重 要 事 項 説 明 書 社会福祉法人豊頃愛生協会 地域密着型介護老人福祉施設はるにれToyokoro 重 要 事 項 説 明 書 （地域密着型介護老人福祉施設はるにれToyokoro） ※当事業所は介護保険の指定を受けています※ 【 豊頃町指定 事業所番号 ０１９４７００３３２号 】 当 事業所は、契約者に対して地域密着型介護老人福祉施設サービス（以下「サービス」という。）を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上のご注意いた だきたい重要事項を次のとおり説明します。 【 1...
重 要 事 項 説 明 書 |
社会福祉法人xxxx協会 |
地域密着型介護老人福祉施設xxにれToyokoro |
重 要 事 項 説 明 書 | ||||||||
（地域密着型介護老人福祉施設xxにれToyokoro） | ||||||||
※当事業所は介護保険の指定を受けています※ | ||||||||
【 豊頃町指定 事業所番号 ０１９４７００３３２号 】 | ||||||||
当事業所は、契約者に対して地域密着型介護老人福祉施設サービス（以下「サービス」という。）を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上のご注意いただきたい重要事項を次のとおり説明します。 | ||||||||
【 1 】 | 事業者及び詳細 | |||||||
〔 1 〕 | 法 人 名 | 社会福祉法人xxxx協会 | ||||||
〔 2 〕 | 法 人 所 在 地 | 北海道xx郡豊頃町茂岩４９番地７８ | ||||||
〔 3 〕 | 電 話 番 号 | ０１５－５７４－２６２７ | ||||||
〔 4 〕 | 代表者職氏名 | 理 事 長 | x x x x | |||||
〔 5 〕 | 設 立 年 月 日 | 昭和５７年７月９日設立 | ||||||
【 2 】 | 事業所の概要 | |||||||
〔 1 〕 | 事業所の種類 | 指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | ||||||
（平成２４年４月１９日指定） | ||||||||
※当施設は、本体施設のあるサテライト型居住施設として、指定を受けています。 | ||||||||
本体施設：特別養護老人ホームとよころ荘 | ||||||||
〔 2 〕 | 事業所の目的 | 当事業所は、介護保険法の趣旨に従い、契約者が可能な限り、その居宅における生活への復帰を念頭において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにサービスを提供することを目的とします。 | ||||||
〔 3 〕 | 事業所の名称 | 地域密着型介護老人福祉施設xxにれToyokoro | ||||||
〔 4 〕 | 事業所の所在地 | 北海道xx郡豊頃町茂岩栄町５番地２ | ||||||
〔 5 〕 | 電 話 番 号 | ０１５－５７４－２２２０ | ||||||
〔 6 〕 | x x 者 | 施 設 長 | x x x x | |||||
〔 7 〕 | 事 業 所 の運 営 方 針 | 地域密着型の施設として、ご家族や地域との結びつきを重視し、保健・医療・福祉サービス機関、団体との密接な連携を図り、地域に開かれた介護老人福祉施設サービスの提供に努めます。 また、当事業所「身体拘束廃止指針」に基づき、身体拘束廃止に努めます。 | ||||||
〔 8 〕 | 開 設 年 月 日 | 平成２４年４月２５日開設 | ||||||
〔 9 〕 | 営 業 日 及 び | （ 1 ） | 営 業 日 | 年 中 無 休 | ||||
営 業 時 間 | （ 2 ） | 営 業 時 間 | ２ ４ 時 間 | |||||
〔10 〕 | 利 用 定 員 | 定 員 | ２９ | 名 | ||||
【 3 】 | 施設設備の概要 | |||||||
〔 1 〕 | 当事業所では、契約者に対してサービスを提供する設備として、以下の設備 を整備しています。 | |||||||
設 備 名 | 数 | 備 考 | ||||||
居 室 | 29 | 室 | ユニット数・・３ユニット 居室の設備・・ベッド一式、ナースコール、洗面台、クローゼット、カーテン | |||||
設 備 名 | 数 | 備 考 | ||||||||
共 同 生 活 室 | 3 | 室 | 各ユニットに１室整備。 | |||||||
個 浴 室 | 3 | 室 | 各ユニットに１室整備。 | |||||||
特 浴 室 | 1 | 室 | 中央浴室に特殊浴槽を整備。 | |||||||
お 手 洗 | 10 | 室 | 各ユニットに３室整備。中央に１室整備。 | |||||||
看 護 師 室 | 1 | 室 | ||||||||
※居室の変更について：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室またはユニットを変更する場合があります。その際 は、ご契約者とそのご家族と協議の上、決定するものとします。 | ||||||||||
【 4 】 | 職員の配置状況 | |||||||||
〔 1 〕 | 当事業所では、契約者に対してサービスを提供する職員として、以下の表の 通り職員を配置しています。 | |||||||||
< | 主な職員配置状況 | > | ||||||||
職 種 （ 職 名 ） | 職 員 数 | 指 定 基 準 | ||||||||
1 | x x 者 | （施設長） | 1 | 名 | 1 | 名 | ||||
2 | x x 課 長 | 1 | 名 | - | 名 | |||||
3 | 事 業 課 長 | 1 | 名 | - | 名 | |||||
4 | 生 活 相 談 員 | 1 | 名 | 1 | 名 | |||||
5 | 看 護 職 員 | 1 | 名 | 1 | 名 | |||||
6 | 介 護 職 員 | 13.7 | 名 | 9 | 名 | |||||
7 | 事 務 職 員 | 1 | 名 | - | 名 | |||||
※医師・介護支援専門員・栄養士は、サテライト型居住施設のため、 | ||||||||||
本体施設に含まれます。 | ||||||||||
【 5 】 | 協力医療機関 | |||||||||
〔 1 〕 | 協 力 病 院 等 | 機 関 | 豊頃町立豊頃医院 | |||||||
住 所 | xxxxxxxxxx000xx | |||||||||
機 関 | 豊頃町歯科診療所 | |||||||||
住 所 | xx郡豊頃町茂岩本町７２番地 | |||||||||
【 6 】 | サービスの利用方法 | |||||||||
〔 1 〕 | サービスの開始 | |||||||||
契約を締結した後に入所し、サービスの提供を開始します。 | ||||||||||
〔 2 〕 | サービスの終了 | |||||||||
（ 1 ） | 自動終了する場合 | |||||||||
① | 契約者が死亡した場合。 | |||||||||
② | 要介護認定により契約者の心身の状況が自立または要支援と判断され た場合 | |||||||||
（ 2 ） | 契約者の都合でサービスを終了する場合 | |||||||||
① | 契約終了の７日前までに書面にて申出があれば、随時解約可能です。尚、その際の解約料等はいただきません。 | |||||||||
（ 3 ） | 当事業所の都合でサービスを終了する場合 | |||||||||
① | 契約終了の際には、事前に契約者に書面にて通知すると共に、円滑な退所のために必要な援助を行います。 | |||||||||
【 7 】 | 施設利用に当たっての留意事項 | |||||||||
〔 1 〕 | 面 会 | |||||||||
面会時間は、午前９時００分から午後８時００分迄です。尚、来訪者は必ず所定の面会簿に記帳して下さい。 | ||||||||||
〔 2 〕 | 外出及び外泊 | |||||||||
外出者は外出簿に、外泊者は外泊簿に必ず記帳し事業者の了承を得て下さい。 | ||||||||||
〔 3 〕 | 飲酒及び喫煙 | ||||
（ 1 ） | 飲酒は、諸行事以外は夕食の時間帯となります。 | ||||
（ 2 ） | 喫煙は、随時所定の場所で行うものとします。 | ||||
〔 4 〕 | 居室及び設備並びに器具の利用方法 | ||||
本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがあります。 | |||||
〔 5 〕 | 金銭及び貴重品等の管理方法 | ||||
契約者及びその家族等とご相談の上、施設にて保管管理を行います。 | |||||
〔 6 〕 | 宗教活動及び政治活動 | ||||
施設内での他の契約者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮下さい。 | |||||
〔 7 〕 | 家電製品の持ち込みについて | ||||
ユニットの共同生活室に、冷蔵庫・テレビを設置しております。個室内にも設置したい場合は、ご相談ください。 | |||||
【 8 】 | 当事業所が提供するサービスの内容と利用料金 | ||||
〔 1 〕 | 当事業所では、契約者に対して以下のサービスを提供します。 | ||||
（ 1 ） | 食事提供及び食事介助 | ||||
① | 栄養士の立てる献立により、栄養並びに契約者の身体状況及び嗜好を考慮した食事を提供すると共に自立支援への為の介助をします。 | ||||
② | 契約者の自立支援への為、共同生活室にて食事をとっていただくことを原則としています。 | ||||
③ | 食事時間 | ||||
1 | 朝 食 | 午前 ８時００分から | |||
2 | 昼 食 | 午後１２時００分から | |||
3 | 夕 食 | 午後 ５時００分から | |||
（ 2 ） | 入浴及び入浴介助 | ||||
① | 入浴は、週２回入浴可能で、１人用浴槽及び機械浴槽を整備してあるので、契約者の身体状況に応じて入浴することができると共に自立支援への為の介助をします。又、入浴できない契約者には清拭を行います。 | ||||
（ 3 ） | 排泄介助 | ||||
① | 契約者の要望があれば、介護職員が自立支援への為の介助をします。 | ||||
（ 4 ） | 着替え等の介助 | ||||
① | 寝たきり防止の為、できる限り離床に配慮します。 | ||||
② | 生活のリズムを考えて毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 | ||||
③ | 個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。 | ||||
④ | 寝具の交換は週一回と必要に応じて随時実施します。 | ||||
（ 5 ） | 機能回復訓練 | ||||
① | 看護職員及び介護職員が、入居者の身体状況に応じて歩行訓練、リハビリ体操、脳トレーニング等を実施します。 | ||||
（ 6 ） | 相談 | ||||
① | 生活相談員が、契約者の相談に応じます。 | ||||
〔 2 〕 | 当事業所が提供するサービスの利用料金は「重要事項説明書－別表１」のと おりです。 | ||||
〔 3 〕 | その他、当事業所では、インフルエンザなどの感染症や誤嚥性肺炎の防止に鑑み、施設として全員が予防接種を受けていただくよう、同意頂いておりますのでご協力をお願いします。 | ||||
【 9 】 | 利用料のお支払い方法 | ||||
〔 1 〕 | 請求書の送付 | ||||
当月の利用料の請求書は、翌月１０日までの消印で契約者もしくはご家族 の方に郵送で請求します。 | |||||
〔 2 〕 | お支払い方法 | ||||||||
現金集金を原則といたしますが、特別な事情等がある場合には申し出下さ い。 | |||||||||
〔 3 〕 | 領収証の発行 | ||||||||
お支払いの際に領収書を発行いたします。 | |||||||||
〔 4 〕 | その他 | ||||||||
請求年月日の日付より１ヶ月間経過してもお支払いが確認されない場合 （連絡がある場合を除く）には、再請求する場合があります。 | |||||||||
【 10 】 | 緊急時の対応方法 | ||||||||
〔 1 〕 | サービスの提供中、契約者の容態に急変又はその他緊急事態が発生した場合には、速やかに主治医、救急隊、ご家族に連絡を行なうと共に必要な措置を講じます。また、夜間等の看護師不在時でも連絡体制を定めて、緊急事態に対応できる体制をとっております。 | ||||||||
【 11 】 | 事故発生時の対応方法 | ||||||||
〔 1 〕 | サービスの提供中、契約者に事故が発生した場合には、速やかに市町村、ご家族に連絡を行なうと共に必要な措置を講じます。 | ||||||||
【 12 】 | 非常災害の対策 | ||||||||
〔 1 〕 | 非常災害の対策 | ||||||||
防火管理規程等を定めて、非常災害の対策に備えています。 | |||||||||
〔 2 〕 | 防 災 設 備 | ||||||||
毎年保守点検業務者や消防機関と連携して、非常時における体制を整えて います。 | |||||||||
〔 3 〕 | 防 災 訓 練 | ||||||||
消火・通報・避難訓練を年2回実施しています。 | |||||||||
〔 4 〕 | 防 火 x x 者 | ||||||||
施 設 長 | x x x x | （ | 有防火管理者資格 | ） | |||||
【 13 】 | 苦情の受付について | ||||||||
〔 1 〕 | 当事業所における苦情の受付 | ||||||||
（ 1 ） | 苦情受付窓口 | ||||||||
① | 担 当 者 | 生 活 相 談 員 | |||||||
② | 連 絡 先 | ０１５－５７４－２２２０ | |||||||
③ | 期 間 | 毎週月曜日から金曜日 | |||||||
④ | 時 間 | 午前8時30分から午後5時30分 | |||||||
〔 2 〕 | その他の苦情受付機関 | ||||||||
（ 1 ） | その他の苦情受付機関 | ||||||||
① | 豊頃町役場 | ||||||||
・ | 連 絡 先 | ０１５－５７４－２２１１ | |||||||
② | 北海道福祉サービス適正委員会 | ||||||||
・ | 連 絡 先 | ０１１－２０４－６３１０ | |||||||
③ | 北海道国民健康保険団体連合会 | ||||||||
・ | 連 絡 先 | ０１１－２３１－５１６１ | |||||||
以 上 | |||||||||
当事業所による指定地域密着型介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、 本書面に基づき重要事項の説明を行いました。 | |||||||||||
〔 | 重要事項説明者 | 〕 | |||||||||
事 業 所 名 | 地域密着型介護老人福祉施設xxにれToyokoro | ||||||||||
説明者職氏名 | 生 活 相 談 員 | 印 | |||||||||
平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、貴事業所の指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に同意しました。 | |||||||||||
〔 | 契 約 者 | 〕 | |||||||||
住 所 | |||||||||||
氏 名 | 印 | ||||||||||
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、貴事業所の指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に同意しました。 | |||||||||||
〔 | ご 家 族 | 〕 | |||||||||
住 所 | |||||||||||
氏 名 | 印 | ||||||||||
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、貴事業所の指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に同意しました。 | |||||||||||
〔 | 代 x x | 〕 | |||||||||
住 所 | |||||||||||
氏 名 | 印 | ||||||||||
※ | 尚、本書面にて記名及び押印いただいた個人の情報は、本重要事項の説明に際して同意を得るものであり、その他に利用及び公開することは一切致しませ ん。 | ||||||||||
※ | 緊急時における主治医の氏名及び連絡先 | ||||||||||
病 院 名 | 豊頃町立豊頃医院 | ||||||||||
主 治 医 名 | x xx | ||||||||||
連 絡 先 | 015-574-2020 | ||||||||||
※ | 緊急・事故発生時におけるご家族の連絡先 | ||||||||||
氏 名 （ 続 柄 ） | ① | ② | ③ | ||||||||
（ | ） | （ | ） | （ | ） | ||||||
連 絡 先 （電話番号） | |||||||||||