2016年11月改定 個情G共同利用版 ＫＩ対応版
私（ご契約者）は、株式会社アプラスと契約する立替払契約の内容を理解し、裏面記載の「個人情報保護方針」及び「保証委託契約規定」並びに、株式会社アプラスが株式会社xxブレインズに結果連絡することに同意の上、申込みます。
ご契約者は、本申込みにかかわる審査のためもしくは債権管理のために株式会社アプラス（以下「当社」という）が必要と認めた場合には、契約者の住民票を当社が取得し利用することに同意します。
株式会社アプラス
お客さまがご契約される会社名
法人契約 用
9枚目：お客様用
アプラス家賃サービス申込書（控）
申 込 者（ 契 約 者 （）乙）
ｄ.
ｃ. 駐 車 場 料 金
ｂ. 管理費・共益費
所在地
建物名
入居 者
自
賃貸借期間
至
～
③代表者以外
②代表者およびその家族
①代表者
入 居 者
円
円
円
料
ａ. 賃
フリガナ
－
〒
号室
部屋番号
フリガナ
日
月
年
日
月
年
賃 借 物 件
月額賃借費用等・事務手数料
賃 貸 借 契 約 x x
太枠内は訂正印での
訂正ができませんので、ご注意ください。
お申込みいただいた内容について、
アプラスより確認のお電話をさせていただく場合がございます。
2016年11月改定 | 個情G共同利用版 |
ＫＩ対応版 |
本人以外の場合はご記入ください | |
申 込 者 と の 関 係 | 年 齢 |
⑴従業員 ⑵その他（ ） | 才 |
初回保証委託料 | |
（賃料合計ｆの＿＿＿＿＿％） 金 円 | |
保証会社 | 株式会社xxブレインズ TEL：０１２０－５６－８１０３ |
契約番号 | 0 | 2 | 1 | 6 | 1 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||
お申込年月日 | 年 | 月 | 日 | 契約年月日 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||
✔ | 個別送金用 | |||||||||||||
申 込 者（ 契 約 者 ） | 商号・代表者 | フリガナ | 業種 | |||||||||||
会社 （創 | ||||||||||||||
設立 業） | 明・大 昭・x x 月 日 | |||||||||||||
実印 | 資本金 | 万円 | ||||||||||||
売上x | x万円 | |||||||||||||
登記住所 | 〒 | － | フリガナ | 従業員数 | 名 | |||||||||
電話 | ||||||||||||||
番号 | ||||||||||||||
登記住所以外に郵送物の送付をご希望の場合は以下も記入ください。 | ||||||||||||||
郵送物送付先 | 〒 | － | フリガナ | 電話 | ||||||||||
番号 | ||||||||||||||
事務所・代表者自宅・その他（ ） | ||||||||||||||
私（申込者（契約者含））および連帯保証人予定者（連帯保証人含）は、本申込みに係わる別紙記載の株式会社アプラス（以下「当社」という）の「個人情報の取扱いに関する同意条項」および「お申込みの内容（約款）」の条項並びに、株式会社xxブレインズに結果連絡することに同意の上、申込（契約を含む）をします。また、私（申込者（契約者含））および連帯保証人予定者（連帯保証人含）は、本申込（契約を含む）に係わる審査もしくは債権管理のために、当社が 必要と認めた場合には、私および連帯保証人予定者（連帯保証人含）の住民票を当社が取得し利用することに同意するものとします。なお、本契約時に、私（契約者）および連帯保証人は当社の「個人情報に取扱いに関する同意条項」および「お申込みの内容（約款）」を受領していることを証明いたします。
初回支払対象
支払日の翌月分賃料及び事務手数料
初回支払日
平成
年
月
27日
支 払 日
フリガナ
お名前
）
その他（
⑴ 社宅・社員寮
入居理由
毎月27日
口座振替
支 払 方 法
ｆ＋ｇ＋ｈ
ｉ. 月額支払合計金
（ｆ＋ｇ）×1.0％
ｈ. 事 務 手 数 料
賃貸人または集金者からの通知による金額
ｇ. そ の 他 費 用 等
円
ｆ. 月額賃借費用合計金
円
ｅ.
円
支払
内容
連帯保証人予定者（連帯保証人） | お名前 | フリガナ | 実印 | 自宅 | ||||||||||
電話 | ||||||||||||||
携帯 | ||||||||||||||
電話 | ||||||||||||||
生年月日 | 昭・平・ 年 月 日（ 才） | 性別 | 男・女 | |||||||||||
ご住所 | 〒 | － | フリガナ | |||||||||||
お住まい | ⑴ アパート ⑵ 借家 ⑶ 社宅・寮 ⑷ 賃貸マンション | 居住 | 年 | ご家族 | ⑴ 独身（家族別居） ⑵ 独身（家族同居） | |||||||||
⑸ 公営住宅 ⑹ 家族所有 ⑺ 自己所有 | 年数 | ヶ月 | ⑶ 既婚・子供なし ⑷ 既婚・子供（ 人） | |||||||||||
お勤め先 | 名 称 | フリガナ | 勤務先 | ー | ー | |||||||||
電 話 | ||||||||||||||
お仕事 | ⑶ 会社員 | ⑷ 自営業 | ||||||||||||
勤続 | 年 | ヶ月 | 税込 | 万円 | ||||||||||
年数 | 年収 | |||||||||||||
翌月分のお家賃を当月27日（非営業日の場合は翌金融機関営業日）に口座振替いたします。前日までにご指定口座へご入金願います。
審査申込FAX ：0000-00-0000
電話番号
〒
ご住所
賃貸人（甲）
お支払口座
※
…
賃貸人代理人（集金者 | 管理会社コ ード | 6 | 0 | 1 | 5 | 8 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 取 次 店 | 名 称 | |
名 称 | 名称：株式会社xxブレインズ 住所：xxx区飯田橋3－7－12電話：０１２０－５６－８１０３ FAX：０１２０－４３－８１０３ | 住 所 | ||||||||||||
住 所 | ||||||||||||||
電 話 | ||||||||||||||
電 話 | ||||||||||||||
ＦＡＸ | ||||||||||||||
ＦＡＸ | ||||||||||||||
担当者氏 名 | 担当者氏 名 | |||||||||||||
ゆうちょ銀行 | ゆうちょ銀行以外の金融機関 | ||||||||||||||||||||
銀 行 信用金庫信用組合 農業協同組合 | 本店支店 出張所御中 | ||||||||||||||||||||
通帳記号（6行目がある場合は） ※欄にご記入ください | 通帳番号（右からつめて） ご記入ください | 預金種別 | 口座番号（右からつめて） ご記入ください | ||||||||||||||||||
1 | 0 | ※ | 1 普通 2 当座 （総合口座） | ||||||||||||||||||
口座名義人 | フリガナ | 4枚目に ご押印 ください。 | 振替日・払込日 | アプラスの指定する日 27日 非営業日の場合は翌金融機関営業日 前日までにご入金ください | |||||||||||||||||
2016 11 新
）
（注）ご契約者名義の預金口座をご記入ください。
押印箇所 申込者（契約者）（１箇所）
（注）ゆうちょ銀行またはゆうちょ銀行以外の金融機関のどちらかをご指定ください。 788-6074