第３条 ＰＦＯＳ廃棄物の荷姿、性状その他適正処理に必要な情報は、別紙「廃棄物データシート(WDS)」のとおりとする。ただし、両者協議の上で別途、「廃棄物データ シート」以外の簡易な書式による情報提供を行う場合は、その書式に記載した内容のとおりとする。 ２ 発注者は、前項による指示に基づき、必要事項を記載したマニフェストについて、 A 票を除き、受注者に交付する。 ４ 受注者は、ＰＦＯＳ廃棄物を処分業者の事業場に搬入するときは、マニフェストに必要事項を記載し、B1 票と B2 票を除き、処分業者に回付する。
令和３年度ＰＦＯＳ含有泡消火薬剤処理（収集・運搬）業務委託 基本契約書（案）
排出事業者：青森県（以下｢発注者｣という。）と、収集・運搬業者：○○○○（以下
｢受注者｣という。）は、発注者の事業場（別表 1 のとおり）から排出されるのＰＦＯＳ含有泡消火薬剤（以下「ＰＦＯＳ廃棄物」という。）の収集・運搬（以下「収集・運 搬」という。）に関して次のとおり基本契約（単価契約）を締結する。
（総則）
第１条 発注者及び受注者は、業務の遂行にあたって、この契約書に基づき、設計図書
（別冊の金抜設計書及び仕様書をいう。以下同じ。）に従い、廃棄物の処理及び清掃に関する法律その他関係する法令（以下「法令」という。）を遵守し、この契約を履行しなければならない。
２ 受注者は、本契約を履行するにあたっては、○○○○[入札参加確認書に記載し た、協力して業務を行う処分事業者の氏名を記載する。](住所○○○○○○○○)を
処分事業者(以下「処分業者」という。)として、相互に協力し業務を実施しなければならない。
３ 受注者は、発注者が交付する指示書（様式-運 1）及び産業廃棄物管理票（以下
「マニフェスト」という。）による指示を受けたときは、法令等に定められた方法により収集・運搬を行い、発注者はその収集・運搬の終了を確認したのちに、代金を支払うものとする。
４ この契約書に定める請求、通知、報告、申出、協議、承諾及び解除は、書面により行わなければならない。
５ この契約の履行に関して発注者と受注者との間で用いる言語は、日本語とする。
６ この契約書に定める金銭の支払に用いる通貨は、日本円とする。
７ この契約の履行に関して発注者と受注者との間で用いる計量単位は、設計図書に特別の定めがある場合を除き、計量法（平成 4 年法律第 51 号）に定めるものとする。
８ この契約書及び設計図書における期間の定めについては、民法（明治 29 年法律第 89 号）及び商法（明治 32 年法律第 48 号）の定めるところによるものとする。
９ この契約に係る訴訟については、日本国の裁判所をもって合意による専属的管轄裁判所とする。
（委託内容）
第２条 受注者の事業範囲は下記のとおりであり、受注者はこの事業範囲を証するものとして、許可証の写しを発注者に提出し、本契約書に添付する。なお、許可事項に変更があったときは、受注者は速やかにその旨を発注者に通知するとともに、変更後の許可証の写しを発注者に提出し、本契約書に添付する。
◎受注者の事業範囲 [産業廃棄物]
許可都道府県・政令市：
許可都道府県・政令市：
許 | 可 の | 有 | 効 期 | 限： | 許 | 可 | の | 有 | 効 期 | 限： |
事 | 業 | 範 | 囲： | 事 | 業 | 範 | 囲： | |||
許 | 可 | の | 条 | 件： | 許 | 可 | 条 | 件： | ||
許 | 可 | 番 | 号： | 許 | 可 | 番 | 号： |
２ 発注者が、受注者にその収集・運搬を委託するＰＦＯＳ廃棄物の排出事業場、種類、契約単価、予定数量及び合計予定金額は、別表 1 のとおりとする。
３ 輸入廃棄物の有無：無
４ 受注者は、発注者から委託されたＰＦＯＳ廃棄物を別表 1 に記載する処分業者の事業場に運搬する。なお、処分業者の認定事項は以下のとおりである。
◎処分業者
[産業廃棄物]
許可都道府県・政令市：許 可 の 有 効 期 限：事 業 範 囲：産 業 廃 棄 物 の 種 類：許 可 の 条 件：許 可 番 号：
５ 受注者は、発注者から委託されたＰＦＯＳ廃棄物の積替保管を行ってはならない。
（適正処理に必要な情報の提供）
第３条 ＰＦＯＳ廃棄物の荷姿、性状その他適正処理に必要な情報は、別紙「廃棄物データシート(WDS)」のとおりとする。ただし、両者協議の上で別途、「廃棄物データシート」以外の簡易な書式による情報提供を行う場合は、その書式に記載した内容のとおりとする。
２ 発注者は、マニフェストの記載事項を正確に漏れなく記載することとし、虚偽又は記載漏れがある場合は、受注者はＰＦＯＳ廃棄物の引取りを一時停止しマニフェストの記載修正を発注者に求め、修正内容を確認の上、引き取ることとする。
（責任範囲）
第４条 受注者は、委託されたＰＦＯＳ廃棄物の運搬について、その積込み作業の開始から処分業者の事業場における荷下ろし作業の完了まで、法令等に基づき適正に処理しなければならない。この間に発生した事故については、発注者の責に帰すべき場合を除き、受注者が責任を負う。
２ 第１項の業務の過程において受注者に損害が発生した場合に、発注者の指示又は発注者の委託の方法（発注者の委託した産業廃棄物の種類もしくは性状等による原因を含む）に原因があるときは、発注者が受注者にその損害を賠償する。
３ 発注者は、受注者から要求があった場合、第２条及び第３条の各項によるもののみならず、運搬を行うＰＦＯＳ廃棄物の種類、数量、性状(形状、成分、有害物質の有無及び臭気)、荷姿、取り扱う際に注意すべき事項等の必要な情報を速やかに受注者に通知しなければならない。
４ 受注者はやむを得ない事由があるときは、発注者の了解を得て、一時業務を停止することができる。 この場合、受注者は発注者にその事由を説明し、かつ発注者における影響が最小限となるようにしなければならない。
（再委託の禁止）
第５条 受注者は、発注者から委託されたＰＦＯＳ廃棄物の運搬を第三者に委任し、又は請け負わせてはならない。ただし、契約期間中に運搬車両が故障した場合等、真にやむを得ない理由により、運搬を他人に委託等せざるを得ない事由が生じた場合は、受注者は、法令等で定める基準に従い、あらかじめ発注者からの書面による承諾を得て、運搬を再委託等することができる。
（義務の譲渡等）
第６条 受注者は、この契約により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。 ただし、あらかじめ、発注者の承諾を得た場合は、この限りでない。
（施行計画）
第７条 受注者は、入札説明書様式２－１－２により提出した施行計画書に記載された工程に基づき当該業務を履行しなければならない。ただし、業務の履行にあたり、発注者が同施行計画に基づく指示をしない場合、発注者の責に帰すべき事由により予定数量を変更した場合、又はその他の理由により発注者の承諾を得た場合はその限りではない。
２ 前項下段に規定する場合において、発注者が必要と認めるときは、受注者は変更施行計画書を提出し、発注者から承認を受けたのち、同変更施行計画書に基づき当該業務を履行しなければならない。
３ 前項の規定により提出する変更施行計画書を作成する際は、処分業者と調整及び協力しなければならない。
（業務の実施）
第８条 発注者は、ＰＦＯＳ廃棄物の収集・運搬について、前条の施行計画書に基づいて、受注者及び処分業者と充分に調整を図った上で、受注者に対し収集・運搬に関する指示を行う。
２ 発注者は、前項による指示に基づき、必要事項を記載したマニフェストについて、 A 票を除き、受注者に交付する。
３ 受注者は、ＰＦＯＳ廃棄物の収集を行うときは、発注者の立会いのもと、ＰＦＯＳ廃棄物の種類及び数量の確認を行うとともに、マニフェストと照合する。
４ 受注者は、ＰＦＯＳ廃棄物を処分業者の事業場に搬入するときは、マニフェストに必要事項を記載し、B1 票と B2 票を除き、処分業者に回付する。
５ 受注者は、ＰＦＯＳ廃棄物の運搬が終了したときは、運搬終了日から 10 日以内に B2 票を発注者に送付するとともに、B1 票及び処分業者から送付される C2 票を 5 年間保存する。
６ 発注者は、受注者から送付された B2 票を、A 票並びに処分業者から提出された D票及び E 票とともに 5 年間保存する。
７ 受注者は、マニフェストの交付により指示を受けたＰＦＯＳ廃棄物の収集・運搬が終了したときは、運搬終了報告書(様式-運 2)を作成し、発注者に提出しなければならない。
８ 発注者は、受注者から前項に定める報告書が提出されたときは、速やかにマニフェストの B2 票との照合による検査を実施し、合格したときは、その結果を受注者に通知する。
９ 電子マニフェストシステムを利用する場合、各項における紙マニフェストの運用に係る業務は、電子マニフェストの運用に係る業務に代えることができる。
１０ 発注者は、受注者によるＰＦＯＳ廃棄物の収集・運搬が法令等の規定に基づき、適正に行われているかを確認するため、受注者に対して、収集・運搬の状況に係る報告を求めることができる。
（業務の一時停止）
第９条 受注者は、発注者から委託されたＰＦＯＳ廃棄物の適正処理が困難となる事由が生じたときには、業務を一時停止し、ただちに発注者に当該事由の内容及び発注者における影響が最小限となる措置を講ずる旨を書面により通知する。発注者はその間は、新たな処理の委託は行わないこととする。
２ 発注者は、受注者から前項の通知を受けたときは、速やかに現状を把握した上、適切な措置を講ずるものとする。
（代金の支払）
第１０条 受注者は、第８条第８項に定める検査に合格したときは、別表 1 に定める契約単価（税抜）に第８条第７項で報告した数量を乗じて得た金額に、消費税及び地方
消費税の金額を加算した金額（1 円未満の端数は切り捨てるものとする。）をもって、速やかに発注者へ請求を行うものとする。
２ 発注者は、前項の請求書を受理した日から起算して 30 日以内に、受注者に対して代金を支払うものとする。
（内容の変更）
第１１条 発注者は、第３条第１項で提供した情報に変更が生じた場合は、当該廃棄物の引渡しの前に、別表 2 に記載 の方法により受注者に変更後の情報を提供しなければならない。なお、情報の提供を要する変更の範囲については、発注者と受注者とであらかじめ協議の上で定めることとする。
２ 発注者は、必要があると認められるときは、設計図書の変更内容を受注者に通知して、設計図書を変更することができる。この場合において、発注者は、必要があると認められるときは契約期間若しくは契約単価を変更し、又は受注者に損害を及ぼしたときは必要な費用を負担しなければならない。
（機密保持）
第１２条 発注者及び受注者は、この契約に関連して、業務上知り得た相手方の機密を第三者に漏らしてはならない。当該機密を公表する必要が生じた場合には、相手方の文書による許諾を得なければならない。
（発注者の解除権）
第１３条 発注者は、次の各号のいずれかに該当するときは、契約を解除することができる。
（１）受注者がこの契約（添付の「暴力団排除に係る特記事項」を含む。）の条項のいずれか又は法令等の規定に違反するとき。
（２）受注者がマニフェストの交付を受けた場合において、正当な理由なく、業務に着手すべき期日を過ぎても業務に着手しないとき。
（３）受注者がその責めに帰すべき事由により、第１８条に定める契約期間内に処理が終了しないとき又は当該契約期間内に処理が終了する見込みが明らかにないと認められるとき。
（４）前３号に掲げる場合のほか、受注者がこの契約に違反し、その違反によりこの契約の目的を達することができないと認められるとき。
（５）受注者が第１４条第１項の規定によらないで、この契約の解除を申し出たとき。
（６）発注者と処分業者との間に締結された令和 年 月 日付け基本契約（単価契約）[件名: 令和３年度ＰＦＯＳ含有泡消火薬剤処理（処分）業務委託]が解除されたとき。
２ 前項の規定（第６号を除く。）によりこの契約が解除された場合においては、受注者は、支払予定金額の 100 分の 5 に相当する額を違約金として発注者の指定する期間内に支払わなければならない。
３ 発注者は、履行期間中いつでも、第１項の規定によるほか、必要があるときは、この契約を解除することができる。
４ 発注者は、前項の規定によりこの契約を解除したことにより受注者に損害を及ぼしたときは、その損害を賠償しなければならない。
（受注者の解除権）
第１４条 受注者は、次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除することができる。
（１）第１６条第３項の規定により契約の解除を申し出たとき。
（２）発注者がこの契約の条項のいずれか又は法令等の規定に違反し、その違反によってこの契約の履行が不可能となったとき。
２ 受注者は、前項第２号の規定によりこの契約を解除した場合において、損害があるときは、その損害の賠償を発注者に請求することができる。
（談合等不正行為があった場合の違約金等）
第１５条 受注者が、次に掲げる場合のいずれかに該当したときは、受注者は、発注者の請求に基づき、契約単価に予定数量を乗じて得た金額と支払額（処理の既済部分について、その部分につき契約の目的が達成されたと認められるときは、既済部分に相当する代金額を含む。）のいずれか大きい額（以下「支払予定金額」という。）の 100
分の 5 に相当する額を違約金（損害賠償額の予定）として発注者の指定する期間内に支払わなければならない。履行期間満了後においては、上記「支払予定金額」を「支払済額」と読み替えるものとする。
（１）この契約に関し、受注者が私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律
（昭和 22 年法律第 54 号。以下「独占禁止法」という。）第 3 条の規定に違反
し、又は受注者が構成事業者である事業者団体が独占禁止法第 8 条第 1 号の規定
に違反したことにより、xx取引委員会が受注者に対し、独占禁止法第 7 条の 2
第 1 項（独占禁止法第 8 条の 3 において準用する場合を含む。）の規定に基づく課徴金の納付命令（以下「納付命令」という。）を行い、当該納付命令が確定したとき（確定した当該納付命令 が独占禁止法第 63 条第 2 項の規定により取り消された場合を含む。）。
（２）納付命令又は独占禁止法第 7 条若しくは第 8 条の 2 の規定に基づく排除措置命令（これらの命令が 受注者又は受注者が構成事業者である事業者団体（以下
「受注者等」という。）に対して行われたとき は、受注者等に対する命令で確定したものをいい、受注者等に対して行われていないときは、各名宛人に対する命令すべてが確定した場合における当該命令をいう。次号において「納付命令又は
排除措置命令」という。）において、この契約に関し、独占禁止法第 3 条又は第 8
条第 1 号の規定に違反する行為の実行としての事業活動があったとされたとき。
（３）納付命令又は排除措置命令により、受注者等に独占禁止法第 3 条又は第 8 条第
1 号の規定に違反する行為があったとされた期間及び当該違反する行為の対象となった取引分野が示された場合において、 この契約が、当該期間（これらの命令に係る事件について、xx取引委員会が受注者に対し納付命令を行い、これが確定したときは、当該納付命令における課徴金の計算の基礎である当該違反する行為の実行期間を除く。）に入札（見積書の提出を含む。）が行われたものであ り、かつ、当該取引分野に該当するものであるとき。
（４）この契約に関し、受注者（法人にあっては、その役員又は使用人を含む。）の刑法（明治 40 年法律第 45 号）第 96 条の 6 又は独占禁止法第 89 条第 1 項若しく
は第 95 条第 1 項第 1 号に規定する刑が確定したとき。
２ 受注者が前項の違約金を発注者の指定する期間内に支払わないときは、受注者 は、当該期間を経過した日から支払をする日までの日数に応じ、年 2.5 パーセントの割合で計算した額の遅延利息を発注者に支払わなければならない。
（契約の解除に伴う費用負担）
第１６条 第１３条第１項の規定により、発注者が契約を解除する場合において、受注者へ引渡したＰＦＯＳ廃棄物の運搬が未だ完了していないときは、受注者は自らの負担により当該ＰＦＯＳ廃棄物の運搬を完了させるか、又は発注者の承諾を得た上で、発注者の指定する保管場所に受注者の費用をもって引渡すものとする。
２ 第１４条の規定により、受注者が契約を解除する場合において、受注者へ引渡した ＰＦＯＳ廃棄物の運搬が未だ完了していないときは、発注者は、当該ＰＦＯＳ廃棄物を自らの費用をもって引取るものとする。
３ 受注者は、発注者が第２条第２項又は第３条第１項若しくは第４条第３項の規定により提供した情報により、ＰＦＯＳ廃棄物の収集・運搬を適正に行なうことが出来ないと判断した場合は、発注者に対し、契約の変更又は解除を申し出なければならな い。この場合において、発注者は受注者にＰＦＯＳ廃棄物を引き渡してはならない。
（協議）
第１７条 この契約に定めのない事項又はこの契約の各条項に関する疑義が生じたときは、関係法令に従い、その都度、発注者と受注者とが誠意をもって協議し、これを取り決めるものとする。
（契約期間）
第１８条 この契約は、有効期間を令和 年 月 日から令和 年 月 日までとする。
この契約の成立を証するために本書２通を作成し､発注者及び受注者は各々記名押印の上、各１通を保有する。
令和 年 月 日
排出事業者
（発注者）xxxxxxxxxxx0x0x青森県知事 x x x x
協力施行者 収集・運搬業者
（受注者）
暴力団排除に係る特記事項
（総則）
第１ 受注者は、青森県暴力団排除条例(平成２３年３月青森県条例第９号)の基本理念に則り、この特記事項が添付される契約（以下「本契約」という。）及びこの特記事項を守らなければならない。
（暴力団排除に係る契約の解除）
第２ 発注者は、受注者（第１号から第５号までに掲げる場合にあっては、受注者又はその支配人（受注者が法人の場合にあっては、受注者又はその役員若しくはその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者））が次の各号のいずれかに該当するとき
は、本契約を解除することができる。
(１) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第
７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。第５号及び第６号において同じ。）であると認められるとき。
(２) 自己若しくは第三者の不正な利益を図り又は第三者に損害を与える目的で暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下この項において同じ。）の威力を利用したと認められるとき。
(３) 暴力団の威力を利用する目的で金品その他財産上の利益の供与（以下この号及び次号において「金品等の供与」という。）をし、又は暴力団の活動若しくは運営を支援する目的で相当の対価を得ない金品等の供与をしたと認められるとき。
(４) 正当な理由がある場合を除き、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなることを知りながら金品等の供与をしたと認められるとき。
(５) 暴力団員と交際していると認められるとき。
(６) 暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与していると認められるとき。
(７) その者又はその支配人（その者が法人の場合にあっては、その者又はその役員若しくはその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者）が第１号から前号までのいずれかに該当することを知りながら当該者とこの契約に係る下請契約、材料等の購入契約その他の契約を締結したと認められるとき。
(８) 第１号から第６号までのいずれかに該当する者を契約の相手方とするこの契約に係る下請契約、材料等の購入契約その他の契約（前号に該当する場合の当該契約を除く。）について、発注者が求めた当該契約の解除に従わなかったとき。
２ 前項の規定により契約を解除した場合の契約保証金の帰属、違約金及び損害賠償については、本契約の規定による。
（不当介入に係る報告・通報）
第３ 受注者は、受注者及び下請負者等に対して暴力団員等による不当介入があった場合は、発注者及び警察へ報告・通報しなければならない。また、警察の捜査上必要な協力を行うものとする。
令和３年度ＰＦＯＳ含有泡消火薬剤処理（処分）業務委託 基本契約書（案）
排出事業者：青森県（以下｢発注者｣という。）と、処分業者：○○○○（以下｢受注 者｣という。）は、発注者の事業場（別表 1 のとおり）のＰＦＯＳ含有泡消火薬剤（以下
「ＰＦＯＳ廃棄物」という。）の処分に関して次のとおり基本契約（単価契約）を締結する。
（総則）
第１条 発注者及び受注者は、業務の遂行にあたって、この契約書に基づき、設計図書
（別冊の金抜設計書及び仕様書をいう。以下同じ。）に従い、廃棄物の処理及び清掃に関する法律その他関係する法令（以下「法令」という。）を遵守し、この契約を履行しなければならない。
２ 受注者は、本契約を履行するにあたっては、○○○○[入札参加確認書に記載し
た、協力して業務を行う収集・運搬事業者の氏名を記載する。](住所○○○○○○○
○) を収集・運搬事業者(以下「収集・運搬業者」という。)として、相互に協力し業務を実施しなければならない。
３ 受注者は、発注者が交付する指示書(様式-処 1)及び収集・運搬業者より回付される産業廃棄物管理票（以下「マニフェスト」という。）により指示を受けたときは、法令等に定められた方法により処分を行い、発注者はその処分の終了を確認したのちに、代金を支払うものとする。
４ この契約書に定める請求、通知、報告、申出、協議、承諾及び解除は、書面により行わなければならない。
５ この契約の履行に関して発注者と受注者との間で用いる言語は、日本語とする。
６ この契約書に定める金銭の支払に用いる通貨は、日本円とする。
７ この契約の履行に関して発注者と受注者との間で用いる計量単位は、設計図書に特別の定めがある場合を除き、計量法（平成 4 年法律第 51 号）に定めるものとする。
８ この契約書及び設計図書における期間の定めについては、民法（明治 29 年法律第 89 号）及び商法（明治 32 年法律第 48 号）の定めるところによるものとする。
９ この契約に係る訴訟については、日本国の裁判所をもって合意による専属的管轄裁判所とする。
（委託内容）
第２条 受注者の事業範囲は下記及び別表 1 のとおりであり、受注者の事業範囲を証するものとして、認定証の写しを添付する。なお、認定事項に変更があったときは、受注者は、速やかにその旨を発注者に通知するとともに、変更後の認定証の写しを本書に添付する。
◎受注者の事業範囲 [産業廃棄物]
許可都道府県・政令市：許 可 の 有 効 期 限：事 業 範 囲：産 業 廃 棄 物 の 種 類：許 可 の 条 件：許 可 番 号：
２ 発注者が、受注者にその処分を委託するＰＦＯＳ廃棄物の排出事業場、種類、契約単価、予定数量及び合計予定金額は、別表 1 のとおりとする。
３ 輸入廃棄物の有無：無
４ 受注者は、発注者から委託されたＰＦＯＳ廃棄物を別表 1 に記載するとおり処分する。
５ 受注者は、発注者から委託されたＰＦＯＳ廃棄物を別表 1 及び別表 1-1 に記載のとおり最終処分し、発注者は、受注者と最終処分業者等との間で交わしている処理委託契約書、マニフェスト(又は受領書等)及び許可証の写し等により、最終処分の確認を行うこととする。
６ 別表 1 に示す受注者の事業場への搬入は、次の許可を受けている収集・運搬業者が行う。
◎収集・運搬業者 [産業廃棄物]
許 | 可 の | 有 | 効 期 | 限： | 許 | 可 | の | 有 | 効 期 | 限： |
事 | 業 | 範 | 囲： | 事 | 業 | 範 | 囲： | |||
許 | 可 | の | 条 | 件： | 許 | 可 | 条 | 件： | ||
許 | 可 | 番 | 号： | 許 | 可 | 番 | 号： |
許可都道府県・政令市：
許可都道府県・政令市：
７ 別表 1 に記載する最終処分の場所等に変更が生じた際は、受注者は遅滞なく発注者に通知し、必要な情報を本書に添付しなければならない。
８ 受注者がＰＦＯＳ廃棄物の処分を行う際に、その保管を行う場合は、法令等に定める保管基準を遵守し、かつ、本契約期間内に確実に処分できる範囲で行う。
（適正処理に必要な情報の提供）
第３条 ＰＦＯＳ廃棄物の荷姿、性状その他適正処理に必要な情報は、別紙「廃棄物データシート(WDS)」のとおりとする。ただし、両者協議の上で別途、「廃棄物データシート」以外の簡易な書式による情報提供を行う場合は、その書式に記載した内容のとおりとする。
２ 発注者は、マニフェストの記載事項を正確に漏れなく記載することとし、虚偽又は記載漏れがある場合は、受注者はＰＦＯＳ廃棄物の引取りを一時停止しマニフェストの記載修正を発注者に求め、修正内容を確認の上、引き取ることとする。
（責任範囲）
第４条 受注者は、委託されたＰＦＯＳ廃棄物の処分について、その完了まで、法令等に基づき適正に処理しなければならない。この間に発生した事故については、発注者の責に帰すべき場合を除き、受注者が責任を負う。
２ 第１項の業務の過程において受注者に損害が発生した場合に、発注者の指示又は発注者の委託の方法（発注者の委託した産業廃棄物の種類もしくは性状等による原因を含む）に原因があるときは、発注者が受注者にその損害を賠償する。
３ 発注者は、受注者から要求があった場合、第２条及び第３条の各項によるもののみならず、処分を行うＰＦＯＳ廃棄物の種類、数量、性状(形状、成分、有害物質の有無及び臭気)、荷姿、取り扱う際に注意すべき事項等の必要な情報を速やかに受注者に通知しなければならない。
４ 受注者はやむを得ない事由があるときは、発注者の了解を得て、一時業務を停止することができる。この場合、受注者は発注者にその事由を説明し、かつ発注者における影響が最小限となるようにしなければならない。
（再委託の禁止）
第５条 受注者は、発注者から委託されたＰＦＯＳ廃棄物の処分を第三者に委任し、又は請け負わせてはならない。ただし、契約期間中に処分施設が故障した場合等、真にやむを得ない理由により、処分を他人に委託等せざるを得ない事由が生じた場合は、受注者は、法令等で定める基準に従い、あらかじめ発注者からの書面による承諾を得て、処分を再委託等することができる。
（義務の譲渡等）
第６条 受注者は、この契約により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。 ただし、あらかじめ、発注者の承諾を得た場合は、この限りでない。
（施行計画）
第７条 受注者は、入札説明書様式２－１－２により提出した施行計画書に記載された工程に基づき当該業務を履行しなければならない。ただし、業務の履行にあたり、発注者が同施行計画に基づく指示をしない場合、発注者の責に帰すべき事由により予定数量を変更した場合、又はその他の理由により発注者の承諾を得た場合はその限りではない。
２ 前項下段に規定する場合において、発注者が必要と認めるときは、受注者は変更施行計画書を提出し、発注者から承認を受けたのち、同変更施行計画書に基づき当該業務を履行しなければならない。
３ 前項の規定により提出する変更施行計画書を作成する際は、収集・運搬業者と調整及び協力しなければならない。
（業務の実施）
第８条 発注者は、ＰＦＯＳ廃棄物の処分について、前条の施行計画書に基づいて、受注者及び収集・運搬業者と充分に調整を図った上で、受注者に対し処分に関する指示を行う。
２ 発注者は、前項による指示に基づき、必要事項を記載したマニフェストについて、 A 票を除き、収集・運搬業者に交付する。
３ 受注者は、ＰＦＯＳ廃棄物が搬入されるときは、収集・運搬業者よりマニフェストの回付を受ける。
４ 受注者は、ＰＦＯＳ廃棄物の処分が終了したときは、マニフェストに必要事項を記載し、処分終了の日から 10 日以内に、D 票を発注者に、C2 票を収集・運搬業者に送付するとともに、C1 票を 5 年間保存する。
５ 受注者は、ＰＦＯＳ廃棄物の最終処分が終了した旨が記載されたマニフェストの写しの送付を受けたときは、発注者から交付されたマニフェストの E 票に最終処分を行った場所及び最終処分終了年月日を記入するとともに、そのマニフェストに係るすべての中間処理産業廃棄物について最終処分が適正に終了したことを確認した後、10 日以内に E 票を発注者に提出する。
６ 発注者は、受注者から送付された D 票及び E 票を、A 票及び収集・運搬業者から送付された B2 票とともに 5 年間保存する。
７ 受注者は、マニフェストの交付により指示を受けたＰＦＯＳ廃棄物の最終処分が終了したときは、処分終了報告書(様式-処 2)を作成し、発注者に提出しなければならない。
８ 発注者は、受注者から前項に定める報告書が提出されたときは、速やかにマニフェストの E 票との照合による検査を実施し、合格したときは、その結果を受注者に通知する。
９ 電子マニフェストシステムを利用する場合、各項における紙マニフェストの運用に係る業務は、電子マニフェストの運用に係る業務に代えることができる。
１０ 発注者は、受注者によるＰＦＯＳ廃棄物の処分が法令等の定めに基づき、適正に行われているかを確認するため、受注者に対して、処分状況に係る報告を求め、ま た、予告無く処分施設における処分状況等を調査することができる。この場合、受注者はその状況について適切な説明をしなければならない。
（業務の一時停止）
第９条 受注者は、発注者から委託されたＰＦＯＳ廃棄物の適正処理が困難となる事由が生じたときには、業務を一時停止し、ただちに発注者に当該事由の内容及び発注者における影響が最小限となる措置を講ずる旨を書面により通知する。発注者はその間は、新たな処理の委託は行わないこととする。
２ 発注者は、受注者から前項の通知を受けたときは、速やかに現状を把握した上、適切な措置を講ずるものとする。
（代金の支払）
第１０条 受注者は、第８条第８項に定める検査に合格したときは、別表 1 に定める契約単価（税抜）に第８条第７項で報告した数量を乗じて得た金額に、消費税及び地方消費税の金額を加算した金額（1 円未満の端数は切り捨てるものとする。）をもっ
て、速やかに発注者へ請求を行うものとする。
２ 発注者は、前項の請求書を受理した日から起算して 30 日以内に、受注者に対して代金を支払うものとする。
（内容の変更）
第１１条 発注者は、第３条第１項で提供した情報に変更が生じた場合は、当該廃棄物の引渡しの前に、別表 2 に記載 の方法により受注者に変更後の情報を提供しなければならない。なお、情報の提供を要する変更の範囲については、発注者と受注者とであらかじめ協議の上で定めることとする。
２ 発注者は、必要があると認められるときは、設計図書の変更内容を受注者に通知して、設計図書を変更することができる。この場合において、発注者は、必要があると認められるときは契約期間若しくは契約単価を変更し、又は受注者に損害を及ぼしたときは必要な費用を負担しなければならない。
（機密保持）
第１２条 発注者及び受注者は、この契約に関連して、業務上知り得た相手方の機密を第三者に漏らしてはならない。当該機密を公表する必要が生じた場合には、相手方の文書による許諾を得なければならない。
（発注者の解除権）
第１３条 発注者は、次の各号のいずれかに該当するときは、契約を解除することができる。
（１）受注者がこの契約（添付の「暴力団排除に係る特記事項」を含む。）の条項のいずれか又は法令等の規定に違反するとき。
（２）受注者がマニフェストの交付を受けた場合において、正当な理由なく、業務に着手すべき期日を過ぎても業務に着手しないとき。
（３）受注者がその責めに帰すべき事由により、第１８条に定める契約期間内に処理が終了しないとき又は当該契約期間内に処理が終了する見込みが明らかにないと認められるとき。
（４）前３号に掲げる場合のほか、受注者がこの契約に違反し、その違反によりこの契約の目的を達することができないと認められるとき。
（５）受注者が第１４条第１項の規定によらないで、この契約の解除を申し出たとき。
（６）発注者と収集・運搬業者との間に締結された令和 年 月 日付け基本契約
（単価契約）[件名: 令和３年度ＰＦＯＳ含有泡消火薬剤処理（収集・運搬）業務委託]が解除されたとき。
２ 前項の規定（第６号を除く。）によりこの契約が解除された場合においては、受注者は、支払予定金額の 100 分の 5 に相当する額を違約金として発注者の指定する期間内に支払わなければならない。
３ 発注者は、履行期間中いつでも、第１項の規定によるほか、必要があるときは、この契約を解除することができる。
４ 発注者は、前項の規定によりこの契約を解除したことにより受注者に損害を及ぼしたときは、その損害を賠償しなければならない。
（受注者の解除権）
第１４条 受注者は、次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除することができる。
（１）第１６条第３項の規定により契約の解除を申し出たとき。
（２）発注者がこの契約の条項のいずれか又は法令等の規定に違反し、その違反によってこの契約の履行が不可能となったとき。
２ 受注者は、前項第２号の規定によりこの契約を解除した場合において、損害があるときは、その損害の賠償を発注者に請求することができる。
（談合等不正行為があった場合の違約金等）
第１５条 受注者が、次に掲げる場合のいずれかに該当したときは、受注者は、発注者の請求に基づき、契約単価に予定数量を乗じて得た金額と支払額（処理の既済部分について、その部分につき契約の目的が達成されたと認められるときは、既済部分に相当する代金額を含む。）のいずれか大きい額（以下「支払予定金額」という。）の 100
分の 5 に相当する額を違約金（損害賠償額の予定）として発注者の指定する期間内に支払わなければならない。履行期間満了後においては、上記「支払予定金額」を「支払済額」と読み替えるものとする。
（１）この契約に関し、受注者が私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律
（昭和 22 年法律第 54 号。以下「独占禁止法」という。）第 3 条の規定に違反
し、又は受注者が構成事業者である事業者団体が独占禁止法第 8 条第 1 号の規定
に違反したことにより、公正取引委員会が受注者に対し、独占禁止法第 7 条の 2
第 1 項（独占禁止法第 8 条の 3 において準用する場合を含む。）の規定に基づく課徴金の納付命令（以下「納付命令」という。）を行い、当該納付命令が確定したとき（確定した当該納付命令 が独占禁止法第 63 条第 2 項の規定により取り消された場合を含む。）。
（２）納付命令又は独占禁止法第 7 条若しくは第 8 条の 2 の規定に基づく排除措置命令（これらの命令が 受注者又は受注者が構成事業者である事業者団体（以下
「受注者等」という。）に対して行われたとき は、受注者等に対する命令で確定したものをいい、受注者等に対して行われていないときは、各名宛人に対する命令すべてが確定した場合における当該命令をいう。次号において「納付命令又は排除措置命令」という。）において、この契約に関し、独占禁止法第 3 条又は第 8
条第 1 号の規定に違反する行為の実行としての事業活動があったとされたとき。
（３）納付命令又は排除措置命令により、受注者等に独占禁止法第 3 条又は第 8 条第
1 号の規定に違反する行為があったとされた期間及び当該違反する行為の対象となった取引分野が示された場合において、 この契約が、当該期間（これらの命令に係る事件について、公正取引委員会が受注者に対し納付命令を行い、これが確定したときは、当該納付命令における課徴金の計算の基礎である当該違反する行為の実行期間を除く。）に入札（見積書の提出を含む。）が行われたものであ り、かつ、当該取引分野に該当するものであるとき。
（４）この契約に関し、受注者（法人にあっては、その役員又は使用人を含む。）の刑法（明治 40 年法律第 45 号）第 96 条の 6 又は独占禁止法第 89 条第 1 項若しく
は第 95 条第 1 項第 1 号に規定する刑が確定したとき。
２ 受注者が前項の違約金を発注者の指定する期間内に支払わないときは、受注者 は、当該期間を経過した日から支払をする日までの日数に応じ、年 2.5 パーセントの割合で計算した額の遅延利息を発注者に支払わなければならない。
（契約の解除に伴う費用負担）
第１６条 第１３条第１項の規定により、発注者が契約を解除する場合において、受注者へ引渡したＰＦＯＳ廃棄物の処分が未だ完了していないときは、受注者は自らの負担により当該ＰＦＯＳ廃棄物の処分を完了させるか、又は発注者の承諾を得た上で、発注者の指定する保管場所に受注者の費用をもって引渡すものとする。
２ 第１４条の規定により、受注者が契約を解除する場合において、受注者へ引渡した ＰＦＯＳ廃棄物の処分が未だ完了していないときは、発注者は、当該ＰＦＯＳ廃棄物を自らの費用をもって引取るものとする。
３ 受注者は、発注者が第２条第２項又は第３条第１項若しくは第４条第３項の規定により提供した情報により、ＰＦＯＳ廃棄物の処分を適正に行なうことが出来ないと判断した場合は、発注者に対し、契約の変更又は解除を申し出なければならない。この場合において、発注者は収集・運搬業者にＰＦＯＳ廃棄物を引き渡してはならない。
（協議）
第１７条 この契約に定めのない事項又はこの契約の各条項に関する疑義が生じたときは、関係法令に従い、その都度、発注者と受注者とが誠意をもって協議し、これを取り決めるものとする。
（契約期間）
第１８条 この契約は、有効期間を令和 年 月 日から令和 年 月 日までとする。
この契約の成立を証するために本書２通を作成し､発注者及び受注者は各々記名押印の上、各１通を保有する。
令和 年 月 日
排出事業者
（発注者）青森県青森市長島一丁目１番１号青森県知事 三 村 申 吾
協力施行者 処分業者
（受注者）
暴力団排除に係る特記事項
（総則）
第１ 受注者は、青森県暴力団排除条例(平成２３年３月青森県条例第９号)の基本理念に則り、この特記事項が添付される契約（以下「本契約」という。）及びこの特記事項を守らなければならない。
（暴力団排除に係る契約の解除）
第２ 発注者は、受注者（第１号から第５号までに掲げる場合にあっては、受注者又はその支配人（受注者が法人の場合にあっては、受注者又はその役員若しくはその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者））が次の各号のいずれかに該当するとき
は、本契約を解除することができる。
(１) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第
７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。第５号及び第６号において同じ。）であると認められるとき。
(２) 自己若しくは第三者の不正な利益を図り又は第三者に損害を与える目的で暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下この項において同じ。）の威力を利用したと認められるとき。
(３) 暴力団の威力を利用する目的で金品その他財産上の利益の供与（以下この号及び次号において「金品等の供与」という。）をし、又は暴力団の活動若しくは運営を支援する目的で相当の対価を得ない金品等の供与をしたと認められるとき。
(４) 正当な理由がある場合を除き、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなることを知りながら金品等の供与をしたと認められるとき。
(５) 暴力団員と交際していると認められるとき。
(６) 暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与していると認められるとき。
(７) その者又はその支配人（その者が法人の場合にあっては、その者又はその役員若しくはその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者）が第１号から前号までのいずれかに該当することを知りながら当該者とこの契約に係る下請契約、材料等の購入契約その他の契約を締結したと認められるとき。
(８) 第１号から第６号までのいずれかに該当する者を契約の相手方とするこの契約に係る下請契約、材料等の購入契約その他の契約（前号に該当する場合の当該契約を除く。）について、発注者が求めた当該契約の解除に従わなかったとき。
２ 前項の規定により契約を解除した場合の契約保証金の帰属、違約金及び損害賠償については、本契約の規定による。
（不当介入に係る報告・通報）
第３ 受注者は、受注者及び下請負者等に対して暴力団員等による不当介入があった場合は、発注者及び警察へ報告・通報しなければならない。また、警察の捜査上必要な協力を行うものとする。
令和３年度ＰＦＯＳ含有泡消火薬剤処理（収集・運搬及び処分）業務委託（案）
排出事業者：青森県(以下｢発注者｣という。)と、収集・運搬及び処分業者：○○○○ (以下｢受注者｣という。)は、発注者の事業場（別表 1 のとおり）のＰＦＯＳ含有泡消火薬剤（以下「ＰＦＯＳ廃棄物」という。）の収集・運搬及び処分（以下「処理」とい
う。）に関して次のとおり基本契約（単価契約）を締結する。
（総則）
第１条 発注者及び受注者は、業務の遂行にあたって、この契約書に基づき、設計図書
（別冊の金抜設計書及び仕様書をいう。以下同じ。）に従い、廃棄物の処理及び清掃に関する法律その他関係する法令（以下「法令」という。）を遵守し、この契約を履行しなければならない。
２ 受注者は、発注者が交付する指示書(様式-1)及び産業廃棄物管理票（以下「マニフェスト」という。）により指示を受けたときは、法令等に定められた方法により処理を行い、発注者はその処理の終了を確認したのちに、代金を支払うものとする。
３ この契約書に定める請求、通知、報告、申出、協議、承諾及び解除は、書面により行わなければならない。
４ この契約の履行に関して発注者と受注者との間で用いる言語は、日本語とする。
５ この契約書に定める金銭の支払に用いる通貨は、日本円とする。
６ この契約の履行に関して発注者と受注者との間で用いる計量単位は、設計図書に特別の定めがある場合を除き、計量法（平成 4 年法律第 51 号）に定めるものとする。
７ この契約書及び設計図書における期間の定めについては、民法（明治 29 年法律第 89 号）及び商法（明治 32 年法律第 48 号）の定めるところによるものとする。
８ この契約に係る訴訟については、日本国の裁判所をもって合意による専属的管轄裁判所とする。
（委託内容）
第２条 受注者の事業範囲は、以下のとおりであり、受注者は、この事業範囲を証するものとして、許可証の写しを発注者に提出し、本契約書に添付するものとし、下記に記載の許可事項に変更があったときは、速やかにその旨を発注者に書面をもって通知するとともに、変更後の許可証の写しを発注者に提出し、本契約書に添付する。
◎収集・運搬に関する事業範囲 [産業廃棄物]
許可都道府県・政令市： 許 可 の 有 効 期 限 ：
許可都道府県・政令市： 許 可 の 有 効 期 限 ：
事 | 業 | 範 | 囲： | 事 | 業 | 範 | 囲： |
許 | 可 の | 条 | 件 ： | 許 | 可 | 条 | 件： |
許 | 可 | 番 | 号： | 許 | 可 | 番 | 号： |
◎処分に関する事業範囲 [産業廃棄物]
許可都道府県・政令市：許 可 の 有 効 期 限 ：事 業 範 囲：産 業 廃 棄 物 の 種 類：許 可 の 条 件 ：許 可 番 号：
２ 発注者が、受注者にその処理を委託するＰＦＯＳ廃棄物の排出事業場、種類、契約単価、予定数量及び合計予定金額は、別表 1 のとおりとする。
３ 輸入廃棄物の有無：無
４ 受注者は、発注者から委託されたＰＦＯＳ廃棄物を別表 1 に記載するとおり処分する。
５ 受注者は、発注者から委託されたＰＦＯＳ廃棄物を別表 1 及び別表 1-1 に記載のとおり最終処分し、発注者は、受注者と最終処分業者等との間で交わしている処理委託契約書、マニフェスト(又は受領書等)及び許可証の写し等により、最終処分の確認を行うこととする。
６ 別表 1 に記載する最終処分の場所等に変更が生じた際は、受注者は遅滞なく発注者に通知し、必要な情報を本書に添付しなければならない。
７ 受注者は、ＰＦＯＳ廃棄物の運搬を行う際に、積替保管を行ってはならない。
８ 受注者がＰＦＯＳ廃棄物の処分を行う際に、その保管を行う場合は、法令等に定める保管基準を遵守し、かつ、本契約期間内に確実に処分できる範囲で行う。
（適正処理に必要な情報の提供）
第３条 ＰＦＯＳ廃棄物の荷姿、性状その他適正処理に必要な情報は、別紙「廃棄物データシート(WDS)」のとおりとする。ただし、両者協議の上で別途、「廃棄物データシート」以外の簡易な書式による情報提供を行う場合は、その書式に記載した内容のとおりとする。
２ 発注者は、マニフェストの記載事項を正確に漏れなく記載することとし、虚偽又は記載漏れがある場合は、受注者はＰＦＯＳ廃棄物の引取りを一時停止しマニフェストの記載修正を発注者に求め、修正内容を確認の上、引き取ることとする。
（責任範囲）
第４条 受注者は、委託されたＰＦＯＳ廃棄物の処理について、その積込み作業の開始からの受注者の事業場における処分の完了まで、法令等に基づき適正に処理しなければならない。この間に発生した事故については、発注者の責に帰すべき場合を除き、受注者が責任を負う。
２ 第１項の業務の過程において受注者に損害が発生した場合に、発注者の指示又は発注者の委託の方法（発注者の委託した産業廃棄物の種類もしくは性状等による原因を含む）に原因があるときは、発注者が受注者にその損害を賠償する。
３ 発注者は、受注者から要求があった場合、第２条及び第３条の各項によるもののみならず、処理を行うＰＦＯＳ廃棄物の種類、数量、性状(形状、成分、有害物質の有無及び臭気)、荷姿、取り扱う際に注意すべき事項等の必要な情報を速やかに受注者に通知しなければならない。
４ 受注者はやむを得ない事由があるときは、発注者の了解を得て、一時業務を停止することができる。 この場合、受注者は発注者にその事由を説明し、かつ発注者における影響が最小限となるようにしなければならない。
（再委託の禁止）
第５条 受注者は、発注者から委託されたＰＦＯＳ廃棄物の処理を第三者に委任し、又は請け負わせてはならない。ただし、契約期間中に、収集・運搬業務にあっては運搬車両が故障した場合等、処分業務にあっては施設の故障等、真にやむを得ない理由により、業務を他人に委託等せざるを得ない事由が生じた場合は、受注者は、法令等で定める基準に従い、 あらかじめ発注者からの書面による承諾を得て、処理を再委託等することができる。
（義務の譲渡等）
第６条 受注者は、この契約により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。 ただし、あらかじめ、発注者の承諾を得た場合は、この限りでない。
（施行計画）
第７条 受注者は、入札説明書様式２－１－２により提出した施行計画書に記載された工程に基づき当該業務を履行しなければならない。ただし、業務の履行にあたり、発注者が同施行計画に基づく指示をしない場合、発注者の責に帰すべき事由により予定
数量を変更した場合、又はその他の理由により発注者の承諾を得た場合はその限りではない。
２ 前項下段に規定する場合において、発注者が必要と認めるときは、受注者は変更施行計画書を提出し、発注者から承認を受けたのち、同変更施行計画書に基づき当該業務を履行しなければならない。
（業務の実施）
第８条 発注者は、ＰＦＯＳ廃棄物の処理について、前条の施行計画書に基づいて、充分に調整を図った上で、受注者に対し処理に関する指示を行う。
２ 発注者は、前項による指示に基づき、必要事項を記載したマニフェストについて、 A 票を除き、受注者に交付する。
３ 受注者は、ＰＦＯＳ廃棄物の収集を行うときは、発注者の立会いのもと、ＰＦＯＳ廃棄物の種類及び数量の確認を行うとともに、マニフェストと照合する。
４ 受注者は、ＰＦＯＳ廃棄物を受注者の事業場に搬入するとき、B1 票及び B2 票に必要事項を記載し、運搬終了日から 10 日以内に B2 票を発注者に送付するとともに、B1票を 5 年間保存する。また、処分が終了したときは、受注者は C1 票及び D 票に必要事項を記載し、処分終了日から 10 日以内に D 票を発注者に送付するとともに、C1 票を 5 年間保存する。
５ 受注者は、ＰＦＯＳ廃棄物の最終処分が終了した旨が記載されたマニフェストの写しの送付を受けたときは、発注者から交付されたマニフェストの E 票に最終処分を行った場所及び最終処分終了年月日を記入するとともに、そのマニフェストに係るすべての中間処理産業廃棄物について最終処分が適正に終了したことを確認した後、10 日以内に E 票を発注者に送付する。
６ 発注者は、受注者から送付された B2 票、D 票及び E 票 を、A 票とともに 5 年間保存する。
７ 受注者はマニフェストの交付により指示を受けたＰＦＯＳ廃棄物の処理が終了したときは、処理終了報告書(様式-2)を作成し、発注者に提出しなければならない。
８ 発注者は、受注者から前項に定める報告書が提出されたときは、速やかにマニフェストの E 票との照合による検査を実施し、合格したときは、その結果を受注者に通知するものとする。
９ 電子マニフェストシステムを利用する場合、各項における紙マニフェストの運用に係る業務は、電子マニフェストの運用に係る業務に代えることができる。
１０ 発注者は、受注者によるＰＦＯＳ廃棄物の処理が法令等の定めに基づき、適正に行われているかを確認するため、受注者に対して、処理の状況に係る報告を求め、また、予告無く処分施設における処分状況等を調査することができる。この場合、受注者はその状況について適切な説明をしなければならない。
（業務の一時停止）
第９条 受注者は、発注者から委託されたＰＦＯＳ廃棄物の適正処理が困難となる事由が生じたときには、業務を一時停止し、ただちに発注者に当該事由の内容及び発注者における影響が最小限となる措置を講ずる旨を書面により通知する。発注者はその間は、新たな処理の委託は行わないこととする。
２ 発注者は、受注者から前項の通知を受けたときは、速やかに現状を把握した上、適切な措置を講ずるものとする。
（代金の支払）
第１０条 受注者は、第８条第８項に定める検査に合格したときは、別表 1 に定める収集・運搬業務及び処分業務の契約単価(税抜)に第８条第７項で報告したそれぞれの数量を乗じて得た合計金額に、消費税及び地方消費税の金額を加算した金額(1 円未満の端数は切り捨てるものとする。)をもって、速やかに発注者へ請求を行うものとする。
２ 発注者は、前項の請求書を受理した日から起算して 30 日以内に、受注者に対して代金を支払うものとする。
（内容の変更）
第１１条 発注者は、第３条第１項で提供した情報に変更が生じた場合は、当該廃棄物の引渡しの前に、別表 2 に記載 の方法により受注者に変更後の情報を提供しなければならない。なお、情報の提供を要する変更の範囲については、発注者と受注者とであらかじめ協議の上で定めることとする。
２ 発注者は、必要があると認められるときは、設計図書の変更内容を受注者に通知して、設計図書を変更することができる。この場合において、発注者は、必要があると認められるときは契約期間若しくは契約単価を変更し、又は受注者に損害を及ぼしたときは必要な費用を負担しなければならない。
（機密保持）
第１２条 発注者及び受注者は、この契約に関連して、業務上知り得た相手方の機密を第三者に漏らしてはならない。当該機密を公表する必要が生じた場合には、相手方の文書による許諾を得なければならない。
（発注者の解除権）
第１３条 発注者は、次の各号のいずれかに該当するときは、契約を解除することができる。
（１）受注者がこの契約（添付の「暴力団排除に係る特記事項」を含む。）の条項のいずれか又は法令等の規定に違反するとき。
（２）受注者がマニフェストの交付を受けた場合において、正当な理由なく、業務に着手すべき期日を過ぎても業務に着手しないとき。
（３）受注者がその責めに帰すべき事由により、第１８条に定める契約期間内に処理が終了しないとき又は当該契約期間内に処理が終了する見込みが明らかにないと認められるとき。
（４）前３号に掲げる場合のほか、受注者がこの契約に違反し、その違反によりこの契約の目的を達することができないと認められるとき。
（５）受注者が第１４条第１項の規定によらないで、この契約の解除を申し出たとき。
２ 前項の規定によりこの契約が解除された場合においては、受注者は、支払予定金額の 100 分の 5 に相当する額を違約金として発注者の指定する期間内に支払わなければならない。
３ 発注者は、履行期間中いつでも、第１項の規定によるほか、必要があるときは、この契約を解除することができる。
４ 発注者は、前項の規定によりこの契約を解除したことにより受注者に損害を及ぼしたときは、その損害を賠償しなければならない。
（受注者の解除権）
第１４条 受注者は、次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除することができる。
（１）第１６条第３項の規定により契約の解除を申し出たとき。
（２）発注者がこの契約の条項のいずれか又は法令等の規定に違反し、その違反によってこの契約の履行が不可能となったとき。
２ 受注者は、前項第２号の規定によりこの契約を解除した場合において、損害があるときは、その損害の賠償を発注者に請求することができる。
（談合等不正行為があった場合の違約金等）
第１５条 受注者が、次に掲げる場合のいずれかに該当したときは、受注者は、発注者の請求に基づき、契約単価に予定数量を乗じて得た金額と支払額（処理の既済部分について、その部分につき契約の目的が達成されたと認められるときは、既済部分に相当する代金額を含む。）のいずれか大きい額（以下「支払予定金額」という。）の 100
分の 5 に相当する額を違約金（損害賠償額の予定）として発注者の指定する期間内に支払わなければならない。履行期間満了後においては、上記「支払予定金額」を「支払済額」と読み替えるものとする。
（１）この契約に関し、受注者が私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律
（昭和 22 年法律第 54 号。以下「独占禁止法」という。）第 3 条の規定に違反
し、又は受注者が構成事業者である事業者団体が独占禁止法第 8 条第 1 号の規定
に違反したことにより、公正取引委員会が受注者に対し、独占禁止法第 7 条の 2
第 1 項（独占禁止法第 8 条の 3 において準用する場合を含む。）の規定に基づく課徴金の納付命令（以下「納付命令」という。）を行い、当該納付命令が確定したとき（確定した当該納付命令 が独占禁止法第 63 条第 2 項の規定により取り消された場合を含む。）。
（２）納付命令又は独占禁止法第 7 条若しくは第 8 条の 2 の規定に基づく排除措置命令（これらの命令が 受注者又は受注者が構成事業者である事業者団体（以下
「受注者等」という。）に対して行われたとき は、受注者等に対する命令で確定したものをいい、受注者等に対して行われていないときは、各名宛人に対する命令すべてが確定した場合における当該命令をいう。次号において「納付命令又は排除措置命令」という。）において、この契約に関し、独占禁止法第 3 条又は第 8
条第 1 号の規定に違反する行為の実行としての事業活動があったとされたとき。
（３）納付命令又は排除措置命令により、受注者等に独占禁止法第 3 条又は第 8 条第
1 号の規定に違反する行為があったとされた期間及び当該違反する行為の対象となった取引分野が示された場合において、 この契約が、当該期間（これらの命令に係る事件について、公正取引委員会が受注者に対し納付命令を行い、これが確定したときは、当該納付命令における課徴金の計算の基礎である当該違反する行為の実行期間を除く。）に入札（見積書の提出を含む。）が行われたものであ り、かつ、当該取引分野に該当するものであるとき。
（４）この契約に関し、受注者（法人にあっては、その役員又は使用人を含む。）の刑法（明治 40 年法律第 45 号）第 96 条の 6 又は独占禁止法第 89 条第 1 項若しく
は第 95 条第 1 項第 1 号に規定する刑が確定したとき。
２ 受注者が前項の違約金を発注者の指定する期間内に支払わないときは、受注者 は、当該期間を経過した日から支払をする日までの日数に応じ、年 2.5 パーセントの割合で計算した額の遅延利息を発注者に支払わなければならない。
（契約の解除に伴う費用負担）
第１６条 第１３条第１項の規定により、発注者が契約を解除する場合において、受注者へ引渡したＰＦＯＳ廃棄物の処理が未だ完了していないときは、受注者は自らの負担により当該ＰＦＯＳ廃棄物の処理を完了させるか、又は発注者の承諾を得た上で、発注者の指定する保管場所に受注者の費用をもって引渡すものとする。
２ 第１４条の規定により、受注者が契約を解除する場合において、受注者へ引渡した PCB 廃棄物の処理が未だ完了していないときは、発注者は、当該ＰＦＯＳ廃棄物を自らの費用をもって引取るものとする。
３ 受注者は、発注者が第２条第２項又は第３条第１項若しくは第４条第３項の規定により提供した情報により、ＰＦＯＳ廃棄物の処分を適正に行なうことが出来ないと判断した場合は、発注者に対し、契約の変更又は解除を申し出なければならない。この場合において、発注者は受注者にＰＦＯＳ廃棄物を引き渡してはならない。
（協議）
第１７条 この契約に定めのない事項又はこの契約の各条項に関する疑義が生じたときは、関係法令に従い、その都度、発注者と受注者とが誠意をもって協議し、これを取り決めるものとする。
（契約期間）
第１８条 この契約は、有効期間令和 年 月 日から令和 年 月 日までとする。
本契約の成立を証するために本書２通を作成し､発注者及び受注者は各々記名押印の上、各１通を保有する。
令和 年 月 日
排出事業者
（発注者）青森県青森市長島一丁目１番１号青森県知事 三 村 申 吾
収集・運搬及び処分業者
（受注者）
暴力団排除に係る特記事項
（総則）
第１ 受注者は、青森県暴力団排除条例(平成２３年３月青森県条例第９号)の基本理念に則り、この特記事項が添付される契約（以下「本契約」という。）及びこの特記事項を守らなければならない。
（暴力団排除に係る契約の解除）
第２ 発注者は、受注者（第１号から第５号までに掲げる場合にあっては、受注者又はその支配人（受注者が法人の場合にあっては、受注者又はその役員若しくはその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者））が次の各号のいずれかに該当するとき
は、本契約を解除することができる。
(１) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第
７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。第５号及び第６号において同じ。）であると認められるとき。
(２) 自己若しくは第三者の不正な利益を図り又は第三者に損害を与える目的で暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下この項において同じ。）の威力を利用したと認められるとき。
(３) 暴力団の威力を利用する目的で金品その他財産上の利益の供与（以下この号及び次号において「金品等の供与」という。）をし、又は暴力団の活動若しくは運営を支援する目的で相当の対価を得ない金品等の供与をしたと認められるとき。
(４) 正当な理由がある場合を除き、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなることを知りながら金品等の供与をしたと認められるとき。
(５) 暴力団員と交際していると認められるとき。
(６) 暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与していると認められるとき。
(７) その者又はその支配人（その者が法人の場合にあっては、その者又はその役員若しくはその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者）が第１号から前号までのいずれかに該当することを知りながら当該者とこの契約に係る下請契約、材料等の購入契約その他の契約を締結したと認められるとき。
(８) 第１号から第６号までのいずれかに該当する者を契約の相手方とするこの契約に係る下請契約、材料等の購入契約その他の契約（前号に該当する場合の当該契約を除く。）について、発注者が求めた当該契約の解除に従わなかったとき。
２ 前項の規定により契約を解除した場合の契約保証金の帰属、違約金及び損害賠償については、本契約の規定による。
（不当介入に係る報告・通報）
第３ 受注者は、受注者及び下請負者等に対して暴力団員等による不当介入があった場合は、発注者及び警察へ報告・通報しなければならない。また、警察の捜査上必要な協力を行うものとする。
別表1 (第２条関係)
排出事業場名称 | 排出事業場所在地及び連絡先 | 排出する廃棄物の種類 | ||||
廃棄物の種類 | 契約単価 (円/L) | 予定数量 （L） | 処分業者 | |||
処分方法 | 氏名・名称及び許可番号 | 施設の所在地 | ||||
契約期間中の合計予定金額 | 円 | 契約期間 | 契約書第１８条のとおり | |||
備考 | ||||||
別表2 (第１１条関係)
廃棄物情報に変更があった場合の情報文書(廃棄物データシート〉の伝達方法
発注者の担当者所属氏名及び連絡先 | 別紙〔廃棄物データシート〕のとおり |
受注者の担当者所属氏名 | |
文書の伝達方法及び 伝達先 (該当欄にチェック) | 口 FAX ( |
口 e-mail ( @ | |
口 郵送 (〒 | |
緊急時の連絡先 | - - (代表・直通) (内線) |
営業時間 | ●●：●●～●●：●● |
休業日 |
記入上の注意事項
1 受注者の事業範囲
(1)許可番号欄の( )内には、当該許可を受けている都道府県政令市の名称を記入する。
(2)積込み場所又は荷下ろし場所が複数の都道府県政令市にまたがる場合は、事業範囲の記入欄を必要数追加する。
2 別表1
(1)廃棄物の種類ごとに廃棄物データシートを作成し、該当するデータシート番号を別表1の廃棄物の種類欄の( )内に記入する。
(2)処分業者欄については、この契約に係る事項のみ記入する。産業廃棄物の種類ごとの処理方法、処理能力等を記入する。処理能力には、必ず単位を明記すること。また、最終処分欄は、施設所在地、最終処分の方法及び処理能力(埋立面積、埋立容量等)を記入する。
3 別表2
(1)受注者の担当者は、複数記入してもよい。
(2)文書の伝達方法を複数選択する場合は、数字等により優先順位を示す。
＜ 表 面 ＞ 管理番号
廃棄物データシート（ＷＤＳ）
※1 本データシートは廃棄物の成分等を明示するものであり、排出事業者の責任において作成して下さい。
※2 記入については、「廃棄物データシートの記載方法」を参照ください。
作成日 令和 年 月 日 記入者
1 | 排出事業者 | 名称 | 所属 | ||||
所在地 | 〒 | 担当者 | ＴＥＬ | ||||
ＦＡＸ | |||||||
2 | 廃棄物の名称 | ||||||
3 | 廃棄物の | MSDSがある場合、CAS No. | |||||
組成・成分情報 | 主成分 | ||||||
他 | |||||||
（比率が高いと | |||||||
思われる順に | |||||||
記載） | |||||||
□ 分析表添付 | ・成分名と混合比率を書いて下さい。 ばらつきがある場合は範囲で構いません。 | ||||||
(組成） | ・商品名ではなく物質名を書いて下さい。重要と思われる微量物質も記入して下さい。 | ||||||
4 | 廃棄物の種類 | □汚泥 □廃油 □廃酸 □廃アルカリ | |||||
□産業廃棄物 | □その他（ ） | ||||||
□特別管理 産業廃棄物 | □引火性廃油 □強アルカリ（有害） □鉱さい（有害） □廃アルカリ（有害） | ||||||
□引火性廃油（有害）□感染性廃棄物 □燃えがら（有害） □ばいじん（有害） | |||||||
□強酸 □PCB等 □廃油（有害） □13号廃棄物(有害) | |||||||
□強酸（有害） □廃石綿等 □汚泥（有害） | |||||||
□強アルカリ □指定下水汚泥 □廃酸（有害） | |||||||
5 | 特定有害廃棄物 | ｱﾙｷﾙ水銀 ( ) ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( ) 1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ ( ) 水銀又はその化合物 ( ) ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( ) チウラム ( )カドミウム又はその化合物 ( ) ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ ( ) シマジン ( )鉛又はその化合物 ( ) 四塩化炭素 ( ) ﾁｵﾍﾞﾝｶﾙﾌﾞ ( )有機燐化合物 ( ) 1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾀﾝ ( ) ベンゼン ( )六価ｸﾛﾑ化合物 ( ) 1,1-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( ) セレン ( )砒素又はその化合物 ( ) ｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ( ) ダイオキシン類 ( ) ｼｱﾝ化合物 ( ) 1,1,1-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( ) 1,4-ジオキサン ( ) ＰＣＢ ( ) 1,1,2-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( ) | |||||
（ ）には | |||||||
混入有りは○、 | |||||||
無しは×、混入の | |||||||
可能性があれば△ | |||||||
□ 分析表添付 | |||||||
（廃棄物処理法） | |||||||
6 | PRTR対象物質 | 届出事業所 （該当 ・ 非該当）、 委託する廃棄物の該当・非該当 （該当 ・ 非該当） ※ 委託する廃棄物に第１種指定化学物質を含む場合、その物質名を書いて下さい。 | |||||
7 | 水道水源における 消毒副生成物前駆物質 | 生成物質：ホルムアルデヒド（塩素処理により生成） □ヘキサメチレンテトラミン（HMT） □1,1-ジメチルヒドラジン（DMH） | |||||
□N,N-ジメチルアニリン（DMAN） □トリメチルアミン（TMA） □テトラメチルエチレンジアミン（TMED） | |||||||
□N,N-ジメチルエチルアミン（DMEA） □ジメチルアミノエタノール（DMAE） | |||||||
生成物質：クロロホルム（塩素処理により生成） □アセトンジカルボン酸 □1,3-ジハイドロキシルベンゼン(レゾルシノール) □1,3,5-トリヒドロキシベンゼン □アセチルアセトン □2'-アミノアセトフェノン □3'-アミノアセトフェノン | |||||||
生成物質：臭素酸（オゾン処理により生成）、ジブロモクロロメタン、ブロモジクロロメタン、ブロモホルム(塩素処理により生成) □臭化物(臭化カリウム等） | |||||||
8 | その他含有物質 （ ）には 混入有りは○、 無しは×、混入の 可能性があれば△ | 硫黄 ( ) 塩素 ( ) 臭素 ( ) ヨウ素 ( ) フッ素 ( ) 炭酸 ( ) 硝酸 ( ) 亜鉛 ( ) ニッケル ( ) 銅 ( ) アルミ ( ) アンモニア( )ホウ素 ( ) その他 ( ) | |||||
□ 分析表添付（組成） | |||||||
9 | 有害特性 ( 有 ・ 無 ・ 不明 ) | □爆発性 □引火性（ ℃） □可燃性 □自然発火性（ ℃） □禁水性 □酸化性 □有機過酸化物 □急性毒性 □感染性 □腐食性 □毒性ガス発生□慢性毒性 □生態毒性 □重合反応性 □その他（ ) | |||||
10 | 廃棄物の物理的性状・化学的性状 | 形状（ 沸点（ | ) ) | 臭い（融点（ | ) 色（ ) 発熱量（ | ) 比重（ ) 粘度（ | ) ) | pH（ 水分（ | ) ) |
11 | 品質安定性 | 経時変化（ 有 ・ 無 ） 有る場合は具体的に記入 | |||||||
12 | 関連法規 | 危険物（消防法） ・特化則（特定化学物質障害予防規則） ・有機溶剤 ・毒劇物 ・悪臭 | |||||||
13 | 荷姿 | □容器 ( | ) □車両 ( | ) □その他（ | ) | ||||
14 | 排出頻度 数量 | 頻度（ スポット ・ 継続予定 ） ( ) kg ･ ｔ ･ ㍑ ･ m3 ･ 本 ･ 缶 ･ 袋 ･ 個 | ／ 年 ･ 月 ･ 週 ･ 日 | ||||||
15 | 特別注意事項 | ※取り扱う際に必要と考えられる注意事項を記載 | |||||||
（ 有 ・ 無 ） | ・避けるべき処理方法、安全のため採用すべき処理方法 ・他の廃棄物との混合禁止 ・粉じん爆発の可能性 ・容器腐食性の可能性／注意点 ・廃棄物の性状変化などに起因する環境汚染の可能性 ・環境中に放出された後の支障発生の可能性（消毒用塩素等との反応により他の物質を生成し、水道取水障害に至る可能性等） 等 | ||||||||
【参考】 その他の情報 ・ サンプル等提供 （ 均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ 不均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙの一部分有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙ無 ・ 写真有 ） ・ 産業廃棄物の発生工程等 | ||||
「3廃棄物の組成・成分情報」を推定する根拠となる、使用原材料・有害物質・不純物の混入、排出場所 | ||||
がわかる発生工程の説明を書いてください。 工程前からの持ち込み成分があれば書いてください。工程図への記入でも可。 （処理業者においては、不純物混入の可能性や廃棄物成分のブレ幅の推定、分析頻度等の判断材料となります。） ＜排出事業者及び処理業者内容確認欄＞ | ||||
No. | 内容確認日時 | 排出事業者担当者 | 処理業者担当者 | 備考 |
＜変更履歴＞ | ||||
No. | 変更日時 | 排出事業者担当者 | 処理業者担当者 | 変更内容 |
様式作成 環境省
様式-運1 （契約書第８条第１項関係）
収集・運搬に関する指示書
令和３年度ＰＦＯＳ含有泡消火薬剤処理（収集・運搬）業務委託の契約書第８条第１項の規定に基づき、以下のとおり、発注者からマニフェスト票を交付するので、収集・運搬してください。
交付日 （排出年月日） | マニフェスト交付番号 | 排出事業場 | 数量 （ﾘｯﾄﾙ） | 備考 |
（記載例） | ||||
R3.MM.DD | 1234567890 | 八戸消防署 河原木分署 | 11,200 | |
令和 年 月 日
殿
青森県危機管理局消防保安課長担当 消防・予防グループ
電話 017-734-9087
様式-運2 （契約書第８条第７項関係）
運搬終了報告書
令和３年度ＰＦＯＳ含有泡消火薬剤処理（収集・運搬）業務委託の契約書第８条第７項の規定に基づき、以下について、運搬が終了し、発注者にB2票を送付したことを報告します。
交付日 （排出年月日） | マニフェスト交付番号 | 排出事業場 | 数量 （ﾘｯﾄﾙ） | 運搬終了年月日 | 備考 |
（記載例） | |||||
R3.MM.DD | 1234567890 | 八戸消防署 河原木分署 | 11,200 | R3.MM.DD | |
添付書類：マニフェスト交付番号毎の運搬数量を証明する書類（写真等） ●枚
令和 年 月 日
青森県危機管理局消防保安課長
受注者名
（住所）
（会社名）
（代表者名） 印
様式-運3 （契約書第８条第８項関係）
令和 年 月 日
殿
青森県危機管理局消防保安課長
検査結果通知書
令和 年 月 日付けで提出のあった運搬終了報告書について、マニフェスト（B2票）との照合による検査を実施したところ、適切に業務が執行されており、合格と認めま す。
担当 消防・予防グループ電話 017-734-9087
様式-運4 （契約書第１０条第１項関係）
令和 年 月 日
青森県知事 三村 申吾 殿
所在地又は住所商号又は名称
代表者の氏名 印
請求書
下記のとおり、請求いたします。
記
￥ 件名
１ 内訳書
別添 様式-運4(1）のとおり
２ 送金方法（依頼）
（１）送金方法 銀行振込
（２）振込指定銀行 ○○銀行○○支店
（３）預金種別 当座 普通
（４）口座名 ○○○○（ふりがな）
（５）口座番号 ○○○○○○○
（６）種別 電信振込
３ その他
今回請求金額は、貴県の振込銀行が送金手続きを完了すると同時に当方が受領したものと認め、当方の受領証は、貴県の振込銀行が貴県に発行する送金済みを称する書面をもって代えることとします。
様式-運4(1) （契約書第１０条第１項関係）
令和 年 月 日
青森県知事 三村 申吾 殿
所在地又は住所商号又は名称
代表者の氏名 印
請求内訳書（収集・運搬費）
交付日 (排出年月日) | マニフェスト交付番号 | 契約単価 (円/L) | 収集・運搬数量(L) | 運搬費 （円） |
0 | ||||
0 | ||||
小計 | 0 | 0 | ||
運搬費 合計 | 0 | |||
消費税相当額（収集・運搬費 合計×0.10） | 0 | |||
請求額 | 0 | |||
別表1 (第２条関係)
排出事業場名称 | 排出事業場所在地及び連絡先 | 排出する廃棄物の種類 | |||||||||
廃棄物の種類 | 契約単価 (円/kg) | 予定数量 （kg） | 受注者の事業範囲 | 最終処分 （右欄の番号） | 最終処分に関する情報 （別表1-1） | ||||||
処分方法 | 氏名・名称及び許可番号 | 所在地 | |||||||||
①安定型埋立（許可品目所在地（住所、施設名等） 方法 （許可番号 処理能力 （許可期限 | ） | ） ） | |||||||||
②管理型埋立（許可品目所在地 方法 （許可番号 処理能力 （許可期限 | ） | ） ） | |||||||||
契約期間中の合計予定金額 | 円 | 契約期間 | 契約書第１８条のとおり | ③（安定・管理・遮断・再生・他所在地（住所、施設名等） 方法 （許可番号 処理能力 （許可期限 | ） | ） ） | |||||
備考 | |||||||||||
④（安定・管理・遮断・再生・他 ）所在地（住所、施設名等） 方法 （許可番号 処理能力 （許可期限 | ） ） | ||||||||||
別表1-1 最終処分に関する情報
最終処分先の許可番号 | 許可期限 | 事業場の名称 | 所在地 | 処分方法 | 施設の処理能力 | 許可品目 |
別表2 (第１１条関係)
廃棄物情報に変更があった場合の情報文書(廃棄物データシート〉の伝達方法
発注者の担当者所属氏名及び連絡先 | 別紙〔廃棄物データシート〕のとおり |
受注者の担当者所属氏名 | |
文書の伝達方法及び 伝達先 (該当欄にチェック) | 口 FAX ( |
口 e-mail ( @ | |
口 郵送 (〒 | |
緊急時の連絡先 | - - (代表・直通) (内線) |
営業時間 | ●●：●●～●●：●● |
休業日 |
記入上の注意事項
1 運搬業者に係る情報
(1)許可都道府県政令市には、当該許可を受けている都道府県政令市の名称を記入する。
(2)積込み場所又は荷下ろし場所が複数の都道府県政令市にまたがる場合は、事業範囲の記入欄を必要数追加する。
2 別表1
(1)廃棄物の種類ごとに廃棄物データシートを作成し、該当するデータシート番号を別表1の廃棄物の種類欄の( )内に記入する。
(2)受注者の事業範囲については、この契約に係る事項のみ記入する。産業廃棄物の種類ごとの処理方法、処理能力等を記入する。処理能力には、必ず単位を明記すること。また、最終処分欄は、施設所在地、最終処分の方法及び処理能力(埋立面積、埋立容量等)を記入する。
3 別表2
(1)受注者の担当者は、複数記入してもよい。
(2)文書の伝達方法を複数選択する場合は、数字等により優先順位を示す。
＜ 表 面 ＞ 管理番号
廃棄物データシート（ＷＤＳ）
※1 本データシートは廃棄物の成分等を明示するものであり、排出事業者の責任において作成して下さい。
※2 記入については、「廃棄物データシートの記載方法」を参照ください。
作成日 令和 年 月 日 記入者
1 | 排出事業者 | 名称 | 所属 | ||||
所在地 | 〒 | 担当者 | ＴＥＬ | ||||
ＦＡＸ | |||||||
2 | 廃棄物の名称 | ||||||
3 | 廃棄物の | MSDSがある場合、CAS No. | |||||
組成・成分情報 | 主成分 | ||||||
他 | |||||||
（比率が高いと | |||||||
思われる順に | |||||||
記載） | |||||||
□ 分析表添付 | ・成分名と混合比率を書いて下さい。 ばらつきがある場合は範囲で構いません。 | ||||||
(組成） | ・商品名ではなく物質名を書いて下さい。重要と思われる微量物質も記入して下さい。 | ||||||
4 | 廃棄物の種類 | □汚泥 □廃油 □廃酸 □廃アルカリ | |||||
□産業廃棄物 | □その他（ ） | ||||||
□特別管理 産業廃棄物 | □引火性廃油 □強アルカリ（有害） □鉱さい（有害） □廃アルカリ（有害） | ||||||
□引火性廃油（有害）□感染性廃棄物 □燃えがら（有害） □ばいじん（有害） | |||||||
□強酸 □PCB等 □廃油（有害） □13号廃棄物(有害) | |||||||
□強酸（有害） □廃石綿等 □汚泥（有害） | |||||||
□強アルカリ □指定下水汚泥 □廃酸（有害） | |||||||
5 | 特定有害廃棄物 | ｱﾙｷﾙ水銀 ( ) ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( ) 1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ ( ) 水銀又はその化合物 ( ) ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( ) チウラム ( )カドミウム又はその化合物 ( ) ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ ( ) シマジン ( )鉛又はその化合物 ( ) 四塩化炭素 ( ) ﾁｵﾍﾞﾝｶﾙﾌﾞ ( )有機燐化合物 ( ) 1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾀﾝ ( ) ベンゼン ( )六価ｸﾛﾑ化合物 ( ) 1,1-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( ) セレン ( )砒素又はその化合物 ( ) ｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ( ) ダイオキシン類 ( ) ｼｱﾝ化合物 ( ) 1,1,1-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( ) 1,4-ジオキサン ( ) ＰＣＢ ( ) 1,1,2-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( ) | |||||
（ ）には | |||||||
混入有りは○、 | |||||||
無しは×、混入の | |||||||
可能性があれば△ | |||||||
□ 分析表添付 | |||||||
（廃棄物処理法） | |||||||
6 | PRTR対象物質 | 届出事業所 （該当 ・ 非該当）、 委託する廃棄物の該当・非該当 （該当 ・ 非該当） ※ 委託する廃棄物に第１種指定化学物質を含む場合、その物質名を書いて下さい。 | |||||
7 | 水道水源における 消毒副生成物前駆物質 | 生成物質：ホルムアルデヒド（塩素処理により生成） □ヘキサメチレンテトラミン（HMT） □1,1-ジメチルヒドラジン（DMH） | |||||
□N,N-ジメチルアニリン（DMAN） □トリメチルアミン（TMA） □テトラメチルエチレンジアミン（TMED） | |||||||
□N,N-ジメチルエチルアミン（DMEA） □ジメチルアミノエタノール（DMAE） | |||||||
生成物質：クロロホルム（塩素処理により生成） □アセトンジカルボン酸 □1,3-ジハイドロキシルベンゼン(レゾルシノール) □1,3,5-トリヒドロキシベンゼン □アセチルアセトン □2'-アミノアセトフェノン □3'-アミノアセトフェノン | |||||||
生成物質：臭素酸（オゾン処理により生成）、ジブロモクロロメタン、ブロモジクロロメタン、ブロモホルム(塩素処理により生成) □臭化物(臭化カリウム等） | |||||||
8 | その他含有物質 （ ）には 混入有りは○、 無しは×、混入の 可能性があれば△ | 硫黄 ( ) 塩素 ( ) 臭素 ( ) ヨウ素 ( ) フッ素 ( ) 炭酸 ( ) 硝酸 ( ) 亜鉛 ( ) ニッケル ( ) 銅 ( ) アルミ ( ) アンモニア( )ホウ素 ( ) その他 ( ) | |||||
□ 分析表添付（組成） | |||||||
9 | 有害特性 ( 有 ・ 無 ・ 不明 ) | □爆発性 □引火性（ ℃） □可燃性 □自然発火性（ ℃） □禁水性 □酸化性 □有機過酸化物 □急性毒性 □感染性 □腐食性 □毒性ガス発生□慢性毒性 □生態毒性 □重合反応性 □その他（ ) | |||||
10 | 廃棄物の物理的性状・化学的性状 | 形状（ 沸点（ | ) ) | 臭い（融点（ | ) 色（ ) 発熱量（ | ) 比重（ ) 粘度（ | ) ) | pH（ 水分（ | ) ) |
11 | 品質安定性 | 経時変化（ 有 ・ 無 ） 有る場合は具体的に記入 | |||||||
12 | 関連法規 | 危険物（消防法） ・特化則（特定化学物質障害予防規則） ・有機溶剤 ・毒劇物 ・悪臭 | |||||||
13 | 荷姿 | □容器 ( | ) □車両 ( | ) □その他（ | ) | ||||
14 | 排出頻度 数量 | 頻度（ スポット ・ 継続予定 ） ( ) kg ･ ｔ ･ ㍑ ･ m3 ･ 本 ･ 缶 ･ 袋 ･ 個 | ／ 年 ･ 月 ･ 週 ･ 日 | ||||||
15 | 特別注意事項 | ※取り扱う際に必要と考えられる注意事項を記載 | |||||||
（ 有 ・ 無 ） | ・避けるべき処理方法、安全のため採用すべき処理方法 ・他の廃棄物との混合禁止 ・粉じん爆発の可能性 ・容器腐食性の可能性／注意点 ・廃棄物の性状変化などに起因する環境汚染の可能性 ・環境中に放出された後の支障発生の可能性（消毒用塩素等との反応により他の物質を生成し、水道取水障害に至る可能性等） 等 | ||||||||
【参考】 その他の情報 ・ サンプル等提供 （ 均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ 不均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙの一部分有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙ無 ・ 写真有 ） ・ 産業廃棄物の発生工程等 | ||||
「3廃棄物の組成・成分情報」を推定する根拠となる、使用原材料・有害物質・不純物の混入、排出場所 | ||||
がわかる発生工程の説明を書いてください。 工程前からの持ち込み成分があれば書いてください。工程図への記入でも可。 （処理業者においては、不純物混入の可能性や廃棄物成分のブレ幅の推定、分析頻度等の判断材料となります。） ＜排出事業者及び処理業者内容確認欄＞ | ||||
No. | 内容確認日時 | 排出事業者担当者 | 処理業者担当者 | 備考 |
＜変更履歴＞ | ||||
No. | 変更日時 | 排出事業者担当者 | 処理業者担当者 | 変更内容 |
様式作成 環境省
様式-処1 （契約書第８条第１項関係）
処分に関する指示書
令和３年度ＰＦＯＳ含有泡消火薬剤処理（処分）業務委託の契約書第８条第１項の規定に基づき、以下のとおり、発注者から収集・運搬業者にマニフェスト票を交付するので、処分してください。
交付日 （排出年月日） | マニフェスト交付番号 | 排出事業場 | 数量 （ﾘｯﾄﾙ） | 備考 |
（記載例） | ||||
R3.MM.DD | 1234567890 | 八戸消防署 河原木分署 | 11,200 | |
令和 年 月 日
殿
青森県危機管理局消防保安課長担当 消防・予防グループ
電話 017-734-9087
様式-処2 （契約書第８条第７項関係）
処分終了報告書
令和３年度ＰＦＯＳ含有泡消火薬剤処理（処分）業務委託の契約書第８条第７項の規定に基づき、以下について、最終処分が終了し、発注者にE票を送付したことを報告します。
交付日 （排出年月日） | マニフェスト交付番号 | 排出事業場 | 数量 （ﾘｯﾄﾙ） | 処分重量 (kg) | 最終処分終了年月日 |
（記載例） | |||||
R3.MM.DD | 1234567890 | 八戸消防署 河原木分署 | 11,200 | R3.MM.DD | |
添付書類：マニフェスト交付番号毎の処分重量を証明する書類（計量伝票の写し、写真等）●枚
令和 年 月 日
青森県危機管理局消防保安課長 殿
受注者名
（住所）
（会社名）
（代表者名） 印
様式-処3 （契約書第８条第８項関係）
令和 年 月 日
殿
青森県危機管理局消防保安課長
検査結果通知書
令和 年 月 日付けで提出のあった処分終了報告書について、マニフェスト（E票）との照合による検査を実施したところ、適切に業務が執行されており、合格と認めます。
担当 消防・予防グループ電話 017-734-9087
様式-処4 （契約書第１０条第１項関係）
令和 年 月 日
青森県知事 三村 申吾 殿
所在地又は住所商号又は名称
代表者の氏名 印
請求書
下記のとおり、請求いたします。
記
￥ 件名
１ 内訳書
別添 様式-処4(1）のとおり
２ 送金方法（依頼）
（１）送金方法 銀行振込
（２）振込指定銀行 ○○銀行○○支店
（３）預金種別 当座 普通
（４）口座名 ○○○○（ふりがな）
（５）口座番号 ○○○○○○○
（６）種別 電信振込
３ その他
今回請求金額は、貴県の振込銀行が送金手続きを完了すると同時に当方が受領したものと認め、当方の受領証は、貴県の振込銀行が貴県に発行する送金済みを称する書面をもって代えることとします。
様式-処4(1) （契約書第１０条第１項関係）
令和 年 月 日
青森県知事 三村 申吾 殿
所在地又は住所商号又は名称
代表者の氏名 印
請求内訳書（処分費）
交付日 (排出年月日) | マニフェスト交付番号 | 契約単価 (円/kg) | 処分数量 (kg) | 処分費 （円） |
0 | ||||
0 | ||||
小計 | 0 | 0 | ||
処分費 合計 | 0 | |||
消費税相当額（処分費 合計×0.10） | 0 | |||
請求額 | 0 | |||
別表1 (第２条関係)
排出事業場名称 | 排出事業場所在地及び連絡先 | 排出する廃棄物の種類 | ||||||||||
廃棄物の種類 | 契約単価 | 予定数量 | 受注者の処分に関する事業範囲 | 最終処分 （右欄の番号） | 最終処分に関する情報 （別表1-1） | |||||||
収集・運搬 （円/Ｌ） | 処分 (円/kg) | 収集・運搬 （Ｌ） | 処分 (kg) | 処分方法 | 氏名・名称及び許可番号 | 施設の所在地 | ||||||
①安定型埋立（許可品目所在地（住所、施設名等） 方法 （許可番号 処理能力 （許可期限 | ） ） | ） | ||||||||||
②管理型埋立（許可品目所在地 方法 （許可番号 処理能力 （許可期限 | ） ） | ） | ||||||||||
契約期間中の合計予定金額 | 円 | 契約期間 | 契約書第１８条のとおり | ③（安定・管理・遮断・再生・他所在地（住所、施設名等） 方法 （許可番号 処理能力 （許可期限 | ） | ） ） | ||||||
備考 | ||||||||||||
④（安定・管理・遮断・再生・他所在地（住所、施設名等） 方法 （許可番号 処理能力 （許可期限 | ） | ） ） | ||||||||||
別表1-1 最終処分に関する情報
最終処分先の許可番号 | 許可期限 | 事業場の名称 | 所在地 | 処分方法 | 施設の処理能力 | 許可品目 |
別表2 (第１１条関係)
廃棄物情報に変更があった場合の情報文書(廃棄物データシート〉の伝達方法
発注者の担当者所属氏名及び連絡先 | 別紙〔廃棄物データシート〕のとおり |
受注者の担当者所属氏名 | |
文書の伝達方法及び 伝達先 (該当欄にチェック) | 口 FAX ( |
口 e-mail ( @ | |
口 郵送 (〒 | |
緊急時の連絡先 | - - (代表・直通) (内線) |
営業時間 | ●●：●●～●●：●● |
休業日 |
記入上の注意事項
1 収集・運搬に関する事業範囲及び処分に関する事業範囲
(1)許可都道府県政令市には、当該許可を受けている都道府県政令市の名称を記入する。
(2)積込み場所又は荷下ろし場所が複数の都道府県政令市にまたがる場合は、事業範囲の記入欄を必要数追加する。
2 別表1
(1)廃棄物の種類ごとに廃棄物データシートを作成し、該当するデータシート番号を別表1の廃棄物の種類欄の( )内に記入する。
(2)受注者の事業の範囲については、この契約における処分に係る事項のみ記入する。産業廃棄物の種類ごとの処理方法、処理能力等を記入する。処理能力には、必ず単位を明記するこ と。また、最終処分欄は、施設所在地、最終処分の方法及び処理能力(埋立面積、埋立容量等)を記入する。
3 別表2
(1)受注者の担当者は、複数記入してもよい。
(2)文書の伝達方法を複数選択する場合は、数字等により優先順位を示す。
＜ 表 面 ＞ 管理番号
廃棄物データシート（ＷＤＳ）
※1 本データシートは廃棄物の成分等を明示するものであり、排出事業者の責任において作成して下さい。
※2 記入については、「廃棄物データシートの記載方法」を参照ください。
作成日 令和 年 月 日 記入者
1 | 排出事業者 | 名称 | 所属 | ||||
所在地 | 〒 | 担当者 | ＴＥＬ | ||||
ＦＡＸ | |||||||
2 | 廃棄物の名称 | ||||||
3 | 廃棄物の | MSDSがある場合、CAS No. | |||||
組成・成分情報 | 主成分 | ||||||
他 | |||||||
（比率が高いと | |||||||
思われる順に | |||||||
記載） | |||||||
□ 分析表添付 | ・成分名と混合比率を書いて下さい。 ばらつきがある場合は範囲で構いません。 | ||||||
(組成） | ・商品名ではなく物質名を書いて下さい。重要と思われる微量物質も記入して下さい。 | ||||||
4 | 廃棄物の種類 | □汚泥 □廃油 □廃酸 □廃アルカリ | |||||
□産業廃棄物 | □その他（ ） | ||||||
□特別管理 産業廃棄物 | □引火性廃油 □強アルカリ（有害） □鉱さい（有害） □廃アルカリ（有害） | ||||||
□引火性廃油（有害）□感染性廃棄物 □燃えがら（有害） □ばいじん（有害） | |||||||
□強酸 □PCB等 □廃油（有害） □13号廃棄物(有害) | |||||||
□強酸（有害） □廃石綿等 □汚泥（有害） | |||||||
□強アルカリ □指定下水汚泥 □廃酸（有害） | |||||||
5 | 特定有害廃棄物 | ｱﾙｷﾙ水銀 ( ) ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( ) 1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ ( ) 水銀又はその化合物 ( ) ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( ) チウラム ( )カドミウム又はその化合物 ( ) ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ ( ) シマジン ( )鉛又はその化合物 ( ) 四塩化炭素 ( ) ﾁｵﾍﾞﾝｶﾙﾌﾞ ( )有機燐化合物 ( ) 1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾀﾝ ( ) ベンゼン ( )六価ｸﾛﾑ化合物 ( ) 1,1-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ ( ) セレン ( )砒素又はその化合物 ( ) ｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ( ) ダイオキシン類 ( ) ｼｱﾝ化合物 ( ) 1,1,1-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( ) 1,4-ジオキサン ( ) ＰＣＢ ( ) 1,1,2-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ ( ) | |||||
（ ）には | |||||||
混入有りは○、 | |||||||
無しは×、混入の | |||||||
可能性があれば△ | |||||||
□ 分析表添付 | |||||||
（廃棄物処理法） | |||||||
6 | PRTR対象物質 | 届出事業所 （該当 ・ 非該当）、 委託する廃棄物の該当・非該当 （該当 ・ 非該当） ※ 委託する廃棄物に第１種指定化学物質を含む場合、その物質名を書いて下さい。 | |||||
7 | 水道水源における 消毒副生成物前駆物質 | 生成物質：ホルムアルデヒド（塩素処理により生成） □ヘキサメチレンテトラミン（HMT） □1,1-ジメチルヒドラジン（DMH） | |||||
□N,N-ジメチルアニリン（DMAN） □トリメチルアミン（TMA） □テトラメチルエチレンジアミン（TMED） | |||||||
□N,N-ジメチルエチルアミン（DMEA） □ジメチルアミノエタノール（DMAE） | |||||||
生成物質：クロロホルム（塩素処理により生成） □アセトンジカルボン酸 □1,3-ジハイドロキシルベンゼン(レゾルシノール) □1,3,5-トリヒドロキシベンゼン □アセチルアセトン □2'-アミノアセトフェノン □3'-アミノアセトフェノン | |||||||
生成物質：臭素酸（オゾン処理により生成）、ジブロモクロロメタン、ブロモジクロロメタン、ブロモホルム(塩素処理により生成) □臭化物(臭化カリウム等） | |||||||
8 | その他含有物質 （ ）には 混入有りは○、 無しは×、混入の 可能性があれば△ | 硫黄 ( ) 塩素 ( ) 臭素 ( ) ヨウ素 ( ) フッ素 ( ) 炭酸 ( ) 硝酸 ( ) 亜鉛 ( ) ニッケル ( ) 銅 ( ) アルミ ( ) アンモニア( )ホウ素 ( ) その他 ( ) | |||||
□ 分析表添付（組成） | |||||||
9 | 有害特性 ( 有 ・ 無 ・ 不明 ) | □爆発性 □引火性（ ℃） □可燃性 □自然発火性（ ℃） □禁水性 □酸化性 □有機過酸化物 □急性毒性 □感染性 □腐食性 □毒性ガス発生□慢性毒性 □生態毒性 □重合反応性 □その他（ ) | |||||
10 | 廃棄物の物理的性状・化学的性状 | 形状（ 沸点（ | ) ) | 臭い（融点（ | ) 色（ ) 発熱量（ | ) 比重（ ) 粘度（ | ) ) | pH（ 水分（ | ) ) |
11 | 品質安定性 | 経時変化（ 有 ・ 無 ） 有る場合は具体的に記入 | |||||||
12 | 関連法規 | 危険物（消防法） ・特化則（特定化学物質障害予防規則） ・有機溶剤 ・毒劇物 ・悪臭 | |||||||
13 | 荷姿 | □容器 ( | ) □車両 ( | ) □その他（ | ) | ||||
14 | 排出頻度 数量 | 頻度（ スポット ・ 継続予定 ） ( ) kg ･ ｔ ･ ㍑ ･ m3 ･ 本 ･ 缶 ･ 袋 ･ 個 | ／ 年 ･ 月 ･ 週 ･ 日 | ||||||
15 | 特別注意事項 | ※取り扱う際に必要と考えられる注意事項を記載 | |||||||
（ 有 ・ 無 ） | ・避けるべき処理方法、安全のため採用すべき処理方法 ・他の廃棄物との混合禁止 ・粉じん爆発の可能性 ・容器腐食性の可能性／注意点 ・廃棄物の性状変化などに起因する環境汚染の可能性 ・環境中に放出された後の支障発生の可能性（消毒用塩素等との反応により他の物質を生成し、水道取水障害に至る可能性等） 等 | ||||||||
【参考】 その他の情報 ・ サンプル等提供 （ 均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ 不均一ｻﾝﾌﾟﾙ有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙの一部分有 ・ ｻﾝﾌﾟﾙ無 ・ 写真有 ） ・ 産業廃棄物の発生工程等 | ||||
「3廃棄物の組成・成分情報」を推定する根拠となる、使用原材料・有害物質・不純物の混入、排出場所 | ||||
がわかる発生工程の説明を書いてください。 工程前からの持ち込み成分があれば書いてください。工程図への記入でも可。 （処理業者においては、不純物混入の可能性や廃棄物成分のブレ幅の推定、分析頻度等の判断材料となります。） ＜排出事業者及び処理業者内容確認欄＞ | ||||
No. | 内容確認日時 | 排出事業者担当者 | 処理業者担当者 | 備考 |
＜変更履歴＞ | ||||
No. | 変更日時 | 排出事業者担当者 | 処理業者担当者 | 変更内容 |
様式作成 環境省
様式-1 （契約書第８条第１項関係）
処理に関する指示書
令和３年度ＰＦＯＳ含有泡消火薬剤処理（収集・運搬及び処分）業務委託の契約書第８条第１項の規定に基づき、以下のとおり、発注者からマニフェスト票を交付するので、処理してください。
交付日 （排出年月日） | マニフェスト交付番号 | 排出事業場 | 数量 （ﾘｯﾄﾙ） | 備考 |
（記載例） | ||||
R3.MM.DD | 1234567890 | 八戸消防署 河原木分署 | 11,200 | |
令和 年 月 日
殿
青森県危機管理局消防保安課長担当 消防・予防グループ
電話 017-734-9087
様式-2 （契約書第８条第７項関係）
処理終了報告書
令和３年度ＰＦＯＳ含有泡消火薬剤処理（収集・運搬及び処分）業務委託の契約書第８条第７項の規定に基づき、以下について、最終処分が終了し、発注者にE票を送付したことを報告します。
交付日 （排出年月日） | マニフェスト交付番号 | 排出事業場 | 数量 （ﾘｯﾄﾙ） | 処分重量 (kg) | 最終処分終了年月日 |
（記載例） | |||||
R3.MM.DD | 1234567890 | 八戸消防署 河原木分署 | 11,200 | R3.MM.DD | |
添付書類：マニフェスト交付番号毎の運搬数量及び処分重量を証明する書類（写真、計量伝票の写し等） ●枚
令和 年 月 日
青森県危機管理局消防保安課長 殿
受注者名
（住所）
（会社名）
（代表者名） 印
様式-3 （契約書第８条第８項関係）
令和 年 月 日
殿
青森県危機管理局消防保安課長
検査結果通知書
令和 年 月 日付けで提出のあった処理終了報告書について、マニフェスト（E票）との照合による検査を実施したところ、適切に業務が執行されており、合格と認めます。
担当 消防・予防グループ電話 017-734-9087
様式-4 （契約書第１０条第１項関係）
令和 年 月 日
青森県知事 三村 申吾 殿
所在地又は住所商号又は名称
代表者の氏名 印
請求書
下記のとおり、請求いたします。
記
￥ 件名
１ 内訳書
別添 様式-4(1）のとおり
２ 送金方法（依頼）
（１）送金方法 銀行振込
（２）振込指定銀行 ○○銀行○○支店
（３）預金種別 当座 普通
（４）口座名 ○○○○（ふりがな）
（５）口座番号 ○○○○○○○
（６）種別 電信振込
３ その他
今回請求金額は、貴県の振込銀行が送金手続きを完了すると同時に当方が受領したものと認め、当方の受領証は、貴県の振込銀行が貴県に発行する送金済みを称する書面をもって代えることとします。
様式-4(1) （契約書第１０条第１項関係）
令和 年 月 日
青森県知事 三村 申吾 殿
所在地又は住所商号又は名称
代表者の氏名 印
請求内訳書（処理費）
交付日 (排出年月日) | マニフェスト交付番号 | 収集・運搬業務 | 処分業務 | ||||
契約単価 (円/L) | 収集・運搬数量 (L) | 収集・運搬費 （円） | 契約単価 (円/kg) | 処分数量 (kg) | 処分費 （円） | ||
0 | 0 | ||||||
0 | 0 | ||||||
小計 | - | 0 | 0 | - | 0 | 0 | |
処理費（収集・運搬費＋処分費） 合計 | 0 | ||||||
消費税相当額（処理費 合計×0.10） | 0 | ||||||
請求額 | 0 | ||||||