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釧路しんくみフリーローン「自由自在」仮審査申込
■お申込みに際しましては、次の点にご留意ください。
①この申込書は｢仮審査申込書｣となっております。実際にご利用いただくためには別途正式なお手続きが必要となります。
②この申込書の記載内容と改めてご提出いただく正式申込書類ならびに確認資料の内容が相違している場合、ご連絡した審査結果のいかんに関らず、ご希望に添いかねることもございますので予めご了承ください。
③審査結果によっては、ご希望に添えない場合もございます。その場合､他のコースをご案内することがあります。
④この申込書は、お申込み後も必ずお手元に保管してください。
釧路信用組合 御中
株式会社 クレディセゾン 御中 SMBCコンシューマー
ファイナンス株式会社 御中
個人情報の取扱いに関する同意書
0000-00-0000
お問い合わせ
受付時間 午前9：00～午後5：00
（ただし、当組合休業日を除きます）
0000-000-000
釧路信用組合 御中
保証委託先 ◎株式会社 クレディセゾン 御中◎ＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社 御中
申込人は、申込書に記載のとおり釧路信用組合（以下「信用組合」という。）に融資の申込みおよび株式会社クレディセゾン、ＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会社」という。また、信用組合と保証会社を一括して「信用組合等」という。）に保証委託の申込みをするにあたり、次の条項に同意のうえ審査を申込みます。
１．個人情報の収集、利用、保有
申込者は、信用組合ならびに保証会社との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の個人情報を信用組合ならびに保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、保有することに同意します。
①氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記入頂く事項
②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報
③支払開始後の利用残高、月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報
④支払能力判断のための申告情報、この申込み以外に信用組合ならびに保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等
⑤申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報
⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）
⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
２．開示の手続き
申込人は、3に定める機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等（以下「開示請求等」という。）の申立を加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。
３．個人信用情報機関への登録・利用
（1）申込者は、本申込みに関して信用組合または保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、信用組合および保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
（2）信用組合等が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各
機関のホームページに掲載されております。
①信用組合が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター（個信センター） Tel 00-0000-0000 xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
②保証会社が加盟する個人信用情報機関
㈱シー・アイ・シー (CIC) Tel 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/
㈱日本信用情報機構（JICC）Tel 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
③ＣＩＣおよび個信センターならびにＪＩＣＣは相互に提携しています。
（3）信用組合または保証会社がこの申込みに関して、信用組合または保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その 利用した日及び本申込みの内容等が、同機関へ別表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
４．個人情報の利用目的
信用組合等は、お客様の個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
①信用組合等における「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく申込人の確認等や金融商品やサービスの利用にかかる資格等の確認のため
②現在および将来における信用組合等の与信判断のため
③信用組合等とお客様との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
④信用組合等内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため
５．個人情報の第三者への提供について
信用組合等は、以下の範囲で個人情報を第三者に提供することがあります。
（1）提供する第三者の範囲
①信用組合と株式会社クレディセゾン相互間および信用組合とＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社相互間
②信用組合のディスクロージャー誌および株式会社クレディセゾンならびにＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社のホームページにて公表している親会社、子会社および関係会社ならびに提携会社（注）
（2）第三者に提供される情報の内容
申込人の申込内容（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込人の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報および交渉経過等の客観的事実情報）、申込人と信用組合等との間の本申込以外の取引に関する情報、本人確認書類に記載された本人確認情報および信用組合等の与信評価情報
（3）利用する者の利用目的
上記4.に記載の各目的（この場合において、上記目的中「信用組合等」とあるのは、「提供される第三者」と読み替えます。）
（注）「信用組合等の個人情報保護に関する基本方針」、本項に記載の「提供先」等は、信用組合等のホームページで公表いたしております。
◎xxxx://xxx.xxxxxxx.xxxxxxxx.xx/ ◎xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx/ ◎xxxx://xxxxx.xxxxxxx.xx.xx/
６．本条項に不同意の場合
信用組合及び保証会社は、申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
７．本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合にも、その不成立の理由の如何を問わず、上記1.3に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報は一定期間利用されることに同意します。
８．お問い合わせ窓口
（1）信用組合のお問い合わせ窓口
釧路信用組合 総務部 x000-0000 xxxxxxxxx0xx0xx ＴＥＬ 0000-00-0000
（2）保証会社のお問い合わせ窓口
株式会社クレディセゾン 信用保証部 オペレーションセンター
x000-0000 xxxxxxxxx0-0-0 xxxxx00・00X ＴＥＬ 00-0000-0000 ＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社 保証センター
x000-0000 xxxxxxxxxxxxx00-00 xxxxxxxxxxxxx0x ＴＥＬ 0000-000-000
別紙
登録情報 | 登録期間 | ||
個信センター | ＣＩＣ | ＪＩＣＣ | |
本契約に係る申込みをした事実 | 信用組合が信用情報を使用した日から1年を超えない期間 | 会員が個人信用情報機関に照会した日から6ヶ月間 | 会員が個人信用情報機関に照会した日から6ヶ月以内 |
㈱クレディセゾンの審査の結果、保証承諾が得られない場合は、SMBCコンシューマーファイナンス㈱を保証委託先とし、SMBCコンシューマーファイナンス㈱の仮審査を受けることに同意します。 | 1. 同意する 2. 同意しない |
SMBC コンシューマーファイナンス㈱へのお申込みの場合、お借入額は300万円を上限とさせていただきます。 なお、SMBC コンシューマーファイナンス㈱が保証を承諾する場合、ご自宅・お勤め先に、在住・在籍のご確認をさせていただきます。 |
私は、本ローンを申込むにあたり、上記の「個人情報の取扱いに関する同意条項」の内容を確認し、同意のうえ標記ローンを申込みます。また、下記記入事項については私本人の申出に相違ありません。
年 月 日
お申込人氏名（自署）
■ 商品内容をご確認いただき、太枠内のすべての項目をお申込みご本人様がはっきり正確にご記入ください。
お取引店 （お取引希望店） | 申込区分 | 1. 新規 2. 借換 | 日中ご連絡先 | 1. ご自宅 2. 勤務先 3. 携帯電話 | ご希望の時間帯 | 時ごろ（平日9時～17時の間をご指定下さい。） | |
お借入希望額 | 万 円 | ご返済希望回数 | 回 | お借入希望日 | 年 月 日 | ||
お使いみち | お支払先（ご購入先） | 金 額 | |||||
本人確認書類 | 1. 運転免許証 2. パスポート 3. その他（ ） | ||||||
お名前 | フリガナ | 性別 | 1. 男性 2. 女性 | 生年月日 | 昭和 年 月 日（ 歳）平成 | |
（旧姓 ） | ||||||
電話番号 | ●市外局番からご記入下さい。 ー ー | |||||
配偶者 | 1. あり 2. なし | |||||
●携帯電話をお持ちの方はご記入下さい。 ー ー | ||||||
ご住所 | フリガナ | |||||
住居区分 | 01. 自己所有（イ. 本人名義 x. 共有名義） 02. 家族所有 03. 官舎 04. 社宅 05. 公社・公団の賃貸住宅 06. xxx借家 07. 賃貸マンション 08. 公営住宅 09. アパート 10. 寮 99. その他（ ） | |||||
〒 ー （アパート・マンション名・号室までご記入下さい。） | ||||||
家族人数 （本人含む） | 人 | 居住年数 | 年 ヶ月 | |||
▼申込者本人が「専業主婦」の場合は、職業形態項目の「06.専業主婦」に○を付け、税込年収欄に世帯収入をご記入下さい。
▼「年金受給者」の場合は、職業形態項目の「07.年金受給者」に○を付け、「年金受給開始月」までご記入下さい。また、税込年収欄には年金受給額をご記入下さい。
お勤め先 | 会（社屋名号 ） | フリガナ | ） 業種 | 01. 官庁・公益事業 02. 金融 03. 保険 04. 消費者金融 05. 農林水産 06. 製造 07. 建設工事 08. 運送 09. 運輸 10. 不動産 11. 問屋 12. 小売 13. 貿易 14. 広告宣伝 15. 整備請負 16. その他サービス 17. 食堂旅館 18. ホテル 19. 娯楽 20. その他（ ） | |||
（自営業の方は商号・屋号をご記入ください | |||||||
所在地 | フリガナ | ||||||
〒 ー | |||||||
所得区分 | 1. 一般給与所得 2. 役員報酬・専従者給与所得 3. 事業所得 4. その他請負等（ ） | ||||||
職業形態 | ■02.社員を選択の方は、現在の役職の選択もお願いいたします。 01. 社長・代表取締役・事業主 02. 社員（役職 ： ① 役員 ② 課長以上 ③ その他役職 ④ 一般） 03. 嘱託 4. パート・アルバイト 05. 契約社員 06.専業主婦 ■07.年金受給者の方は、年金受給開始月もご記入下さい。 07. 年金受給者（年金受給開始月 ： xx・昭和 年 月頃） | ||||||
電話番号 | ●市外局番からご記入下さい。 内線 ー ー （ ） | ||||||
税込年収 | ●専業主婦の場合 …世帯収入 年金受給者の場合…年間受給額 万円 | 仕事内容 | |||||
従業員数 | 01. 官庁・上場 02. 1,000人以上 03. 500人以上 04. 200人以上 05. 100人以上 06. 50人以上 07. 20人以上 08. 10人以上 09. 10人未満 | ||||||
勤続年数 | 年 ヶ月 | ||||||
所属部署 | |||||||
インターネットでのお申し込みは
5. インターネット 6. DM
7. 配付チラシ 8. 紹介
9. その他（ ）
）
2. 新聞折込
1. 新聞広告
3. 雑誌広告（
4. 店内・ATM広告
申込経緯
釧路信組
検 索
釧路信用組合からの借入状況 | 釧路信用組合以外からの借入状況 | ||||||
借入の種類 | 件数 | 借入残高 | 年間返済額 | 金融機関名・信販等 | 件数 | 借入残高 | 年間返済額 |
住宅ローン | 件 | 万円 | 万円 | 当組合以外の金融機関 | 件 | 万円 | 万円 |
無担保ローン | 件 | 万円 | 万円 | 信販・クレジット会社 | 件 | 万円 | 万円 |
カードローン | 件 | 万円 | 万円 | 消費者金融系 | 件 | 万円 | 万円 |
その他（ ） | 件 | 万円 | 万円 | その他（ ） | 件 | 万円 | 万円 |
借入残高 年間返済額 合計 | 万円 | 万円 | 借入残高 年間返済額 合計 | 万円 | 万円 | ||
当組合機能サービス利用 | 公共料金口座振替（NHK・電気・電話・ガス・水道）クレジットカード 定期（積立）預金 | 給与振込各種ローン | 年金振込その他（ | 配当金振込 | ） |
組使用 合欄 | 支店長 | 役席者 | 担当者 |
金融機関番号 | 支店番号 | 支店名 |
2025 |
釧路信組ホームページから