Contract
様式第３号（第６条関係）
南xx市結婚新生活支援事業助成金の申請に関し、下記の各事項について同意及び誓約します。
記
※各欄に✔を記入
申請者 チェック欄 | 配偶者 チェック欄 | 同意・誓約事項 |
本助成金の交付条件を確認するため、市が保有する公簿等により確認を行うこと に同意します。 | ||
市町村税について、過年度分を含め滞納はありません。 | ||
本要綱に基づく助成又は他の地方公共団体が行う国の地域少子化対策重点推進交付金を活用した結婚新生活支援事業の助成を過去に受けていませ ん。※申請は１回限りです。 | ||
本助成金のほか､助成対象経費について公的制度による助成を受けていません。 | ||
暴力団等の反社会勢力ではありません。また暴力団等と関係を有していません。 | ||
地域自治会（隣組）に加入している、または加入する意思があります。 | ||
申請内容に虚偽又は不正があった場合、速やかに本助成金を返還します。 | ||
※該当者のみチェック 賃借に係る費用について、申請する賃料等の支払日以前から無職であったため、住宅手当の支給を受けていません。 (夫)勤務先： 退職日： 年 月 日 (妻)勤務先： 退職日： 年 月 日 | ||
※該当者のみチェック 賃借に係る費用について、自営業のため住宅手当の支給を受けていません。 |
【署名欄】 年 月 日
申請者及び配偶者住 所
申請者氏名
配偶者氏名