Contract

xx苑デイサービスセンター指定通所介護重要事項説明書

社会福祉法人 福因寺福祉会xx苑デイサービスセンター

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（福岡県指定 第 4071500427 号）

当事業所はご契約者に対して指定通所介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇

１．事業者 1

２．事業所の概要 1

３．事業実施地域及び営業時間 2

４．職員の配置状況 2

５．当事業所が提供するサービスと利用料金 3

６．苦情の受付について 6

１．事業者

（１）法人名 社会福祉法人 福因寺福祉会

（２）法人所在地 福岡県xxx市大字xx４３４５－１

（３）電話番号 ０９４４－５１－２９４２

（４）代表者氏名 理事長 xx xx

（５）設立年月 昭和５６年４月１日

２．事業所の概要

（１）事業所の種類 指定通所介護事業所

平成２６年４月１日指定福岡県 4071500427 号

※当事業所は特別養護老人ホームxx苑に併設されています。

（２）事業所の目的 通所させることにより、職員は必要なサービスを提供し、利用者の要介護状態の軽減もしくは悪化の防止、または要介護状態となることの予防を図る。

（３）事業所の名称 xx苑デイサービスセンター 話い和い村

（４）事業所の所在地 福岡県xxx市大字xx４３４５番地の１

（５）電話番号 ０９４４－５４－４６７２

（６）事業所長（管理者）氏名 xx xx

（７）当事業所の運営方針 要介護者の心身の状況を踏まえて、その有する能力に応じ、相談援助

等の生活指導、その他のサービスを利用者の希望に添って適切に提供する。

（８）開設年月 平成６年４月１日

（９）利用定員 ２０人

３．事業実施地域及び営業時間

（１）通常の事業の実施地域 xxx市内

（２）営業日及び営業時間

営業日	月・火・水・金・土曜日 但し１２月３１日から１月３日までを除く。
受付時間	月・火・水・金・土 ８時３０分～１７時３０分
サービス提供時間	月・火・水・金・土 ９時００分～１６時１５分

４．職員の配置状況

当事業所では、ご契約者に対して指定通所介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職種	常勤換算	指定基準
１．事業所長（管理者）	0.2	1 名
２．介護職員	3.3	4 名
３．生活相談員	1.2	1 名
４．看護職員	1.2	1 名
５．介護支援専門員		1（兼）名
６．栄養士		1（兼）名
７．機能訓練指導員	0.5	1 名

<主な職種の勤務体制>

職種	勤 務 体 制
１．生活相談員	勤務時間 ８：３０～１７：３０
２．介護職員	勤務時間 ８：３０～１７：３０
３．看護職員	勤務時間 ８：３０～１７：３０

５．当事業所が提供するサービスと利用料金

（１）利用料金が介護保険から給付される場合

（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合

当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。当事業所が提供するサービスについて、

があります。

（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 4 条参照）

以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割または８割）が介護保険から給付されます。

<サービスの概要>

① 入浴（保険対象） １割（50 単位／日） ２割（100 単位／日）３割（150 単位／日）

入浴又は清拭を行います。寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。

② 排泄

ご契約者の排せつの介助を行います。

③ サービス提供体制強化加算Ⅱ １割（6 単位／日） ２割（12 単位／日）３割（18 単位／日）指定通所介護を直接提供する職員の総数のうち、勤続年数 3 年以上の者の占める割合が 30％以上である場合。

④ 介護処遇改善加算 Ⅰ 所定単位数の ５.９％

<サービス利用料金（１回あたり）>（契約書第 6 条参照）

下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）

（通所介護） 3 時間以上 4 時間未満の場合

	１.ご契約者の要介護と サービス 利用料金	２.うち、介護保険から給付される金額			３.サービス利用に係る自己負担額（１－２）
		１割	２割	３割	１割	２割	３割
要介護度 １	３,６２０円	３,２５８円	２,８９６円	２,５３４円	３６２円	７２４円	１,０８６円
要介護度 ２	４,１５０円	３,７３５円	３,３２０円	２,９０５円	４１５円	８３０円	１,２４５円
要介護度 ３	４,７００円	４,２３０円	３,７６０円	３,２９０円	４７０円	９４０円	１,４１０円
要介護度 ４	５,２２０円	４,６９８円	４,１７６円	３,６５４円	５２２円	１,０４４円	１,５６６円
要介護度 ５	５,７６０円	５,１８４円	４,６０８円	４,０３２円	５７６円	１,１５２円	１,７２８円

（通所介護） 5 時間以上 6 時間未満の場合

	１.ご契約者の要介護と サービス 利用料金	２.うち、介護保険から給付される金額			３.サービス利用に係る自己負担額（１－２）
		１割	２割	３割	１割	２割	３割
要介護度 １	５,５８０円	５,０２２円	４,４６４円	３,９０６円	５５８円	１,１１６円	１,６７４円
要介護度 ２	６,６００円	５,９４０円	５,２８０円	４,６２０円	６６０円	１,３２０円	１,９８０円
要介護度 ３	７,６１０円	６,８４９円	６,０８８円	５,３２７円	７６１円	１,５２２円	２,２８３円
要介護度 ４	８,６３０円	７,７６７円	６,９０４円	６,０４１円	８６３円	１,７２６円	２,５８９円
要介護度 ５	９,６４０円	８,６７６円	７,７１２円	６,７４８円	９６４円	１,９２８円	２,８９２円

（通所介護） 6 時間以上 7 時間未満の場合

	１.ご契約者の要介護と サービス 利用料金	２.うち、介護保険から給付される金額			３.サービス利用に係る自己負担額（１－２）
		１割	２割	３割	１割	２割	３割
要介護度 １	５,７２０円	５,１４８円	４,５７６円	４,００４円	５７２円	１,１４４円	１,７１６円
要介護度 ２	６,７６０円	６,０８４円	５,４０８円	４,７３２円	６７６円	１,３５２円	２,０２８円
要介護度 ３	７,８００円	７,０２０円	６,２４０円	５,４６０円	７８０円	１,５６０円	２,３４０円
要介護度 ４	８,８４０円	７,９５６円	７,０７２円	６,１８８円	８８４円	１,７６８円	２,６５２円
要介護度 ５	９,８８０円	８,８９２円	７,９０４円	６,９１６円	９８８円	１,９７６円	２,９６４円

（通所介護） 7 時間以上 8 時間未満の場合

	１.ご契約者の要介護と サービス 利用料金	２.うち、介護保険から給付される金額			３.サービス利用に係る自己負担額（１－２）
		１割	２割	３割	１割	２割	３割
要介護度 １	６,４５０円	５,８０５円	５,１６０円	４,５１５円	６４５円	１,２９０円	１,９３５円
要介護度 ２	７,６１０円	６,８４９円	６,０８８円	５,３２７円	７６１円	１,５２２円	２,２８３円
要介護度 ３	８,８３０円	７,９４７円	７,０６４円	６,１８１円	８８３円	１,７６６円	２,６４９円
要介護度 ４	１０,０３０円	９,０２７円	８,０２４円	７,０２１円	１,００３円	２,００６円	３,００９円
要介護度 ５	１１,２４０円	１０,１１６円	８,９９２円	７,８６８円	１,１２４円	２,２４８円	３,３７２円

☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した

「サービス提供証明書」を交付します。

☆ご契約者に提供する食事の材料に係る費用は別途いただきます。（下記（２）①参照）

☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

☆合計所得金額により２割または３割負担になる場合があります。（下記の表参照）

６５歳以上の方	本人の合計所得が ２２０万円以上	年金収入+その他の合計所得金額が単身世帯で３４０万円以上、または２人以上世帯 で４６３万円以上	３割負担
		年金収入+その他の合計所得金額が単身世帯で２８０万円以上３４０万円未満、または２人以上世帯で３４６万円以上４６３ 万円以上	２割負担
	本人の合計所得が １ ６ ０ 万円以上 ２２０万円未満の方	年金収入+その他の合計所得金額が単身世帯で２８０万円以上、または２人以上世帯 で３４６万円以上
		年金収入+その他の合計所得金額が単身世帯で２８０万円未満、または２人以上世帯 で３４６万円未満	１割負担
	本人の合計所得が １６０万円未満の方		１割負担

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 5 条、第 6 条参照）＊以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。

<サービスの概要と利用料金>

①食事の材料の提供（食材料費）

ご契約者に提供する食事の材料にかかる費用です。料金：1 回あたり５００円

②ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、ｸﾗﾌﾞ活動

ご契約者の希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動に参加していただくことができます。利用料金：材料代等の実費をいただきます。

③日常生活上必要となる諸費用実費

日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。

おむつ代：実 費

☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 6 条参照）

前記（１）、（２）の料金・費用は、サービス利用終了時に、その都度お支払い下さい。

（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 7 条参照）

○利用予定日の前に、ご契約者の都合により、通所介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。

○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

６．苦情の受付について（契約書第 23 条参照）

（１）当事業所における苦情の受付

当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情受付窓口（担当者）

［職名］ 生活相談員 x x x x

○受付時間 毎週月曜日・火曜日・水曜日・金曜日・土曜日

８：３０～１７：３０

○電話番号 ０９４４－５４－４６７２

（２）行政機関その他苦情受付機関

大牟田市役所	所在地	xxx市有明町２丁目３番地
健康長寿支援課	電話番号	０９４４－４１－２６８３
	ＦＡＸ	０９４４－４１－２６６２
	受付時間	８：３０～１７：１５
国民健康保険団体連合会	所在地 電話番号 ＦＡＸ 受付時間	博多区xx本町１３番４７号 ０９２－６４２－７８５９ ０９２－６４２－７８５７ ８：３０～１７：００
福岡県運営適正化委員会	所在地 電話番号 ＦＡＸ 受付時間	福岡県xx市原町３－１－７ ０９２－９１５－３５１１ ０９２－５８４－３３５４ ９：００～１７：００

平成 年 月 日

指定通所介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事 業 者	所在地	xxx市大字xx４３４５番地の１
	事業者（法人）名	社会福祉法人 福因寺福祉会
	代表者職・氏名	理事長 xx xx	㊞
	説明者職
	説明者氏名		㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定通所介護サービスの提供開始に同意しました。

契	約	者	住	所
（利	用	者）
			氏	名	㊞

家 族 住 所

（又は立会人）

氏 名 ㊞

（契約者との関係 ）

契約者は署名が出来ない為、契約者本人の意思を確認のうえ、私が代わってその署名を代行致します。

署名代理人 住 所

氏 名 ㊞

（契約者との関係 ）

※この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 8 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

＜重要事項説明書付属文書＞

１．事業所の概要

（1）建物の構造 鉄骨鉄筋コンクリート造 地上２階

（2）建物の延べ床面積 ２,３４０．５９㎡

（3）事業所の周辺環境＊

（騒音、日当たり等）

２．職員の配置状況

<配置職員の職種>

介護職員…ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。

３名の介護職員を配置しています。

生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。

２名の生活指導員を配置しています。

看護職員… 主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、xx等も行います。

２名の看護職員を配置しています。 機能訓練指導員…ご契約者の機能訓練を担当します。

１名の機能訓練指導員を配置しています。

３．契約締結からサービス提供までの流れ

（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画

①当事業所の介護支援専門員（ ケアマネジャー） に通所介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

②その担当者は通所介護計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

③通所介護計画は、居宅サービス計画（ ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、通所介護計画を変更いたします。

④通所介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「通所介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。（契約書第 3 条参照）

（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。

①要介護認定を受けている場合

○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

○通所介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。（償還払い）

○作成された居宅サービス計画に沿って、通所介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成

②要介護認定を受けていない場合

○要介護認定の申請に必要な支援を行います。

○通所介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。

○介護保険給付対象サービスについて、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。（償還払い）

要介護と認定された場合

自立と認定された場合

○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成していた

だきます。必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

○契約は終了します。

○既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成

○作成された居宅サービス計画に沿って、通所介護計画を変更し、それに基づきご契約者にサービスを提供します。

○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

４．サービス提供における事業者の義務（契約書第 9 条、第 10 条、第 11 条、

第 12 条、第 13 条参照）

当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。

②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。

③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、5 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

④ご契約者へのサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医への連絡を行う等必要な処置を講じます。

⑤事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講ずるものとしま

す。（ 虐待の防止）

⑥事業者及びサービス従事者又は従業者は、サービス提供にあたっては、契約者又はその他の利用者等の生命・身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き身体的拘束、その他契約者の行動を制限する行為を行いません。

（ 身体拘束の禁止）

⑦事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（ 守秘義務等及び個人情報保護）

ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。

また、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。

５．サービスの利用に関する留意事項

（１）施設・設備の使用上の注意（契約書第 14 条参照）

○施設、設備、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。

○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。

○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。

（２）喫煙

事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。

６．損害賠償について（契約書第 15 条、第 16 条参照）

当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします

損害保険ジャパンxxxx株式会社

加入保険会社

ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれ た心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

７．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）

契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。

①ご契約者が死亡した場合

②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合

③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉

契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 15条参照）

鎖した場合

④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合

⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（ 詳細は以下をご参照下さい。）

⑦事業者から契約解除を申し出た場合（ 詳細は以下をご参照下さい。）

（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 19 条、第 20 条参照）

契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の 7 日前までに解約届出書をご提出ください。

ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。

①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合

②ご契約者が入院された場合

③ご契約者の「居宅サービス計画（ ケアプラン）」が変更された場合

④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護サービスを実施しない場合

⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合

⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 21 条参照）

以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。

①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが 3 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（３）契約の終了に伴う援助（契約書第 18 条参照）

契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。