※当社の定款に定める事業内容は、当社ホームページ（http://www.fundex.co.jp/）にて常時掲載しております。

セゾンファンデックス リースバック・サービス申込書 兼 個人情報等の取扱いに関する同意書

株式会社 セゾンファンデックス 御中

所 在 地 ：xxxxx区東池袋３－１－１ サンシャイン６０ ５３階免 x x 番 号 ：xxx知事（４）第７５６７３号

問 合 せ 先 ：０３－３９８８－６３０８ （平日 ９：００～１７：３０）

私の所有する不動産について、リースバック・サービス（物件の売却及び賃借）の利用を申し込みます。なお、この申し込みに際し反社会的勢力（暴力団員等）に該当しないことを確約するとともに、以下の条項に同意します。 ①本申込書記載事項および提出書類の内容に虚偽の記載はありません。 ②「個人情報等の取扱いに関する同意条項」に同意します。 ③xx後見制度を利用しておりません。 ④貴社の審査の結果、リースバック・サービスを利用できなくても、異議を述べません。
受付担当
印

申 込 年 月 日 ２０ 年 月 日

●太枠線内の全項目をご記入ください。

生

(西暦)

年

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自宅

携帯会社

（税込）

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万円

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都道府県

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ﾌﾘｶﾞﾅ

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お申込人お勤め先	会 社名	ﾌﾘｶﾞﾅ			職 業	□ 会社役員／団体役員 □ 会社員／団体職員 □ 公務員 □ 自営業 □ 無職 □ その他（
		所 在地	〒 ─	ﾌﾘｶﾞﾅ
	都道府県
	連 絡先	勤 務 先 電 話 番 号	勤続年 数	年	設 立日	年 月 日
		─ ─
						＊自営業の場合、ご記入ください。

お住まい	最 寄駅	線 駅	バ ス	駅から		徒 歩	駅・バス停から	築 年数
					分		分		年	か月
	専有面積	㎡（ 坪）	間 取り	□ （ ）ＬＤＫ・ＤＫ・Ｋ □ ワンルーム	ロ	住 宅 ロ ー ン の 残 高		返 済 額
					ー ン	□銀行・□信金		毎月		万円
						□その他		万円	ﾎﾞｰﾅｽ月	万円

利 用

目 的

必要書類の確認	以下の各必要書類が揃っているかを確認のうえ、チェック欄に☑してください。なお、追加で審査に必要な書類をご提出いただくことがございます。 ＊ご提出いただいた書類が返却されないことを、予めご了承ください。			チ ェ ッ ク 欄
	①	本申込書		□
	②	所有不動産の登記簿・公図・建物図面	法務局で取得できます。	□
	③	所有不動産の間取り図	分譲時のパンフレットなどで代替可能です。	□
	④	重要事項調査報告書(マンションの場合)	管理会社に作成を依頼してください。	□
	⑤	評価証明書（写し）	納税証明書で代替可能です。	□
	⑥	本人確認書類（写し）	運転免許証、運転経歴証明書、健康保険証等です。	□
	⑦	収入確認書類（写し）	源泉徴収票、給与明細書、確定申告書等です。	□

個人情報等の取扱いに関する同意条項

セゾンのリースバック・サービスの申込者（以下、契約成立により契約者となった場合を含め「顧客」といいます。）は、本同意条項に同意の上、申込みをします。

第１条（個人情報の利用目的）

１．顧客は、株式会社セゾンファンデックス（以下、「当社」といいます。）が以下に掲げる顧客の個人情報を収集し、以下の業務並びに利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。

（１）当社が収集する個人情報

① 当社との取引に関して、顧客が申込み時に届け出た申込書等に記載された情報（申込み後において変更の届け出がなされた場合は、その情報を含みます。）

② 当社との契約に際して、顧客が契約書等に記載した情報

③ 当社との契約後の管理の過程において当社が知り得た情報（電話の録音等による音声情報を含みます。）

④ 顧客から取得した運転免許証・健康保険証等の本人確認書類（書類には、電磁的方法その他人の知覚によっては認識することができない方式で作られた記録が含まれます。以下同じ。）に記載された情報

⑤ 指定流通機構（宅地建物取引業法（以下、「xx業法」といいます。）に基づき、国土交通大臣が指定した不動産流通機構をいいます。）の物件検索システム（レインズ）より取得した情報

⑥ 当社が適正かつ適法な方法で公的機関から取得した住民票の写し等公的機関が発行する書類に記載された情報（公的機関に当該書類の交付を申請するに際し、法令等に基づき上記①②③のうち必要な情報が公的機関に開示される場合があります。）

⑦ 官報、電話帳、住宅地図等において公開されている情報

⑧ その他当社が適正かつ適法な方法で取得した情報

（２）業務内容

① 不動産売買業、不動産賃貸業その他宅地建物取引業者が営むことができる業務及びこれらに付随する業務

② 貸付業、保証業その他貸金業者が営むことができる業務及びこれらに付随する業務

③ その他当社が営むことができる業務及びこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含みます。）

※当社の定款に定める事業内容は、当社ホームページ（xxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx/）にて常時掲載しております。

（３）利用目的

① 当社との取引に関する申込みの受付けのため

② 犯罪による収益の移転防止に関する法律等に基づく本人確認及び当社の商品・サービスをご利用いただく資格の確認のため

③ 物件情報を契約の相手方となる者の探索のために利用する等の契約の履行、契約後の管理（アフターサービスを含みます。）や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため

④ 指定流通機構への物件情報又は成約情報の提供やxx業法第３４条の２第２項の「意見の根拠」として仲介の依頼者に提供すること等の適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため

⑤ 当社が販売又は開発する建物建築計画における近隣住民説明会の開催や近隣住民への説明・交渉のため

⑥ 市場調査・データ分析・アンケートの実施等による顧客動向分析又は商品・営業手法開発等の調査分析のため

⑦ ダイレクトメールの発送等による当社の商品・サービスに関する営業活動のため

⑧ 提携会社等の商品やサービスの各種案内のため

⑨ 顧客からのお問合せへの対応のため

⑩ その他顧客との取引を適切かつ円滑に履行するため

２．顧客は、前項（３）の利用目的のうち⑦又は⑧に基づく利用について、中止の申出をすることができます。ただし、法令又は当社との契約に基づき当社が送付する書面に記載される営業案内及びその同封物は除きます。

第２条（個人情報の第三者提供等）

１．当社は、xx業法に基づき物件情報又は成約情報（物件概要・契約年月日・成約価格等の情報で顧客の氏名は含まれません。）を指定流通機構に電磁的方法等によって提供します。なお、指定流通機構は、物件情報又は成約情報を指定流通機構の会員である宅地建物取引業者や公的な団体に提供する等、xx業法に規定された指定流通機構の業務のために利用します。

２．当社は、顧客との取引に関して、第１条第１項（１）の当社が収集する個人情報①②③④のうち必要な情報を、書面・郵便物・電話・ＦＡＸ・インターネット等の電磁的方法等によって、以下に掲げる第三者等に提供します。なお、顧客から申し出があった場合には、顧客本人が識別される情報の第三者等への提供を停止します。

① 不動産売買契約・賃貸借契約の媒介における契約相手方となる者（見込者を含みます。）、他の宅地建物取引業者、広告掲載業者、不動産事業者団体等

② 不動産取引の付帯業務における金融機関、司法書士、土地家屋調査士、不動産管理業者、不動産鑑定士、販売代理業者等

３．当社は、顧客との取引に関する業務を委託する場合に、業務の遂行に必要な範囲で、個人情報を当該業務委託先に提供します。なお、当社は業務委託先を変更又は追加することがありますが、この場合、個人情報は変更後又は追加された業務委託先に提供されます。

４．当社は、顧客との取引に係る債権を、債権譲渡といった形式で、他の事業者等に移転することがあります。この場合、顧客の個人情報が当該債権譲渡のために必要な範囲内で、債権譲渡先に提供され、債権管理・回収等のために利用されます。

第３条（個人情報の開示・訂正等）

当社は、当社所定の方法（ホームページに記載の手続等）により、顧客からの個人情報保護法第２５条から第２７条に規定する開示・訂正等・利用停止等の請求に対応いたします。ただし、指定流通機構が保有する個人情報については、指定流通機構に請求ください。

第４条（本同意条項に不同意の場合）

当社は、顧客が申込み又は契約に必要な記載事項（申込書等に顧客が記載すべき事項）を記載されない場合及び本同意条項の全部又は一部を承認できない場合、申込み又は契約に対して承諾しないことがあります。ただし、第１条第１項（３）の利用目的⑦又は⑧に同意しないことを理由に承諾しないことはありません。

第５条（問合せ窓口）

当社の保有する顧客の個人情報に関する問合せや、第１条第２項の利用中止の申出、第２条第２項の第三者等への提供の停止の申出、第３条の開示・訂正等・利用停止等の申出、その他のご意見の申出に関しましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。

【窓 口】株式会社セゾンファンデックス ハウジング営業部

【住 所】〒170-6073 xxxxx区東池袋三丁目１番１号 サンシャイン６０ ５３階

【電話番号】０３－３９８８－６３０８ 【受付時間】 9：00～17：30 （土・日・祝は休み）第６条（契約が不成立の場合）

当社は、顧客との契約が不成立となった場合であっても、契約の不成立の理由の如何を問わず、顧客が申し込みを行った事実及び第１条第１項に基づき当社が取得した個人情報を一定期間保有・利用いたします。なお、この場合であっても、第１条第１項に掲げる利用目的以外には利用しません。

第７条（合意管轄裁判所）

顧客と当社との間で個人情報について、訴訟の必要が生じた場合には、訴訟額の多少にかかわらず、当社の本店又は営業所を管轄する簡易裁判所又は地方裁判所を管轄裁判所とします。

第８条（同意条項の変更）

本同意条項は、当社所定の手続きにより変更することができます。

2015-9