San-inNetサービス約款を確認の上、下記の通り申し込みます。
セコム山陰株式会社 行
San-inNetサービス約款を確認の上、下記の通り申し込みます。
＊未xxの方は次頁の＜同意書＞にも記述・押印願います
メールアカウント登録
<必要な方のみ記入>
固定グローバルIPアドレスオプションサービス申込み
お申し込みのサービスをチェック（ □ または ■ ）してください。下記費用はグローバルＩＰ1個についての追加および変更変更費用となります。
（xxの金額は税別です）
下記の場合、取得内容変更費用が必要となります。
アカウントを変更する場合
ご契約の接続サービスを変更される場合
利用場所が変更となる場合（都府県が変わる場合）
申込からグローバルIPアドレス提供までに約2週間程度頂きます。あらかじめご了承下さい。
全てのサービスにおいて1メールアカウントが無料で利用できます。下記の〈メールアカウント記入方法〉に従ってご記入ください。
〈メールアカウント記入方法〉
①メールアカウントは3文字以上8文字以内となります。
□スタンダード | 月額費用 | 800円 | |
初期費用 | |||
5,000円 | |||
□フレッツ ISDN | 月額費用 | 800円 | |
変更費用 | |||
5,000円（※） | |||
□光ネクストプラン | 月額費用 | 1,500円 |
②先頭文字は 英小文字 でご記入ください。
③使用可能文字は半角英数小文字と－（ハイフン）です。
④登録手違いを防ぐため、フリガナは必ずご記入ください。
フリガナ | オー | ゼロ | エル | イチ | エイチ | エヌ | ハイフン | キュウ |
第一希望 | o | 0 | l | 1 | h | n | － | 9 |
⑤既に使用されている可能性がございますので、第二希望まで必ずご記入ください。
ご記入日 | 年 月 日 | |||||||||||
お名前 | フリガナ | |||||||||||
印 | ||||||||||||
（又は、会社名 | ||||||||||||
代表者名） | ||||||||||||
ご住所 | フリガナ | |||||||||||
〒 | － | |||||||||||
生年月日 | 年 | 月 | 日 | 性 別 | 1 . 男 | 2 . 女 | ||||||
自宅TEL | － | － | 自宅FAX | － | － | |||||||
昼間のご連絡先 | □勤務先 | □携帯 | ［ | － | － | ］ | ||||||
勤務先法人名又は学校名 | ||||||||||||
右記を同意の上、サービスの申込みを行なう。 □ （ □ または ■ ） | お客様が暴力団その他の反社会的勢力またはその構成員であることが判明し | |||||||||||
たとき、もしくは、暴力、脅迫その他の犯罪を手段とする要求、法的な責任を超 | ||||||||||||
えた不当な要求を行ったときは、セコム山陰は催告することなくこの契約を終 | ||||||||||||
了させることができます。 | ||||||||||||
別紙「個人情報の取扱いについて」の内容に同意する。 | ||||||||||||
解約申込の受付締め切りについて同意する。 | ||||||||||||
※毎月解約申込書20日必着で当月末の解約となります。ただし、２０日が土日 | ||||||||||||
祝祭日場合は、直前の営業日必着です。 | ||||||||||||
〈メールアカウント記入欄〉
（xxの金額は税別です）
メールアカウント① （無料） | フリガナ | ||||||||
第一希望 | |||||||||
フリガナ | |||||||||
第二希望 |
追加メールアカウント | 1契約につき最大7個までご利用になれます。ご希望の方は追加メールアカウントにご記入ください。 | ¥300／1アカウント |
ウィルスチェックサービス | 当該メールアカウント宛にウィルス付きのメールが送付された場合、メールを破棄し、その旨通知します。 | 無 料 |
〈オプションサービス〉
（xxの金額は税別です）
□Windows XP | □Windows Vista |
□Windows ７ | |
□Mac OS X 10.4 | □Mac OS X 10.5 |
備考 | |
法人様ご記入欄 | 法人でお申し込みの方は下記もご記入ください。 | |
お申込責任者 | 部署名 | |
ご担当者名 | ||
請求書送付先 | 〒 － | |
部署名 | ||
ご担当者名 | ||
TEL | － － | |
FAX | － － | |
メールアカウント② （¥300） | フリガナ | ||||||||
第一希望 | |||||||||
フリガナ | |||||||||
第二希望 |
お申込みサービス
□San-inNetフレッツプランサービス
〈マニュアル請求〉
●インターネット接続のための資料が必要な場合は □ をつけてください。
メールアカウント③ （¥300） | フリガナ | ||||||||
第一希望 | |||||||||
フリガナ | |||||||||
第二希望 |
メールアカウント➃ （¥300） | フリガナ | ||||||||
第一希望 | |||||||||
フリガナ | |||||||||
第二希望 |
（xxの金額は税別です）
代理店記入欄 | |||
弊社記入欄 | お客様コード | ||
課金開始日 | ／ ／ | ||
備 考 | |||
送 x | x 認 | 登 録 | 受 付 |
＜注意＞本申込書＜Ｓａｎ-ｉｎＮｅｔフレッツプランサービス追加記入項目＞もご記入ください。
□スタンダード | 月額費用1,900円 （NTTフレッツ・ADSLの全プランに対応） |
□フレッツプランISDN | 月額費用1,500円 |
□光ネクストプラン | 月額費用2,400円 （NTTﾌﾚｯﾂ・光ﾈｸｽﾄおよび光ﾗｲﾄの全ﾌﾟﾗﾝに対応） |
メールアカウント⑤ （¥300） | フリガナ | ||||||||
第一希望 | |||||||||
フリガナ | |||||||||
第二希望 |
メールアカウント⑥ （¥300） | フリガナ | ||||||||
第一希望 | |||||||||
フリガナ | |||||||||
第二希望 |
〈Ｓａｎ-ｉｎＮｅｔフレッツプランサービス追加記入項目〉
メールアカウント⑦ （¥300） | フリガナ | ||||||||
第一希望 | |||||||||
フリガナ | |||||||||
第二希望 |
フレッツプランサービスはNTT西日本殿の工事と弊社サービス登録を同時に行う必要がございます。下記項目にご記入いただきますようお願い致します。
工事日を必ず弊社宛にご連絡ください。
月 日
年
工事予定日：
□済み
NTT西日本殿へお申し込みを
されましたか？
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<お取り扱い可能な金融機関>
1)ゆうちょ銀行
2)クレジット：VISA、 MasterCard、 JCB、 AMERICAN EXPRESS、 Diners Clubがご利用になれます。
3)銀行：下記金融機関がご利用になれます。
島根県農業協同組合
未xxの方は親権者の同意が必要となります。 また、インターネットお申込者名と預金口座の名義が異なる場合も名義人の方の同意が必要となります。 （必ず同意者ご本人の自筆によるご署名をお願いします。） 同意する場合は下記の欄にチェック（ □ または ■ ）してください。 | |||||
お 名 前 | フリガナ | ||||
生年月日 | 年 | 月 | 日 | 印 | |
性 | 別 | 1 . 男 | 2 . 女 | ||
□ | 私は本書による申込に親権者として同意します。 | ||||
□ | 私は申込者が私の口座から振替を行うことに同意します。 | ||||
〈ご利用料金引き落とし方法〉
1. 課金開始日 ： 登録通知に記載の課金開始日
2. 振 替 日 ： 月末日（休日の場合は翌営業日）
3. 加入月引き落とし内容
１）加入月分の利用料金 ： ご契約サービス利用料金を下記で日割り計算させて頂
きます。
＜ご契約サービス利用料金÷当該月の暦日数＞×利用日数
２）翌月分の利用料金 ： 弊社はご利用料金を前払いで頂いているため、翌月分も引き落とさせて頂きます。
4. 加入月以降の引き落とし内容：月末日（休日の場合翌営業日）に翌月分のご利
用料金を引き落とさせて頂きます。
（請求書、領収書の発行は致しません。）
〈同意書〉
［送 付 先］ x000-0000 xxxxxxxxx 00
セコム山陰株式会社 インターネットサービスセンター
［お問合せ］ 0000-000-000
受付時間:9 時〜12 時、13時〜21 時（土日祝を除く）
〈注意事項 お読みください〉
フレッツプランサービス対象エリアについて
フレッツプランサービスは下記都道府県のNTT西日本、NTT東日本のフレッツサービス対象エリアにてサービス致しております。
島根県 鳥取県 xxx 愛知県 大阪府 広島県 福岡県（2008年1月現在）
（但しフレッツISDNは島根県のみ）
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１．個人情報の利用目的について
セコムは、事業活動に関して、個人情報を次の各号の利用目的の達成に必要な範囲で取扱い、そのための措置を講じます。ただし、セコムの事業活動は多岐にわたりますので、事業内容に関するウェブサイトも併せてご覧ください。
① お客様からの商品、サービスの申込受付
② 商品、サービス提供におけるご本人確認、ご連絡
③ お客様への商品の発送、サービスのご提供
④ お問合せ、ご相談への対応
⑤ お客様へのセコムグループ会社・提携会社の商品、サービス、イベント、キャンペーン、およびアンケートの郵送、訪問等によるご案内やお客様のご興味等に合わせた広告配信
⑥ お客様への会報誌、景品等の送付
⑦ 市場調査
⑧ 事業活動で取得した個人情報やウェブサイト等での閲覧・行動履歴等の情報によるご興味・需要・満足度等のデータ分析
⑨ セコムグループ会社の商品、システム、およびサービスの研究、企画、開発、改良
⑩ お客様に適切と思われる商品、サービスのご案内、ご提供
⑪ 商談、面談およびこれに伴うご連絡
⑫ 委託元から受託した業務の履行
⑬ 法律に基づく個人情報の第三者提供
⑭ 契約審査、契約手続、お支払い手続等その他契約管理全般
⑮ セコムグループ会社の経営管理や各種リスク管理の適切かつ円滑な遂行
⑯ その他お客様のニーズに適切かつ円滑にお応えするため
※セコムグループ会社とは、セコム株式会社とその連結子会社および持分法適用会社をいいます。以下、同様です。
※⑧の事業活動で取得した個人情報は「２.第三者提供について」（2）の各項目等を含みます。⑤⑨⑩⑪⑮⑯は⑧の分析によるものを含みます。
２．第三者提供について
（1）セコムは、次に掲げる場合を除き、あらかじめご本人の同意を得ることなく個人データを第三者に提供いたしません。
① 法令に基づく場合。
② 人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合で、ご本人の同意を得ることが困難であるとき。
③ 公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合で、ご本人の同意を得ることが困難であるとき。
④ 国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合で、ご本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障をおよぼすおそれがあるとき。
⑤ 学術研究機関等への学術研究目的での提供その他の法令の例外事由により許容されるとき。
（2）セコムは、上記「１.個人情報の利用目的について」の利用目的でセコムグループ会社と共同利用を行うため、「商品、サービス利用に際しご提供いただいた情報」（氏名、ご連絡先等）、「商品、サービス利用により取得した情報」（ご利用状況、機器等の取得情報等）、「ご利用いただいている商品、サービスに関する情報」（商品名やご利用場所等）、「実証実験など研究、開発を目的としてご提供いただいた情報または取得した情報」（氏名、機器等の取得情報等）、「お問合せ、訪問、作業、取引等によりセコムが取得した情報」（内容、ご対応者情報等）をセコムグループ会社と個人情報の取扱いに関する契約を締結したうえで、電磁的な方法等により提供することがあります。
※共同利用の詳細については、個人情報保護方針（プライバシーポリシー）をご確認ください。
３．委託先の監督について
セコムは、業務を委託する場合、利用目的の達成に必要な範囲で個人情報を開示します。また、契約を締結し、個人情報に関連する法令およびガイドラインを遵守すべきことを条件とし、必要かつ適切な指導監督を行います。
４．個人情報に関するお問合せ窓口
個人情報に関するお問合せもしくは苦情があった場合は下記の窓口へご連絡ください。保有個人データの開示等の申し出についても対応いたします。
会社名 | 窓口組織 | 個人情報保護 管理責任者 | 受付電話番号 |
セコム山陰株式会社 | 本社 総務部 | 総務部長 | 0000-00-0000 |
※電話の受付時間は、平日の09:00～18:00 とさせていただきます。
個人情報のご提供は任意です。ご提供いただけない場合、サービス提供に支障が生じることがありますのでご注意ください。個人情報保護方針（プライバシーポリシー）については、セコム各社のホームページ等でご確認ください。
（2022 年 4 月） 様式 ISP(個人情報)