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（関西みらい銀行 ダイレクトバンキングセンター）

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時間外、銀行休業日は、翌営業日9時のお取扱いとなります。

事業者向けxxxxxx

仮審査申込書（兼保証委託申込書）

株式会社 関西みらい銀行 御中株式会社 クレディセゾン 御中

①私は、株式会社クレディセゾン（以下「、保証会社」という）の保証により、株式会社関西みらい銀行(以下「、銀行」という）に裏面記載の「個人情報の取扱に関する同意条項」の内容を確認し、同意の上、仮申込を行います。

②この仮申込を行うにあたって保証会社の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。また、保証会社の保証が得られない場合には銀行から融資が受けられないことについても異議を述べません。

③私は、銀行ならびに保証会社の仮申込の審査の結果「仮承認」となった後に、銀行に本申込をし、本申込の審査の結果

キリトリ線

「本承認」となった後に、実際の利用にあたっては銀行並びに保証会社と正式契約をすることに同意します。

内容を確認のうえ、太枠内のすべての項目をお申込みになるご本人さまが正確にご記入ください（。選択項目の には を入れてください。例： ）

お申込日	2	0			年			月			日
お取引（希望）店	●ご契約には来店が必要です。 本・支店

お借入希望金額	万円	ご返済希望回数	●6回～84回以内 回	お借入希望日		年	月	日
ご返済方法	毎月返済のみ 毎月返済+ボーナス返済 ※ボーナス返済元金はお借入希望額の40％以内（1万円単位）です。
ご利用目的	事業資金（詳細をご記入ください： ※ただし、法人への転貸資金にはご利用いただけません。							）

お名前 （自署）	フリガナ						性別	生年月日		年 月 日 （ 満 歳 ）
							男・女
ご住所	〒	ー								●アパート・マンション・団地・号室等を詳しくご記入ください
電話番号								携帯電話
住居種別		自己持家	家族持家	官舎	社宅	公社・公団	xxx借家		賃貸マンション	公営住宅 アパート 寮 その他（ ）
居住年数			年			ヵ月		配偶者	無	有

ご 勤 務 先（ 事 業 先 ）

会社名 （屋号）

フリガナ

電話番号

●市外局番からご記入ください（代表・直通）

所在地

〒

ー

ご職業

営業事業所得

一般給与所得者 役員報酬・専従者給与所得

その他（

）

業種

勤続・営業年数

年

ヵ月

役職

代表者 役員

課長以上 その他役職 一般（事務） 一般（営業）

その他（

）

税込年収

万円

従業員数

官公庁・上場企業

500人以上 100人以上 10人以上

10人未満

給料日

日

当社からの借入状況			他社からの借入状況
借入の種類	借入残高	年間返済額	借入先	借入残高		年間返済額
	万	万	他金融機関	件	万	万
	万	万	銀行系カードローン	件	万	万
	万	万	信販・流通系クレジット	件	万	万
	万	万	消費者金融系ローン	件	万	万
	万	万	他（ ）	件	万	万
合計	万	万	合計	件	万	万

当社からのご連絡先	携帯 ご自宅 勤務先	ご連絡希望時間	時から 時頃 ※平日9：00～19：00間をご指定ください
電話やダイレクトメール(電子メールを含みます）による各種商品案内およびサービスのご案内を希望			希望する 希望しない

【ご留意事項】

①必ずお申込ご本人さまが、直筆にて太枠内の項目をはっきり正確にご記入ください。

②このお申込みはローンの「仮審査申込」です。ご利用いただくためには、別途正式なお申込みが必要となります。

③銀行および保証会社がご自宅・お勤め先・携帯電話に電話でお問合せすることがありますのでご了承ください。

➃この「仮審査申込書」のご記入内容と確認資料の内容が異なる場合は、ご連絡した審査の結果にかかわらず、ご希望にそえない場合もございますのでご了承ください。

（お手元の資料等を確認のうえご記入ください）

⑤この「仮審査申込書」は審査の結果にかかわらずご返却できませんのでご了承ください。

株式会社関西みらい銀行 御中

Ⅰ．個人情報の利用目的

【個人情報の取扱に関する同意条項】

株式会社クレディセゾン 御中

第１条（個人情報の収集・保有・利用、預託）

株式会社関西みらい銀行（以下、銀行という）では、お客さまの個人情報を、銀行および銀行の関連会社や提携会社の金融商品やサービスに関し、下記業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。なお、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。

１．個人情報を利用する業務

○預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務

○投信販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務

○その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱が認められる業務を含む）

２．利用目的

○金融商品、信託商品およびサービスのお申込、ご相談の受付のため

○法令等に基づくご本人さまの確認等や、金融商品、信託商品およびサービスをご利用いただく資格等の確認のため

○期日管理等、継続的なお取引における管理のため

○融資等のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため

○適合性の原則等に照らした判断等、金融商品、信託商品およびサービスの提供にかかる妥当性の判断のため

○与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため

○他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため

○お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため

○市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品、信託商品およびサービスの研究や開発のため

○お電話によるご案内やダイレクトメールの発送等、金融商品、信託商品およびサービスに関する各種ご提案のため

○提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため

○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため

○各種リスク管理を適切に行うため

○法令を遵守するため

○その他、お客さまとの取引・契約を適切かつ円滑に履行するため

・銀行法施行規則第13条の6の6等により、個人信用情報機関から提供を受けた、融資業務のお客さまのご返済能力に関する情報は、お客さまのご返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。

・銀行法施行規則第13条の6の7等により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。

Ⅱ．個人情報の第三者提供に関する同意

１．銀行から保証会社への第三者提供

申込人および連帯保証人予定者(以下、私という)は、本申込および本取引にかかる情報を含む下記情報が、保証会社における申込の受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他私との取引が適切かつ円滑に履行されるために、銀行より保証会社に提供されることを同意します。

[1]氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要項に関する情報等、本申込に関して申告した全ての情報

[2]銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引に関する情報

[3]銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況等、保証会社における保証審査、管理に必要な情報 [4]延滞情報を含む本取引の弁済に関する情報

[5]銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報

２．保証会社から銀行への第三者提供

私は、本申込および本取引にかかる情報を含む下記情報が、銀行における保証会社の保証審査結果の確認、保証会社との取引状況の確認、代位弁済の完了の確認のほか、本取引および他の与信取引等の継続的な取引に関する判断およびそれらの管理、法令や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物等の送付、金融商品やサービスの各種ご提案その他私との取引が適切かつ円滑に履行されるために、保証会社より銀行に提供されることを同意します。

[1]氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要項に関する情報等、本申込に関して申告した全ての情報

[2]保証会社における保証審査の結果に関する情報（担保評価額等の評価情報を含む） [3]保証番号や保証料の金額等、保証会社における取引に関する情報

[4]保証会社における保証残高情報、他の保証取引に関する情報等、銀行における取引管理に必要な情報 [5]銀行が保証会社に代位弁済を請求する場合、代位弁済完了に関する情報等、代位弁済手続に必要な情報 [6]代位弁済完了後の返済状況等に関する情報

３．サービサーへの債権管理回収業務の委託

サービサーへの債権管理回収業務の委託に伴って、当該業務上必要な範囲内で銀行とサービサー間、保証会社とサービサー間で相互に私の個人情報が提供されることについて同意します。

４．債権譲渡、証券化

ローン債権（保証会社が代位弁済した後の求償債権を含む）は、債権譲渡・証券化などの形式で、他の事業者等に移転することがあります。私は、その際に、私の個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲内で、債権譲渡先または証券化のために設立された特定目的会社等に提供されることに同意します。

Ⅲ．銀行が加盟する個人信用情報機関に関するローン借入申込時の同意第1条（個人信用情報機関の利用等）

１．申込者は、銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合には、金融機関がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう、ただし、銀行法施行規則第13条の6の6、割賦販売法等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ）のために利用することに同意します。

２．銀行がこの申込みに関して、銀行が加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。

３．前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。

[1]銀行が加盟する個人信用情報機関

全国銀行個人信用情報センター（KSC） 電話番号 00-0000-0000 xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/ [2]同機関と提携する個人信用情報機関

株式会社シー・アイ・シー（CIC） 電話番号 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

株式会社日本信用情報機構（JICC） 電話番号 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

Ⅳ．銀行が加盟する個人信用情報機関に関するローン契約締結時の同意第1条（個人信用情報機関への登録・利用等）

１.契約者は、下記の個人情報（その履歴を含む。）が銀行が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則第13条の6の6、割賦販売法等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用されることに同意します。

【登録情報と登録期間】

登録情報	登録期間
氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報	下記の情報のいずれかが登録されている期間
借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を含む。）	本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済日）から5年を超えない期間
加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約またはその申込の内容等	当該利用日から1年を超えない期間
不渡情報	第1回目不渡は不渡発生日から6ヶ月を超えない期間、取引停止処分は取引停止処分日から5年を超えない期間
官報情報	破産手続開始決定等を受けた日から10年を超えない期間
登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨	当該調査中の期間
本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申告情報	本人から申告のあった日から5年を超えない期間

２．契約者は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。

３．前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（銀行ではできません。）。

[1]銀行が加盟する個人信用情報機関

全国銀行個人信用情報センター（KSC） x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0xx番号 00-0000-0000 ホームページ xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/

[2] 同機関と提携する個人信用情報機関

株式会社シー・アイ・シー（CIC） x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxxx 00X電話番号 0000-000-000 ホームページ xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

株式会社日本信用情報機構（JICC） x000-0000 xxxxxxxxx0-00-00 xxxxxxxxx0x館電話番号 0000-000-000 ホームページ xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

（１）申込者（契約者含む。以下同じ）は、今回のお申込みを含む株式会社クレディセゾン（以下「保証会社」という）との各種取引

（以下「各取引」という）の与信判断及び与信後の管理（代位弁済完了後含む。以下同じ）のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を保証会社所定の保護措置を講じた上で収集・保有・利用することに同意します。

①各取引所定の申込時もしくは各取引において、申込者が申込書に記載し、もしくは保証会社所定の方法により届出た申込者の氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、その他の連絡先情報（Ｅメールアドレス、SNSアカウントその他インターネット上の連絡先を含む。）、職業、勤務先、家族構成、住居状況、取引目的等の事項

②各取引に関する契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、決済口座情報等のご利用状況及び契約の内容に関する情報

③各取引に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況、その他客観的事実に基づく情報

➃申込者が申告した資産、負債、収入等、個人の経済状況に関する情報

⑤申込者の来店、問い合わせ、保証会社との連絡時における申出等により保証会社が知り得た情報（映像・通話情報を含む）

⑥法令等に基づき申込者の運転免許証、パスポート等によって本人確認を行った際に収集した情報

⑦各取引の規約等に基づき保証会社が住民票の写し等公的機関が発行する書類を取得した場合には、その際に収集した情報（公的機関に当該書類の交付を申請するに際し、法令等に基づき、①～③のうち必要な情報が公的機関に開示される場合があります。）

⑧申込者の源泉徴収票・所得証明等によって、収入の確認を行った場合には、その際に収集した情報

⑨インターネット、官報、電話帳等において一般に公開されている情報のうち、保証会社が申込者に関する情報と判断したもの（申込者情報を用いた検索結果、調査結果等を含む）

（2）保証会社が各取引に関する与信、管理、その他の業務の一部又は全部を、保証会社の委託先企業に委託する場合に、保証会社が個人情報の保護措置を講じた上で、(1)により収集した個人情報を当該委託先企業に提供し、当該委託先企業が受託の目的に限って利用する場合があります。

なお、与信後の管理業務の一部についての委託先企業は以下のとおりです。ジェーピーエヌ債権回収括（株）

第２条（第１条以外での個人情報の利用）

（１）申込者は、第1条（１）に定める利用目的のほか、保証会社が下記の目的のために第１条（１）①②③➃⑤⑨の個人情報を利用することに同意します。

①保証会社のクレジット関連事業及び金融サービス事業（それらに付随して提供するサービスを含む。）、並びにその他保証会社の事業におけるサービス提供、宣伝物・印刷物の送付、電話・メール・SNSでのメッセージその他インターネット上の連絡等による営業案内、関連するアフターサービス

②保証会社以外の第三者から受託して行う当該第三者の宣伝物・印刷物の送付、電話・メール・SNSでのメッセージその他インターネット上の連絡等による営業案内

③保証会社のクレジット関連事業及び金融サービス事業（それらに付随して提供するサービスを含む。）、並びにその他保証会社の事業における市場調査、商品開発

※保証会社の具体的な事業内容は、保証会社ホームページ（xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx）に常時掲載しております。

（2）申込者は、前項①②の利用について、中止の申出ができます。但し、各取引の規約等に基づき保証会社が送付する請求書等に記載される営業案内及びその同封物は除きます。

第３条（個人信用情報機関への登録・利用）

（1）申込者の支払能力の調査のために、保証会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいい、以下「加盟個人信用情報機関」という）及び加盟個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携個人信用情報機関」という）に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、それを利用することに同意します。なお、加盟個人信用情報機関及び提携個人信用情報機関に登録されている個人情報は、割賦販売法及び貸金業法等により、支払能力（返済能力）の調査以外の目的で使用してはならないこととされています。

（２）申込者の各取引に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が（、3）に定めるとおり加盟個人信用情報機関に登録され、加盟個人信用情報機関及び提携個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。

（3）加盟個人信用情報機関の名称、住所、問い合わせ電話番号、登録情報、及び登録期間は下記のとおりです。

（株）シー・アイ・シー（CIC（）割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）

x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxxx00x TEL 0000-000-000 ホームページアドレス https：//xxx.xxx.xx.xx/

登録情報 氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名及びその数量／回数／期間、支払回数等契約内容に関する情報、利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報

登録期間

①本契約に係る申込みをした事実は保証会社が（株）シー・アイ・シーに照会した日から6ヶ月間

②本契約に係る客観的な取引事実は契約期間中及び契約終了後5年以内

③債務の支払いを延滞した事実は契約期間中及び契約終了後5年以内

※（株）シー・アイ・シー（CIC）の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記同社のホームページをご覧ください。

（株）日本信用情報機構（JICC（）貸金業法に基づく指定信用情報機関）

〒110-0014 東京都台東区北上野1-10-14 住友不動産上野ビル５号館 TEL 0570-055-955 ホームページアドレス https：//www.jicc.co.jp/登録情報

本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額、商品名及びその数量等、支払回数等）、返済状況に関する情 報（入金日、入金予定日、残高金額、年間請求予定額、完済日、延滞、延滞解消等）、取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）

登録期間

①本契約にかかる申込みをした事実は、保証会社が㈱日本信用情報機構に照会した日から6ヶ月以内

②本人を特定するための情報は、契約内容に関する情報等が登録されている期間

③契約内容及び返済状況に関する情報は、契約継続中及び契約終了後5年以内

➃取引事実に関する情報は、契約継続中及び契約終了後5年以内（ただし債権譲渡の事実に係る情報については、当該事実の発生日から1年以内）

（4）提携個人信用情報機関は、下記のとおりです。

全国銀行個人信用情報センター 〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 TEL 03-3214-5020フリーダイヤル 0120-540-558 ホームページアドレス https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

※全国銀行個人信用情報センターは、主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関です。第４条（個人情報の開示・訂正・削除）

（1）申込者は、保証会社及び加盟個人信用情報機関並びに提携個人信用情報機関に対して、下記のとおり自己に関する申込者の個人情報の開示請求ができます。

①保証会社に開示を求める場合には、第６条記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。

②加盟個人信用情報機関及び提携個人信用情報機関に開示を求める場合には、加盟個人信用情報機関にご連絡ください。

（2）万一保証会社の保有する申込者の個人情報の内容が事実と相違していることが判明した場合には、保証会社は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。

第５条（本同意条項に不同意の場合）

保証会社は、申込者が各取引のお申込みに必要な記載事項（各取引の申込書で申込者が記載すべき事項）の記載をされない場合及び本同意条項の全部又は一部を承認できない場合、各取引のお申込みをお断りしたり、各取引を終了させることがあります。但し、第2条（1）①②に同意しないことを理由に各取引のお申込みをお断りしたり、各取引を終了させることはありません。

第６条（問い合わせ窓口）

保証会社の保有する申込者の個人情報に関するお問い合わせや、開示・訂正・削除の申出、第２条(2)の営業目的での利用の中止、その他ご意見の申出に関しましては、下記の保証会社オペレーションセンターまでお願いします。

〒170-6038 東京都豊島区東池袋3-1-1 サンシャイン60・38Ｆ

株式会社クレディセゾン 信用保証部 オペレーションセンター TEL 03-5992-3351第７条（契約の不成立時及び終了後の個人情報の利用）

（1）各取引の契約が不成立の場合にも、その不成立の理由の如何を問わず、当該各取引が不成立となった事実、及び第１条

（1）に基づき保証会社が取得した個人情報は以下の目的で利用されますが、それ以外に利用されません。

①申込者との各取引（新たなお申込みを含む）に関して、保証会社が与信目的でする利用

②第３条（2）に基づく加盟個人信用情報機関への登録

（2）各取引が終了した場合であっても、第1条（1）に基づき保証会社が取得した個人情報は､前項①に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、法令等又は保証会社所定の期間保有し、利用します。

（3）第１項②は、加盟個人信用情報機関及び提携個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されます。

第８条（合意管轄裁判所）

申込者と保証会社の間で、個人情報について訴訟の必要が生じた場合は、訴訟額の多少にかかわらず、申込者の住所地及び保証会社の本社、支店を管轄する簡易裁判所及び地方裁判所を管轄裁判所といたします。

第９条（条項の変更）

本同意条項は保証会社所定の手続きにより変更することができます。

■個人情報保護管理者

保証会社では、個人情報保護の徹底を推進する管理責任者として、個人情報管理総責任者（コンプライアンス担当役員）を設置しております。