Contract

宝塚市参考様式

介護予防ケアマネジメント利用契約書

　　　　　　　　　　様（以下「利用者」といいます。）と

（以下「事業者」といいます。）は、事業者が利用者に提供する介護予防ケアマネジメントについて、次のとおり契約を締結します。

（契約の目的等）

第１条　この契約は、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるようにするため、介護保険法（平成９年法律第123号）その他関係法令に基づき、事業者が提供する介護予防ケアマネジメントについて必要な事項を定めます。

２　この契約において、介護予防ケアマネジメントとは、次の①及び②のケアマネジメントの総称として使用します。

　　①　介護予防給付のケアマネジメント（介護保険法第58条第１項に規定する介護予防支援）

②　介護予防・日常生活支援総合事業のケアマネジメント（介護保険法第115条の45第１項第１号ニに規定する第１号介護予防支援事業によるケアマネジメント）

（契約期間）

第２条　この契約の契約期間は、次のとおりとします。

　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　　年　　　月　　　日まで

２　前項の契約期間の満了日以前において、利用者が要支援状態区分の変更の認定を受けたために有効期間の満了日が更新された場合、この契約の契約期間は、要支援認定を変更した後の有効期間の満了日までとします。

３ 利用者から第１項又は前項の規定による契約期間の満了日の７日前までに契約を更新しない旨の申し出がない場合において、利用者が要支援認定の有効期間又は事業対象者に係る資格の有効期間を更新し、かつ、事業者が、この契約と同一の内容で契約を更新する旨の利用者の意思を確認したときは、この契約の契約期間は、要支援認定の新たな有効期間又は事業対象者に係る資格の新たな有効期間の満了日まで自動的に延長されるものとし、その後も同様とします。

（介護予防ケアマネジメント担当職員の選任等）

第３条 事業者は、介護予防ケアマネジメントに必要な知識を有する保健師その他の職員を担当者として選任し、当該担当者は、介護予防ケアマネジメントの業務に従事します。

２　事業者が第６条第１項の規定により介護予防ケアマネジメントの業務の一部を指定居宅介護支援事業所に委託した場合、委託されたケアマネジメントの業務は、事業者の担当者及び指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員（以下「ケアマネジメント担当職員」と総称します。）が担当します。

（介護予防ケアプランの作成）

第４条　ケアマネジメント担当職員は、利用者の心身の状況、その置かれている環境その他の状況に応じ、その選択に基づき介護予防のためのサービス（以下「介護予防サービス」といいます。）が包括的かつ効率的に提供されるよう、介護予防サービスの提供に関する計画（以下「介護予防ケアプラン」といいます。）を作成します。

２　前項の介護予防ケアプランの種別は、次表のとおりとします。

種　別	説　明
介護予防サービス計画（介護予防給付）	利用者が利用する介護予防サービスの一部に、介護予防給付のサービス（要支援者の方を対象とする介護保険のサービス）を含む場合に実施する介護予防ケアプランをいいます。
第１号介護予防支援計画（介護予防・日常生活支援総合事業）	利用者が利用する介護予防サービスの一部に、介護予防・日常生活支援総合事業の訪問型サービス又は通所型サービスを含み、かつ、介護予防給付のサービスを含まない場合に実施する介護予防ケアプランをいいます。

３　ケアマネジメント担当職員は、介護予防ケアプランを作成する場合、次の各号に規定する事項を遵守します。

①　利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族を面接し、本人の現在の状況、その解決すべき課題等の把握に努めること。

②　特定の事業者を有利に扱うことなく、介護予防サービス事業者等が提供するサービスに関する情報を適正に提供し、介護予防サービスの利用に係る利用者の意向を確認すること。

　③　利用者に係る現在の状況と課題、課題に対する目標と具体策、利用するサービスなどを記載した介護予防ケアプランの原案を作成すること。

④　前号の原案に位置づけたサービスが保険給付の対象となるか否かを区分し、その原案の介護予防サービスの種類、内容、利用料等を利用者又は家族に説明し、利用者から文書による同意を受けること。

　　⑤　利用者が医療サービスの利用を希望する場合は、利用者の同意を得て、主治医等の意見を求め、その指示があるときは、これに従うこと。

　　⑥　その他利用者及び家族の意向をできる限り尊重すること。

（介護予防ケアプランの作成後の援助）

第５条　事業者は、介護予防ケアプランの作成後、利用者及び家族と継続的に連絡を取り、利用の実情及び介護予防ケアプランの実施状況等を把握するよう努めます。

２　事業者は、必要に応じ介護予防ケアプランを再評価し、その変更、要支援認定区分の変更申請、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行うなどの必要な援助を提供します。

３　事業者は、給付管理表を作成し、これを国民健康保険団体連合会に提出するほか、利用者からサービス利用に関する要望を受けた場合等において、必要に応じ介護予防ケアプランを点検し、関係機関との連絡調整を行います。

（介護予防ケアマネジメントの業務の委託）

第６条　事業者は、第４条及び前条に規定する介護予防ケアマネジメントの業務の一部を指定居宅介護支援事業所に委託することができます。

２　事業者は、前項の委託を実施しようとする場合、事前に、その委託の可否、指定居宅介護支援事業所の選択等に関し、利用者と協議します。

３　事業者は、第１項の委託を実施した場合、利用者が適切な介護予防サービスを受けられるよう、委託した指定居宅介護支援事業所に対し必要かつ適切な監督を行います。

（利用者の解約権）

第７条　利用者は、事業者に対し、１か月以上の予告期間を設けることにより、いつでも契約の解約を申し出ることができます。この場合において、契約は、予告期間の満了日に解約されます。

２　前項の規定にかかわらず、利用者は、次の各号のいずれかに該当する場合、予告期間を設けることなく、この契約を直ちに解約することができます。

　　①　事業者が、正当な理由がなく、介護予防ケアマネジメントの提供を怠った場合

　　②　事業者が、第11条に規定する守秘義務に違反した場合

　　③　事業者が、その事業を継続することが困難となった場合

（事業者の解約権）

第８条　事業者は、利用者が法令違反その他の信頼関係を損なう行為をなし、事業者の再三の申し入れにも関わらず改善の見込みがなく、契約の目的を達成することが著しく困難である場合、文書による通知において１か月以上の予告期間を設けることにより、この契約を解約することができます。

（契約の終了）

第９条　この契約は、次の各号のいずれかに該当する場合に終了します。

　　①　第２条第３項の規定に基づき、利用者から契約を更新しない旨の申し出があり、契約期間が満了した場合

　　②　第７条第１項の規定に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合

③　前条の規定に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合

④　利用者が介護保険施設等に入所した場合

⑤　利用者が要介護若しくは自立の認定を受けた場合又は事業対象者に係る基準に該当しなくなった場合

⑥　利用者が死亡した場合

２　この契約は、次のいずれかに該当する場合に終了したものとみなします。

①　利用者が、身体の状態の変化等により介護保険のサービス（介護予防給付のサービス又は介護予防・日常生活支援総合事業のサービスをいいます。以下同じです。）の利用を必要としなくなったため、当該介護保険のサービスを利用しない状態で３か月を経過した場合

②　利用者が、①以外の理由により介護保険のサービスを利用しない状態で３か月を経過した場合（当該利用者が地域包括支援センターに対しあらかじめ入院その他やむを得ない理由により介護保険のサービスを利用しない旨の連絡をしたときを除きます。）

３ 前項の①又は②の場合において、この契約の終了日は、介護保険のサービスを利用しない状態の日の初日から起算して３か月を経過する日とします。

（事故発生時の対応及び損害賠償）

第10条　事業者は、利用者に対する介護予防ケアマネジメントの提供により事故が発生した場合、利用者の家族等及び市町村の関係窓口に速やかにその旨を連絡するとともに、必要な措置を講じます。

２　事業者は、その責めに帰すべき事由により利用者の生命、身体及び財産に損害を与えた場合、その損害を速やかに賠償する義務を負います。ただし、利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合及び事業者の責めに帰すべき事由によらない場合は、この限りでありません。

（守秘義務）

第11条　事業者及びその従業者は、正当な理由がなく、介護予防ケアマネジメントの提供により知り得た利用者及び家族の秘密及び個人情報を洩らしません。この守秘義務の適用は、契約の終了後においても、また同様とします。

２　事業者は、その従業者が退職後、在職中に知り得た利用者及び家族の秘密及び個人情報を洩らすことがないよう必要な処置を講じます。

３　前項の規定にかかわらず、事業者は、あらかじめ利用者又は家族の文書による同意を得た場合、介護予防ケアマネジメントの円滑な実施を図るため、利用者又は家族の個人情報を必要最小限の範囲で使用できるものとします。

４　第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成17年法律124号）に規定する高齢者虐待に係る通報ができるものとします。この場合において、事業者は、守秘義務違反の責任を負わないものとします。

（苦情処理）

第12条　利用者又は家族は、提供された介護予防ケアマネジメントに苦情がある場合、事業者又は介護保険制度の相談窓口に対し、いつでも苦情を申し立てることができます。

２　事業者は、提供した介護予防ケアマネジメントについて、利用者又は家族から苦情の申し出があった場合、迅速かつ適切に対処し、当該サービスの質の向上及び改善に努めます。

３　事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いも行いません。

（サービスの記録等）

第13条　事業者は、利用者に対する介護予防ケアマネジメントの提供に関する記録を整備し、その完結の日から５年間保存します。

２　利用者（利用者の後見人を含み、利用者の後見人がいない場合は、利用者の家族を含む。以下同じ。）は、事業者に対し、いつでも前項の書類の閲覧及びその複写の交付を求めることができます。この場合、事業者は、利用者に対し複写に要する実費相当額を請求することができるものとします。

（協議事項）

第14条　利用者及び事業者は、この契約に定めのない事項及びこの契約に関する疑義が発生した場合、介護保険法、同法施行規則その他の関係法令を尊重し、誠意をもって協議し、これを解決します。

上記契約を証するため、本書２通を作成し、利用者と事業者の双方が署名・押印したうえで、各自１通ずつ保有するものとします。

　　　　　　　年　　月　　日

　（利用者）

　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　氏　名 　　　　㊞

（署名代行者）

　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　氏　名 　　　　㊞

　　　　　利用者との関係　　　　　　　　　　　　　　

　（事業者）

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　代表者 　　㊞

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