申 込 経 緯 ・店頭広告 ・ホームページ ・渉外 ・紹介 ・職域 ・DM ・その他（ ） お 申 込 者 お 名 前 フリガナ 印 生年月日 S.H. 年 月 日（ ）歳 性別 1. 男 2. 女 （姓） （名） 電話 1. 自宅 2. 呼出 ( ) 様方 3. 無ー ー 携帯 ー ー （〒 フリガナ － ） ご家族 配 偶 者 1. 無 2. 有同居家族 ( 人 ) 住居 1. 自己所有 3. 社宅･官舎 5. 賃貸マンション 7. アパート 9. その他2. 家族所有 4. 借家 (...
プラチナ1000 仮審査申込書
関信用金庫 御中保証委託先
オリックス・クレジット株式会社 御中
※お申込みにあたっての留意事項
金融機関コード | 1 | 5 | 3 | 4 |
１．下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込みください。
店舗名
２．この申込書はxxxの「仮審査申込み」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査結果のご連絡の後、１ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。
３．必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書及び確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合あります。
お借入ご希望額 | ●1,000万円以内（1万円単位） 万円 | ご 返 済ご希望回数 | ●6回～120回以内 | 回 | お借入ご希望日 | 平成 年 月 | 日 | ||
お取引（ご希望）店 | ※お取引の有無 | （ | 有・無 ） | ||||||
ご返済方法 ( ○をつけてください) | ・毎月返済のみ ・毎月返済＋ボーナス返済 ※ボーナス返済元金はお借入希望額の50％以内です。 | ご利用目的 | 1. 趣味・娯楽 4. 教育資金 | 2. 旅行 5. 冠婚葬祭 | 3. 自動車購入・整備 6. 借り換え※ | 7. その他（ | ） | ||
ご 住 所
※ 既にお借入れ中の標記ローンを借換対象に含む場合は「標記ローン（当商品）」に、他金融機関でお借入れ中のローンも含めて、標記ローン以外のローンが借換の対象である場合は「その他ローン（他商品）」に○を付けてください。
私は下記の本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項に同意のうえ、本ローンを申込みます。 | x | x | x | 平成 | 年 | 月 | 日 | お取引（希望）店 |
申 込 経 緯 | ・店頭広告 | ・ホームページ | ・渉外 | ・紹介 | ・職域 | ・DM | ・その他（ | ） |
お 申 込 者 | お 名 前 | フリガナ | 印 | 生年 月日 | S. H. 年 月 日（ ）歳 | 性別 | 1. 男 2. 女 | ||||
（姓） | （名） | ||||||||||
電話 | 1. 自宅 2. 呼出 ( ) 様方 3. 無 ー ー | 携帯 | ー ー | ||||||||
（〒 | フリガナ | ||||||||||
－ ） | |||||||||||
ご家族 | 配 偶 者 1. 無 2. 有 同居家族 ( 人 ) | 住居 | 1. 自己所有 3. 社宅･官舎 5. 賃貸マンション 7. アパート 9. その他 2. 家族所有 4. 借家 ( 民間xxx ) 6. 公営・公団 8. 寮 | 居住 | 年 ヵ月 | ||||||
お 勤 め 先 | 名 称 | フリガナ | 電 話 | ー ー 内線（ ） | 所属部課 | 従業員数 | 1. 官公庁･上場会社 2. 500 人以上 3. 100 人以上 4. 10 人以上 5. 10 人未満 | ||||
（〒 | フリガナ | 雇用形態 | １．会社員 ３．公務員 ５．派遣 ７．アルバイト・パート ９．その他 ２．会社役員 ４．嘱託 ６．個人事業主 ８．専業主婦 | 勤続年数 | 年 ヵ月 その他の収入を含め税込年収 | ||||||
－ ） | |||||||||||
業 種 | 1. 小売 4. 建築･工事 7. 陸運 10. 接客･娯楽 2. サービス 5. 不動産 8. 製造 11. 医療機関 3. 教育 6. 金融 9. 飲食 12. その他 | ご自身の年収 | 万円 | ||||||||
役 職 | 1.代表者 2.役員 3.課長以上 4.その他役職 5.一般(事務) 6.一般(営業) 7.パート・アルバイト 8.その他 | ||||||||||
出 向派遣先 | 出向･派遣されている方はご記入下さい | 電 話 | ー ー | ご 自 身 に は収入がなく配偶者に収入のある方 | 配偶者の職種 | １．会社員 ４．嘱託 ７．アルバイト・パート ２．会社役員 ５．派遣 ３．公務員 ６．個人事業主 | 配偶者の年収 | その他の収入を含め税込年収 万円 | |||
当金庫からの借入状況 | 他社からの借入状況 | |||||||||
借入の種類 | 借入残高 | 年間返済額 | 借入先 | 借入残高 | 年間返済額 | |||||
万円 | 万円 | 他金融機関 | 件 | 万円 | 万円 | |||||
万円 | 万円 | 銀行系カードローン | 件 | 万円 | 万円 | |||||
万円 | 万円 | 信販・流通系クレジット | 件 | 万円 | 万円 | |||||
万円 | 万円 | 消費者金融系ローン | 件 | 万円 | 万円 | |||||
万円 | 万円 | 他（ | ） | 件 | 万円 | 万円 | ||||
合 | 計 | 万円 | 万円 | 合 | 計 | 件 | 万円 | 万円 | ||
当金庫とのお取引 | 無 ・ 有 ➡ お取引店舗（ ）支店 お取引開始 年 月 頃 |
１．普通・当座・定期・定積 ２．財形・財形年金 ３．給与・年金・配当金振込 ４．住宅ローン・カードローン・その他ローン ５．自振（電話・電気・ガス・水道・税金・ＮＨＫ・カード・その他） ６．その他（ ） | |
金庫使用欄 | 本人確認 | 日時 | 年 | 月 | 日 | AM・P M（ | ： | ） | 備考 | 検印 | 担当者 | |||
方法 | 面談・電話・その他（ ） | 担当者名 | ||||||||||||
本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項
住 所
関信用金庫 御中
⒈申込者（以下、「私」といいます。）は、関信用金庫（以下、「金庫」といいます。）が本申込みに対する与信取引上の判断および法令等に基づく本人確認や利用資格の確認のため、本シートに記載した事項を金庫が取得、保有、利用することに同意します。
⒉私は、金庫が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、金庫がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、信用金庫法施行規則第１１０条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
⒊金庫がこの申込みに関して、金庫の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
⒋前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
①金庫が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
℡.00-0000-0000 ℡.0000-000-000
②同機関と提携する個人信用情報機関
㈱日本信用情報機構（JICC） xxxx://xxx.xxxx.xx.xx ℡.0000-000-000
㈱シー・アイ・シー xxxx://xxx.xxx.xx.xx ℡.0000-000-000
⒌私は、金庫が、オリックス・クレジット株式会社（以下、「保証会社」といいます。）に、保証会社の与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済完了後含む。）のために必要な範囲で、金庫の保有する個人情報を提供することに同意します。
【お問い合わせ窓口】（金庫の保有する個人情報に関するお問い合わせや、開示・訂正・削除の窓口）関信用金庫 業務部 x000-0000 xxxxxxxx00xxの１ ℡.0000-00-0000
【保証会社に対する個人情報の取扱いに関する同意条項】（事前審査申込用）第１条（個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について）
⒈保証会社は、保証会社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」といいます。）および加盟先機関と提携する信用情報機関
（以下「提携先機関」といいます。）に借主の個人情報が登録されている場合には、借主と保証会社との間で締結する保証委託契約（以下｢本契約｣といいます。）において、当該個人情報の提供を受け、返済または支払能力を調査する目的のみに使用します。
⒉保証会社は、借主に係る本申込みおよび本契約に基づく個人情報〔本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、申込みおよび契約内容に関する情報（申込日、申込商品種別、契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、商品名、支払回数、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産手続開始の申立、債権譲渡等）〕を、加盟先機関に提供します。
⒊加盟先機関は、当該個人情報を下記に定める期間登録し、加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を返済または支払能力を調査する目的のみに使用します。
⒋借主は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。
⒌保証会社が加盟する信用情報機関は以下のとおりです。
① 株式会社日本信用情報機構 Tel ０５７０-０５５-９５５ xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
※加盟資格、加盟会員等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
② 株式会社シー・アイ・シー Tel ０１２０‐８１０‐４１４ xxxx://xxx.xxx.xx.xx/
※加盟資格、加盟会員等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。 6．保証会社が加盟する信用情報機関と提携する信用情報機関は以下のとおりです。
全国銀行個人信用情報センター Tel ０３‐３２１４‐５０２０ xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
※加盟資格、加盟会員等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
＜加盟先機関の登録情報および登録期間＞
登録情報 | 登録期間 | |
株式会社日本信用情報機構 | 株式会社シー・アイ・シー | |
本契約に係る申込みをした事実 | 照会日から６ヶ月以内。 | 保証会社が照会した日から６ヶ月間。 |
第２条（個人情報の内容）
保証会社は、保護措置を講じた上で借主に係る以下の個人情報を取得し、第３条および第４条の利用目的の達成に必要な範囲内でこれを利用します。
①所定の申込書等に借主が記載または保証会社に申告した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、Ｅメールアドレス、勤務先、家族構成、住居状況等、借主の属性に関する情報（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含む）。
②本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約金額、支払回数。
③本契約に関する契約開始後の利用残高、月々の返済状況等、取引の履歴に関する情報。
④本契約に関する借主の支払能力を調査するため、または本契約の途上における支払能力を調査するため、借主が申告した借主の資産、負債、収入、支出、保証会社が収集したクレジット利用履歴および過去の返済状況。
⑤官報や電話帳等一般に公開されている情報。
⑥お問合せ等の通話および防犯上録画された映像等の記録情報。
⑦保証会社が適法かつ適正な方法により取得した、住民票の写し等公的機関が発行する書類の記載事項。
⑧本人確認資料、収入証明書等、法令等に基づき取得が義務付けられ、また借主が承諾して保証会社に提出した書類の記載事項。
⑨オリックスグループ各社（法令等に基づくオリックス株式会社の子会社、関連会社をいいます。以下同じ）への申込情報および全ての取引情報。
第３条（個人情報の利用目的）
保証会社は、第２条の個人情報を以下の利用目的の達成に必要な範囲内で適正に利用します。
①金銭の貸付け、信用保証、その他金融商品販売などの保証会社の事業につき、借主からの申込みや問合せに対して適切な対応を行うため。
②借主との取引に関する与信判断を行うため、ならびに借主の本人確認に当たり、適切な判断や対応を行うため。
③保証会社において、借主との契約の管理を適切に行うため。また、契約終了後の照会への対応や法令等により必要となる管理を適切に行うため。
④保証会社において経営上必要な各種の管理を行うため。
⑤オリックスグループ各社との共同利用のため。
※同利用については、保証会社のホームページ＜xxxx://xxxxxxxxxx.xx＞記載のプライバシー・ポリシーに従うものとします。
⑥与信に際して個人情報を加盟する信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため
（提供する旨の同意を得た場合に限ります）。
第４条（営業活動等の目的での個人情報の利用）
保証会社は、第３条に定める利用目的のほか、保証会社が下記の目的のために第２条①②③の個人情報を利用します。
①保証会社から、保証会社およびオリックスグループ各社ならびにその他の会社の会社紹介、各種の商品・サービスの紹介をダイレクトメール、電子メール、電話等により案内するため。
②借主によりよい商品・サービスを提供するためなど、さらなる満足のためのアンケート調査やマーケティング分析に利用するため。
第５条（本条項に不同意の場合）
保証会社は、借主が本契約に必要な記載・申告事項（本契約に当たり借主が記載または申告すべき事項）の記載・申告を希望しない場合および本条項の内容の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第４条に同意しない場合でも、これを理由に保証会社が本契約をお断りすることはありません。
第６条（本契約が不成立の場合）
⒈本契約が不成立の場合であっても、その不成立の理由の如何を問わず、本申込みをした事実および保証会社が取得した個人情報は以下の目的で一定期間利用されますが、それ以外の目的に利用しません。
①第１条に基づく信用情報機関への登録。
②借主から新たな申込みがあった場合に、保証会社が与信目的でする利用。
⒉前項①については、第１条の信用情報機関の加盟会員により、借主の返済または支払能力を調査する目的でのみ利用されます。
FAX番号：0000-00-0000
FAX送信票は不要です。