（https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.html）等をご確認ください。

契約概要のご説明（団体長期障害所得補償保険）

■ご加入に際して保険商品の内容をご理解いただくための事項をこの「契約概要のご説明」に記載しています。加入前に必ずお読みになり、お申込みくださいますようお願いします。

■この書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細はパンフレット、ご契約のxxx（普通保険約款・特約）、保険証券および協定書（注）などをご確認ください。また、ご不明な点につきましては、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

（注）ご契約のxxx（普通保険約款・特約）、保険証券は保険契約者に交付されます。また、協定書は引受保険会社と保険契約者との間で取り交わしています。

■申込人と被保険者（補償の対象となる方）が異なる場合は、被保険者の方にもこの書面の内容をお伝えくださいますようお願いします。

平成 29 年 10 月

重要事項のご説明

この書面における主な用語について説明します。

危険	身体障害の発生の可能性をいいます。
協定書	保険契約締結の際、引受保険会社と保険契約者の間で協議のうえ保険契約の内容を定める書類をいいます。
最高保険金支払月額	１被保険者について、１か月あたりの保険金支払の最高限度となる協定書に記載された金額をいいます。
支払基礎所得額	保険金の算出の基礎となる協定書に記載された所得の額をいいます。
就業障害	身体障害を被り、就業に支障が発生している協定書に記載された状態をいいます。なお、死亡した後は就業障害とはいいません。
所得	業務に従事することによって得られる給与所得、事業所得または雑所得に係る総収入金額から、就業障害となることにより支出を免 れる金額を控除したものをいいます。ただし、就業障害の発生にかかわらず得られる収入は所得に含みません。
身体障害	傷害（「ケガ」といいます）または疾病（「病気」といいます）をいいます。また、ケガにはケガの原因となった事故を含みます。
てん補期間	引受保険会社が保険金をお支払いする限度とする期間で免責期間終了日の翌日からその日を含めて協定書に記載された期間をいい ます。
免責期間	保険金をお支払いできない協定書に記載された就業障害が継続する期間をいいます。
平均月間所得額	就業障害が開始した日の属する月の直前 12 か月における被保険者の所得の平均月間額をいいます。ただし、就業規則等に基づく出産・育児または介護を目的とした休業を取得していたことにより所得が減少していた場合等は、客観的かつ合理的な方法により計算 します。
約定給付率	保険金の算出の基礎となる協定書に記載された率をいいます。

１商品の仕組み

（１）商品の仕組み

団体長期障害所得補償保険は、身体障害による就業障害時の損失を補償する保険です。

※基本となる補償部分を解約し、補償が終了した場合等は、その契約にセットされた特約（親介護一時金支払特約等）の補償も終了します。

（２）被保険者の範囲

①基本となる補償部分の被保険者は、会社員の方など、働いて収入（所得）を得ている方で、事前に保険契約者と協定した範囲の方となります。詳細は保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

②親介護一時金支払特約の被保険者（以下、「特約被保険者」といいます）は、上記①の基本となる補償部分の被保険者またはその配偶者の親に限ります。また、加入できる特約被保険者の年令が決まっています。詳細は保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

２基本となる補償、支払基礎所得額および保険金額の設定等

（１）保険金をお支払いする場合

主なものを記載しています。詳細はパンフレット等の該当箇所、ご契約のxxx（普通保険約款・特約）および協定書をご確認ください。

保険金の種類	保険金をお支払いする主な場合
基本となる補償の保険金	身体障害を被り、その直接の結果として保険期間中に就業障害が開始した場合に、てん補期間中の就業障害である期間１か月について、支払基礎所得額を基に協定書に記載の方法により算出した額を保険金としてお支払いします。ただし、てん補期間中の就業障害である期間１か月について、被保険者１名につき最高保険金支払月額を限度とします。 ※てん補期間中における就業障害である期間が１か月に満たない場合または１か月未満の日数がある場合、その日数について は１か月を30日とした日割計算により保険金の額を決定します。

※保険金支払対象外の身体障害の影響などにより、保険金を支払うべき身体障害の程度が大きくなった場合は、その影響がなかった場合に相当する金額をお支払いします。

（２）保険金をお支払いできない主な場合

主なものを記載しています。詳細はパンフレット等の該当箇所、ご契約のxxx（普通保険約款・特約）および協定書をご確認ください。

保険金の種類

保険金をお支払いできない主な場合

基本となる補償の保険金

①保険期間開始時（注 1）より前に就業障害の原因となった身体障害を被っていた場合（注 2）は保険金をお支払いできません。ただし、協定書に別の定めがある場合を除きます。 ②次のいずれかによって被った身体障害による就業障害に対しては保険金をお支払いできません。 ・保険契約者、被保険者または保険金受取人の故意または重大な過失 ・闘争行為、自殺行為または犯罪行為 ・治療を目的として医師が使用した場合以外における被保険者の麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等の使用 ・むちうち症、腰痛等で医学的他覚所見のないもの（注 3） ・自動車等の無資格運転中、酒気帯び運転中のケガ ・発熱等の他覚的症状のない感染 ・地震もしくは噴火またはこれらによる津波 ・被保険者の妊娠、出産、早産または流産 ・被保険者が被った精神障害 ③健康状態告知の回答内容等により補償対象外とする病気等（保険証券に記載されます）による就業障害は保険金をお支払いできません。 など

（注1）継続契約の場合は、継続されてきた最初の保険期間開始時となります。

（注2）この取扱いは、「ご契約時に正しく告知をして契約した場合」または「ご契約時に自覚症状がない身体障害であってもそれが保険期間開始時（注 1）よりも前に被ったものである場合」にも適用されますのでご注意ください。

（注3）被保険者が自覚症状を訴えている場合であっても、レントゲン検査、脳波所見、神経学的検査、眼科・耳鼻科検査等によりその根拠を客観的に証明することができないものをいいます。

（３）セットできる主な特約とその概要

ご希望によりセットできる主な特約の詳細については、パンフレット等の該当箇所、ご契約のxxx（普通保険約款・特約）および協定書をご確認ください。

（４）保険期間

お客さまの保険期間については、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

（５）支払基礎所得額および保険金額の設定

支払基礎所得額および保険金額の設定については、以下の点にご注意ください。詳細は保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。また、お客さまの支払基礎所得額および保険金額については、パンフレット、加入申込票等をご確認ください。

①支払基礎所得額は、被保険者の加入する公的保険制度（健康保険法等の法律に基づく保険制度をいいます。）による給付内容を勘案し、次のとおり設定してください。なお、支払基礎所得額に約定給付率を乗じた額が平均月間所得額を超える場合には、その上回る部分については保険金をお支払いできませんのでご注意ください。公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ

（xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxx.xxxx）等をご確認ください。

※保険金の支払額の算出方法には、「定率型」と「定額型」があります。詳細は保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

定率型の場合	健康保険法に基づいて届け出た標準報酬月額を超えない範囲で設定してください。
定額型の場合	所得の平均月間額に対して次の範囲内となるよう設定してください。 ・健康保険、共済保険の加入者（給料所得者など）：50％（注） ・国民健康保険の加入者（自営業の方など）：70％

②親介護一時金支払特約の保険金額は引受けの限度額があります。

（注）公的医療保険制度において傷病手当金の支給対象となる被保険者（給与所得者）については、免責期間が１年６か月以上の場合は、70％とします。

３保険料の決定の仕組みと払込方法等

（１）保険料の決定の仕組み

保険料は、支払基礎所得額、保険金額、年令、性別、免責期間、てん補期間等によって決まります。お客さまの保険料については、パンフレット、加入申込票等をご確認ください。

（２）保険料の払込方法

お客さまの保険料の払込方法等については、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

４満期返れい金・契約者配当金

この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。

５解約と解約返れい金

ご契約を解約する場合は、保険契約者を通じ、取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。なお、解約に際しては、契約時の条件により、保険期間のうち未経過であった期間の保険料を解約返れい金として返還する場合があります。詳細は保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

注意喚起情報のご説明（団体長期障害所得補償保険）

■ご加入に際して申込人・被保険者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項をこの「注意喚起情報のご説明」に記載しています。加入前に必ずお読みになり、お申込みくださいますようお願いします。

■この書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細はパンフレット、ご契約のxxx（普通保険約款・特約）、保険証券または協定書（注）などをご確認ください。また、ご不明な点につきましては、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

（注）ご契約のxxx（普通保険約款・特約）、保険証券は保険契約者に交付されます。また、協定書は引受保険会社と保険契約者との間で取り交わしています。

■申込人と被保険者（補償の対象となる方）が異なる場合は、被保険者の方にもこの書面の内容をお伝えくださいますようお願いします。

平成 29 年 10 月

重要事項のご説明

この書面における主な用語は「契約概要のご説明」に記載していますのでご確認ください。

１告知義務（ご加入時にお申し出いただく事項）

（１）申込人または被保険者になる方には、ご加入時に危険に関する重要な事項として引受保険会社が告知を求めた項目（加入申込票上の「※」印の項目（告知事項））について、事実を正確に告知する義務（告知義務）があります。

（２）故意または重大な過失によって、告知がなかった場合や告知した事項が事実と異なる場合、ご契約を解除することや保険金をお支払いできないことがあります（次の③に該当した場合は、ご契約を解除することがあります）ので、今一度、告知内容をご確認ください。

告知事項 ①被保険者の生年月日、年令、性別 ②被保険者の健康状態告知（注 1）（注 2）（注 3）（注 4） ③同じ被保険者について身体障害による就業障害に対して保険金が支払われる他の保険契約等（注 5）の有無

（注1）健康状態告知は、質問事項をよくお読みになったうえ、回答を「回答欄」に正しくご記入ください。その際、必ず被保険者ご自身が回答内容について事実に相違ないことを確認のうえ、ご署名ください。また、回答内容により、契約をお引受けできない場合や、特別な条件付きでお引受けする場合がありますので、あらかじめご了承ください。

（注2）親介護一時金支払特約をセットする場合の健康状態告知の回答にあたっては、基本となる補償部分の被保険者が必ず特約被保険者の方に質問事項と「健康状態告知についてのご案内」に記載された事項をすべて説明し、特約被保険者に確認した回答内容をそのままご記入ください。

※基本となる補償部分の被保険者が、親介護一時金支払特約の特約被保険者を代理してご回答ください。

（注3）継続契約については、補償内容が拡大しない契約内容で継続する場合は告知事項とはなりません。

（注4）保険契約者または被保険者の故意または重大な過失により、回答がなかった場合や回答内容が事実と異なっている場合には、保険期間の開始時（＊）から１年以内であれば、ご契約を解除することがあります。また、保険期間の開始時（＊）から１年を経過していても、回答がなかった事実または回答内容と異なる事実に基づく保険金支払事由が、保険期間の開始時（＊）から１年以内に発生していた場合には、ご契約を解除することがあります。

（＊）継続契約の場合は、継続されてきた最初の保険期間の開始時となります。

（注5）所得補償保険、団体長期障害所得補償保険等をいい、いずれも団体契約、生命保険、共済契約を含みます。

２クーリングオフ説明書（ご契約のお申込みの撤回等について）

この保険は、ご契約のお申込みの撤回または解除（クーリングオフ）はできません。ご契約内容をお確かめのうえ、お申込みください。

３複数のご契約があるお客さまへ

被保険者またはそのご家族が加入されている他の保険契約等（異なる保険種類の特約や引受保険会社以外の保険契約または共済契約を含みます）により、既に被保険者について同種の補償がある場合、補償が重複し、保険料が無駄になることがあります。

補償が重複すると、補償の対象となる事故について、どちらの保険契約からでも補償されますが、いずれか一方の保険契約からは保険金が                                                                                                                            支払われない場合があります。

補償内容の差異や保険金額等を確認し、加入の要否を判断のうえ、ご加入ください。

※1 複数あるご契約のうち、これらの補償が１つのご契約のみにセットされている場合、契約を解約したとき等は、補償がなくなることがありますのでご                                                                                                                                                             注意ください。

※2 補償が重複する可能性のある主な補償は、別紙「お支払いする保険金のご説明」をご確認ください。

４現在のご契約の解約・減額を前提とした新たなご契約

（１）現在のご契約について解約、減額などをする場合の不利益事項

多くの場合、現在のご契約の解約返れい金は払込み保険料の合計額よりも少ない金額となります。

（２）新たな契約（団体長期障害所得補償保険）の申込みをする場合のご注意事項

①被保険者の健康状態などにより、新たな契約をお引受けできない場合があります。

②新たな契約の保険期間の開始時より前に就業障害の原因となった身体障害を被っていた場合、保険金をお支払いできないことがあります。

③新たな契約の始期日における被保険者の年令により計算した保険料（注）を適用し、新たな契約の普通保険約款・特約を適用します。そのため、新たな契約の商品内容が、現在のご契約と異なることがあります。

（注）保険料の改定により、同じ年令でも保険料が異なることがあります。

５通知義務等（ご加入後にご連絡いただく事項）

ご加入後、次の事項が発生した場合には、ご契約内容の変更等が必要となります。遅滞なく取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。

①ご契約時に支払基礎所得額に約定給付率を乗じた額を保険契約締結直前12か月における被保険者の所得の平均月間額より高く設定していたことが判明した場合

②ご契約後に被保険者の所得の平均月間額が著しく減少した場合

６補償の開始・終了時期

（１）補償の開始：始期日の午後４時（保険申込書に異なる時刻が記載されている場合はその時刻）に始まります。

（２）補償の終了：満期日の午後４時に終わります。

７保険金をお支払いできない主な場合

「契約概要のご説明」２基本となる補償、支払基礎所得額および保険金額の設定等（２）保険金をお支払いできない主な場合をご確認ください。

８解約と解約返れい金

ご契約を解約する場合は、保険契約者を通じ、取扱代理店または引受保険会社までお申し出ください。

（１）解約の条件によって、解約日から満期日までの期間等に応じて、解約返れい金を返還します。ただし、解約返れい金は原則として未経過期間分よりも少なくなります。

（２）始期日から解約日までの期間に応じて払い込むべき保険料の払込状況により、追加の保険料を請求する場合があります。追加で請求したにも関わらず、その払込みがない場合は、ご契約を解除することがあります。

９被保険者からの解約

被保険者が保険契約者以外の方の場合、保険契約者との間に別段の合意があるときを除き（注）、被保険者は保険契約者に対しこの保険契約の解約を求めることができます。この場合、保険契約者は、引受保険会社に対する通知をもって、その保険契約を解約しなければなりません。

※解約する範囲はその被保険者にかかる部分に限ります。

（注）親介護一時金支払特約の場合は、次の①から⑥のいずれかに該当するときをいいます。

①この保険契約の被保険者となることについての同意をしていなかった場合（＊）

②以下に該当する行為のいずれかがあった場合

・保険契約者または保険金を受け取るべき方が、引受保険会社にこの保険契約に基づく保険金を支払わせることを目的として要介護状態を発生させ、または発生させようとした場合

・保険金を受け取るべき方が、その保険契約に基づく保険金の請求について、詐欺を行い、または行おうとした場合

③保険契約者または保険金を受け取るべき方が、暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当する場合

④他の保険契約等との重複により、保険金額等の合計額が著しく過大となり、保険制度の目的に反する状態がもたらされるおそれがある場合

⑤保険契約者または保険金を受け取るべき方が、上記②から④までの場合と同程度に被保険者のこれらの方に対する信頼を損ない、その保険契約の存続を困難とする重大な事がらを発生させた場合

⑥保険契約者と被保険者との間の親族関係の終了などにより、その保険契約の被保険者となることについて同意した事情に著しい変更があった場合

（＊）その被保険者は、引受保険会社に対する通知をもって、保険契約を解約することができます。その際は本人であることを証明する書類を提出してください。

10 保険会社破綻時の取扱い

引受保険会社が経営破綻に陥った場合の保険契約者保護の仕組みとして、「損害保険契約者保護機構」があり、当社も加入しています。この保険は「損害保険契約者保護機構」の補償対象であり、経営破綻した場合の保険金、解約返れい金等は90％まで補償されます。ただし、破綻前に発生した事故による保険金は100％補償されます。

11 個人情報の取扱いについて

本保険契約に関する個人情報について、引受保険会社が次の取扱いを行うことに同意のうえお申込みください。

【個人情報の取扱いについて】

本保険契約に関する個人情報は、引受保険会社が保険引受の審査、本保険契約の履行のために利用するほか、引受保険会社および引受保険会社グループ会社（海外にあるものを含む）が他の商品・サービスのご案内のために利用することがあります。また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含む）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、一般社団法人日本損害保険協会、他の損害保険会社、再保険会社等（いずれも海外にあるものを含む）に提供することがあります。

ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則（第 53 条の 10）により、利用目的が限定されています。

詳細については、あいおいニッセイ同和損害保険（株）のホームページ（xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.xx/）をご覧ください。

＜その他ご注意いただきたいこと＞

■ご契約内容および事故報告内容の確認について

事故について保険金のお支払いが迅速かつ確実に行われるよう同一事故にかかるご契約の状況や保険金請求の状況等について、損害保険会社等の間で確認をさせていただく場合がありますのであらかじめご了承ください。

■無効・取消し・失効について

（１）保険契約者が、保険金を不法に取得する目的または第三者に保険金を不法に取得させる目的をもって契約を締結した場合、この保険契約は無効となり、既に払い込んだ保険料は返還できません。

（２）保険契約者、被保険者または保険金受取人の詐欺または強迫によって契約を締結した場合は、この保険契約は取消しとなることがあります。この場合、既に払い込んだ保険料は返還できません。

（３）次のいずれかの場合は、この保険契約は失効となります。この場合、普通保険約款・特約に定める規定により保険料を返還または請求します。詳細は取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

①被保険者が死亡した場合

②身体障害以外の原因で業務に従事できなくなった場合

③親介護一時金支払特約の特約被保険者が、保険期間中に要介護状態となり、その要介護状態が保険証券に記載のフランチャイズ期間を超えて継続した場合

■重大事由による解除

次のいずれかに該当する事由がある場合には、ご契約および特約を解除することがあります。この場合には、全部または一部の保険金をお支払いできません。

（１）保険契約者、被保険者、保険金受取人が、保険金を支払わせることを目的として身体障害等を発生させた場合

（２）保険契約者または被保険者が、暴力団関係者その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合

（３）被保険者または保険金受取人が保険金の請求について詐欺を行った場合

（４）親介護一時金支払特約をセットした場合、複数の保険契約に加入することで特約被保険者の保険金額の合計額が著しく過大となるとき など

■税法上の取扱い（平成 30 年 3 月現在）

保険料負担者が個人の場合、払い込んだ保険料のうち、ご契約内容により所定の金額について、税法上の生命保険料控除の対象となります。

※上記「税法上の取扱い」は、今後の税制改正により変更となる場合がありますので、ご注意ください。

■請求xxの代位について

保険金について、損失が発生したことにより被保険者が損害賠償請求権その他の債権（注）を取得した場合において、引受保険会社がその損失に対して保険金をお支払いしたときは、その債権は引受保険会社に移転します。ただし、移転するのは、次の額を限度とします。

（１）引受保険会社が損失の額の全額を保険金としてお支払いした場合：被保険者が取得した債権の全額

（２）上記（１）以外の場合：被保険者が取得した債権の額から、保険金をお支払いしていない損失の額を差し引いた額

（注）共同不法行為等の場合における連帯債務者相互間の求償権を含みます。

※保険金のお支払いの前に、被保険者が第三者から損害賠償を受け、その損害賠償に保険金に相当する額が含まれている場合は、引受保険会社はその額を差し引いた損失の額に対して保険金をお支払いします。

■ 共同保険について

あいおいニッセイ同和損害保険（株）および他の損害保険会社との共同保険契約となる場合には、各引受保険会社は分担割合に応じて、連帯することなく単独別個に責任を負います。あいおいニッセイ同和損害保険（株）は、引受幹事保険会社として、他の引受保険会社を代理・代行して保険料の受領、保険証券の発行、保険金のお支払いその他の業務または事務を行っています。

■ 事故が発生した場合

１ 事故の発生

（１）事故が発生した場合には、30 日以内に取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。ご連絡が遅れた場合、それによって引受保険会社が被った損害の額を差し引いて保険金をお支払いすることがあります。

（２）他の保険契約等がある場合には、事故のご連絡の際にお申し出ください。

（３）補償が重複する他の保険契約等がある場合、発生した損失に対して既に支払われた保険金の有無によって、引受保険会社がお支払いする保険金の額が異なります。詳細はご契約のxxx（普通保険約款・特約）をご確認ください。

＜引受保険会社がお支払いする保険金の額＞（注１）

①他の保険契約等から保険金または共済金が支払われていない場合は、この保険契約の就業障害である期間１か月あたりの支払責任額（注２）をお支払いします。

②他の保険契約等から保険金または共済金が支払われた場合は、平均月間所得額に所得喪失率を乗じた額から、他の保険契約等から支払われた保険金または共済金の合計額を差し引いた額をお支払いします。ただし、この保険契約の就業障害である期間１か月あたりの支払責任額（注２）を限度とします。

（注1）お支払いする保険金の額や他の保険契約等の保険金の支払条件によっては、上記と異なる場合があります。詳細はご契約のxxx（普通保険約款・特約）をご確認ください。

２

（注2）他の保険契約等がないものとして算出した支払うべき保険金または共済金の額をいいます。

保険金の支払請求時に必要となる書類等

３

被保険者または保険金受取人は、＜別表「保険金請求書類」＞のうち引受保険会社が求める書類を提出する必要があります。なお、必要に応じて＜別表「保険金請求書類」＞以外の書類のご提出をお願いする場合がありますので、ご了承ください。

保険金のお支払時期

４

引受保険会社は被保険者または保険金受取人より保険金請求書類の提出受領後その日を含めて30日以内に、保険金をお支払いするために必要となる事項の確認を終えて、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査が必要な場合には、引受保険会社は普通保険約款・特約に定める期日までに保険金をお支払いします。詳細は取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

保険金の代理請求

被保険者に保険金を請求できない次のような事情がある場合に、下記【被保険者の代理人となりうる方】が被保険者の代理人として保険金を請求することができる制度（「代理請求制度」といいます）があります（被保険者に法定代理人がいる場合や第三者に保険金の請求を委任している場合は、この制度は利用できません）。

●保険金等のご請求を行う意思表示が困難であると引受保険会社が認めた場合

●引受保険会社が認める傷病名等の告知を受けていない場合 など

【被保険者の代理人となりうる方】

①被保険者と同居または生計を共にする配偶者（注）

②上記①の方がいない場合や、上記①の方が保険金を請求できない事情がある場合には、被保険者と同居または生計を共にする３親等内の親族

③上記①および②の方がいない場合や、上記①および②の方が保険金を請求できない事情がある場合には、上記①以外の配偶者（注）または上記

②以外の３親等内の親族

（注）法律上の配偶者に限ります。

５

万一、被保険者が保険金を請求できない場合に備えて、上記に該当する方々にご契約の存在や代理請求制度の概要等をお知らせくださるようお願いします。被保険者の代理人からの保険金の請求に対して引受保険会社が保険金をお支払いした後に、重複して保険金の請求を受けたとしても、引受保険会社は保険金をお支払いできません。

保険金請求権の時効

保険金請求権については時効（３年）がありますのでご注意ください。保険金請求権が発生する時期等、詳細はご契約のxxx（普通保険約款・特約）および協定書をご確認ください。

＜別表「保険金請求書類」＞

（１）	保険金請求書（個人情報の取扱いに関する同意を含みます）
（２）	引受保険会社の定める傷害（疾病・損害など）状況報告書 ※事故日時、発生場所、原因等を申告する書類をいいます。また、事故状況を確認するためにこの報告書の他、（4）～（5）に掲げる書類も必要な場合があります。
（３）	保険金の請求権をもつことの確認書類
	書類の例		・印鑑証明書、資格証明書 ・戸籍謄本 ・委任状 ・未xx者用念書	など
（４）	所得に関する保険金を請求する場合に必要となる書類
	①	保険事故の発生を示す書類
		書類の例	・公的機関が発行する証明書（事故証明書など）	など
	②	保険金支払額の算出に必要な書類
		書類の例	・引受保険会社の定める診断書 ・所得確認書類（源泉徴収票、確定申告書、決算書など）	など
	③	その他の書類
		書類の例	・調査同意書（事故またはケガ・病気などの調査を行うために必要な同意書）	など
（５）	介護一時金を請求する場合に必要となる書類
	①	保険事故の発生を示す書類
		書類の例	・要介護状態の内容を証明する医師の診断書および診療報酬明細書または公的介護保険制度の要介護認定等を証明する書類 （注） など （注）公的介護保険制度を定める法令の規定による被保険者証、公的介護保険制度の要介護認定等の申請に要した書類の写 しおよび被保険者が受領した公的介護保険制度の要介護認定等に関する通知書その他要介護状態区分を証明する書類をいいます。
	②	その他の書類
		書類の例	・他の保険契約等がある場合はその内容がわかるもの ・調査同意書（引受保険会社が事故または損害の調査を行うために必要な同意書）	など

＜ご加入いただく内容に関する確認事項（ご意向の確認）＞

この保険商品およびご契約プランは、引受保険会社で把握したお客さま情報およびご意向に基づき提案させていただいております。加入申込票にご記入の内容が、最終的にお客さまのご意向に沿った内容であるか再度ご確認、ご了解のうえご加入ください。また、払い込む保険料が正しいものとなるよう保険料算出に関わる事項などについてもご確認ください。その結果、修正すべき点があった場合は、加入内容を訂正させていただきます。なお、ご不明な点などございましたら保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までご連絡くださいますようお願い申し上げます。

●今回お申込みのご契約についてご確認をお願いします。

１．被保険者に関する「生年月日」「年令」「性別」について、すべて正しい内容となっていることをご確認ください。

２．「他の保険契約等」について、正しい内容となっていることをご確認ください。

３．下記項目について、お客さまのご意向どおりとなっていることをご確認ください。

①補償の内容（お支払いする保険金、保険金をお支払いする場合、保険金をお支払いできない場合など)

②支払基礎所得額・最高保険金支払月額・約定給付率・保険金額

③被保険者の範囲（ご本人のみの補償)（注）

（注）親介護一時金支払特約をセットした場合は、基本となる補償部分の被保険者またはその配偶者の親のうち、加入申込票で指定された方が特約被保険者となります。

※保険期間、保険料に関する事項および契約者配当金制度の有無については「契約概要のご説明」に記載のとおりの設定であることをご確認ください。

４．支払基礎所得額が平均所得額の範囲内で設定されていることをご確認ください。

※支払基礎所得額の設定については「契約概要のご説明」２基本となる補償、支払基礎所得額および保険金額の設定等（５）支払基礎所得額および保険金額の設定をご確認ください。

５．補償の重複する可能性のある他のご契約の有無をご確認いただき、ご契約の要否をご確認ください。

●現在ご加入のご契約（満期を迎えるご契約）にご不明な点がある場合には、保険契約者、取扱代理店または引受保険会社までお申し出ください。

パンフレット等に記載の取扱代理店までご連絡ください。

保険商品・契約内容に関するお問合わせ

引受保険会社の連絡・相談・苦情窓口
引受保険会社へのご相談・苦情がある場合	事故が起こった場合
0000-000-000（無料） ●受付時間 平日 9：00～17：00 ●土・日・祝日および年末年始は休業させていただきます。 ●ご加入の団体名（会社・官公庁・学校・組合・会等）をお知らせください。「加入者証」等をお持ちの場合、お手元にご用意ください。 ●一部のご用件は営業店等からのご対応となります。	遅滞なくご契約の取扱代理店または下記にご連絡ください。 あいおいニッセイ同和損保 0000-000-000 あんしんサポートセンター （無料） ●受付時間 24 時間 365 日 ●おかけ間違いにご注意ください。 ●ＩＰ電話からは 0000-00-0000（有料）におかけください。

指定紛争解決機関

引受保険会社との間で問題を解決できない場合

引受保険会社は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人 日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。引受保険会社との間で問題を解決できない場合には、一般社団法人 日本損害保険協会にご相談いただくか、解決の申し立てを行うことができます。

一般社団法人 日本損害保険協会そんぽＡＤＲセンター

［ナビダイヤル（全国共通・通話料有料）］ 0000-000-000

●受付時間［平日 9:15～17:00（土・日・祝日および年末年始を除きます）］ ●おかけ間違いにご注意ください。

●電話会社の通話料割引サービスや料金プランの無料通話は利用できません。 ●詳細は、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページをご覧ください。

●携帯電話からも利用できます。 （xxxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/xxxxx/xxxxxxx/xxx/xxxxx.xxxx）

●電話リレーサービス、ＩＰ電話からは 00-0000-0000 におかけください。

＜引受保険会社＞