | 連絡ご希望時間 | 時 | 分 | ～ | 時 | 分 | |
申込経路 | １．店頭 | ２．渉外先 | ３．ATMコーナー | ４．新聞広告 | ５．ダイレクトメール | ６．電話セールス | ７．雑誌 | ８．その他（ | ） | |
確 認 | 申込者 | 面談日時 | 月 日（ 午前・午後 時 分） | 本人確認資料 | 運転免許証・健康保険証・パスポート その他（ ） | 検 印 | 係 印 | ||
面談場所 | 店頭・勤務先・自宅・その他（ ） | 記号・番号 |
部店長印 | 検 印 | 担当者印 |