高崎市においては、介護予防におけるケアマネジメントの実施主体は、本人の住所地を担当する「高齢者あんしんセンター」が実施します（P１９～参照）。 要支援認定者ま たは事業対象者が利用するサービス内容により、ケアプラン作成をはじめとしたケマネジメントの実施方法が「介護予防サービス計画」と「介護予防ケアマネジメント（ケアマ ネジメント A）」とに分かれます。介護予防サービス計画については予防給付の中のケアマネジメントとして、介護予防ケアマネジメントについては総合事業の中のケアマネ ジメントとして実施します。
介護予防サービス計画作成介護予防ケアマネジメント
高齢者あんしんセンターとの委託契約に関わる業務受託の手順
2024 年度版
Ⅰ 介護予防におけるケアマネジメントの概要 ・・・・・・１ページ
Ⅱ 介護予防サービス計画作成及び介護予防ケアマネジメント
業務受託の流れ ・・・・・・３ページ
Ⅲ 更新により要介護状態区分等が変更になった場合 ・・・・・・１６ページ
Ⅳ 介護予防サービス計画作成及び介護予防ケアマネジメント
業務を受託できない場合 ・・・・・・１７ページ
Ⅴ サービス利用までの流れ ・・・・・・１８ページ
Ⅵ 高齢者あんしんセンター一覧 ・・・・・・１９ページ
～xx市～
Ⅰ 介護予防におけるケアマネジメントの概要
１．介護予防におけるケアマネジメントの目的
介護予防と自立支援の視点を踏まえ、利用者の心身の状況、その置かれている環境その他の状況に応じて、利用者自らの選択に基づきサービスが包括的かつ効率的に実施されるよう、専門的な視点から必要な援助を行うことを目的としています。
２．介護予防におけるケアマネジメントの基本的考え方
○ 高齢者が住み慣れた地域で安心して生活を継続することができるように、要介護状態になることをできる限り予防することが重要です。このためには、「本人が出来ることはできる限り本人が行なうように支援する」ことを念頭に置きつつ、いかに行動変容へ誘導するかという視点と技量が求められます。
○ 利用者の生活機能の向上に対する意欲を引き出し、サービス利用後の生活をわかりやすくイメージできるようにします。それを踏まえて具体的な日常生活における行為について目標を明確にしたうえで、セルフケアやインフォーマルサービス、地域の公的サービス、介護保険サービスを適切に利用する計画を作成し、達成状況を評価して、必要に応じて計画の見直しを行なう、というサイクルが重要となります。
○ 地域において、高齢者が健康を維持し、改善可能な場合は適切な支援を受けて改善に向かい、もし、医療や介護、生活支援等を必要とする状態になっても住み慣れた地域で暮らし、その生活の質を維持・向上させるためには、高齢者一人一人が自分の健康増進や介護予防についての意識を持ち、自ら必要な情報にアクセスするとともに、介護予防、健康の維持・増進に向けた取り組みを行うことが重要となります。
○ 高齢者自身が、地域で何らかの役割を果たせる活動を継続することにより、結果とし て介護予防につながるという視点からも、利用者の生活上の何らかの困りごとに対して、単にそれを補うサービスを当てはめるのではなく、利用者の自立支援に資するよう、心 身機能の改善だけではなく、地域の中で生きがいや役割を持って生活できるような居場 所に通い続けるなど、「心身機能」「活動」「参加」にバランスよくアプローチしていく ことが重要です。
○ ケアマネジメントの中で、本人が目標を立て、その達成に向けてサービスを利用しながら一定期間取り組み、達成後はより自立へ向けた次のステップに移っていきます。
○ 介護予防は終わりのない取り組みであり、事業の利用が終了した後も、高齢者のセルフケアとして習慣化され、継続される必要があります。そのため、事業の利用だけでなく、家庭でのセルフケアや地域での様々な支援につなげる必要があります。
３．介護予防におけるケアマネジメントの実施主体
xx市においては、介護予防におけるケアマネジメントの実施主体は、本人の住所地を担当する「高齢者あんしんセンター」が実施します（P１９～参照）。
ただし、ご本人や家族の希望により、担当地域以外の高齢者あんしんセンターを指名した場合には、指名先の高齢者あんしんセンターが実施します。また、その業務の一部を指定居宅介護支援事業所に委託することができます。
４．介護予防サービス計画と介護予防ケアマネジメント
要支援認定者または事業対象者が利用するサービス内容により、ケアプラン作成をはじめとしたケマネジメントの実施方法が「介護予防サービス計画」と「介護予防ケアマネジメント（ケアマネジメント A）」とに分かれます。介護予防サービス計画については予防給付の中のケアマネジメントとして、介護予防ケアマネジメントについては総合事業の中のケアマネジメントとして実施します。
区分
要支援
要支援
要支援
事業対象者
利用サービス
予防給付のみ
利用
予防給付と
サービス事業を利用
サービス事業のみ
利用
サービス事業のみ
利用
ケアマネジメント種別
介護予防
サービス計画
介護予防
サービス計画
介護予防ケアマネジメント
（ケアマネジメントA）
介護予防ケアマネジメント
（ケアマネジメントA）
５．介護予防におけるケアマネジメントのプロセス
介護予防サービス計画および介護予防ケアマネジメント（ケアマネジメント A）におけるケアマネジメントのプロセスは、下記のとおりとなります。
アセスメント (課題分析)
ケアプラン
原案作成
サービス
担当者会議
ケアプラン確定
本人に交付
「アセスメントシート 2015」等のツールを
使用して実施
なお、介護予防のケアマネジメントを実施する際には、「xx市アセスメントシート 2015」によるアセスメントを基本としていますが、厚生労働省が示す課題分析標準項目が記載されているものでも構いません。
ケアプランの実行
（サービス提供）
モニタリング評価
Ⅱ 介護予防サービス計画作成及び介護予防ケアマネジメント業務受託の流れ
1．受託業務の具体的手順と注意事項
①相談申出
利用者や家族、高齢者あんしんセンター、居宅介護支援事業所等を通じてサービス利用等の相談を受けた際には、希望するサービスや提案するサービスを想定し、実施するケアマネジメントを検討します。
②利用申込の受付
「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント業務受託報告書」「介護保険被保険者証」を高齢者あんしんセンターに提出します。
介護予防サービス計画 | 提出するもの ◇「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント業務受託報告書（様式１）」 ◇「介護保険被保険者証」 |
介護予防ケアマネジメント |
③アセスメントシート 2015・認定情報等の入手と取扱い
「アセスメントシート 2015」「認定情報」等は、ケアプランを作成するために担当介護支援専門員に提供している資料のため、取扱いには十分注意してください。
介護予防サービス計画 | 受け取るもの ◆認定情報・主治医意見書（同意のある場合） ◆「アセスメントシート 2015」（白紙） |
介護予防ケアマネジメント | 受け取るもの ＜事業対象者＞ ◆「アセスメントシート 2015」（白紙） ＜要支援者＞ ◆認定情報・主治医意見書（同意のある場合） ◆「アセスメントシート 2015」（白紙） |
④アセスメント
アセスメントとは、利用者や家族が困っている状況や希望する生活のあり方を介護支援専門員が理解し、利用者の生活目標を実現していくために解決しなければならない生活課題を明確化し、その解決を図るための方法を明らかにするものです。
利用者宅を訪問し、「認定情報」等を参考に利用者及び家族との面談により、アセスメントを実施します。
アセスメントにより、利用サービスの変更が生じ、ケアマネジメントの種別が変更となった場合には、高齢者あんしんセンターへその旨を伝えます。
Check!!
＜アセスメントの実施者＞
①介護予防サービス計画の場合
⇒居宅介護支援事業所の介護支援専門員が実施する。
②要支援認定者及び事業対象者の介護予防ケアマネジメントの場合
⇒初回は高齢者あんしんセンターが同席し、居宅介護支援事業所の介護支援専門員が実施する。
③認定期間中に、介護予防サービス計画から初めて介護予防ケアマネジメントになった場合
⇒高齢者あんしんセンターが、介護予防サービス計画の終了評価時に同席し、居宅介護支援事業所の介護支援専門員が実施する。
⑤ケアプラン原案作成
アセスメント結果をもとに、どのような支援が必要かを利用者等と調整し、合意結果に基づきケアプラン原案を作成します。ケアプランの期間は介護予防サービス計画及び介護予防ケアマネジメントともに１年を最長とします。
認定結果を待たずにサービスの利用を開始する場合（暫定プラン）については、居宅サービス計画書と介護予防サービス・支援計画書の両方を作成してください。
原案を高齢者あんしんセンターに提出し、協議の上、高齢者あんしんセンター職員が氏名を記入してお返しします。
Check!!
＜様式と提出書類について＞
□様式は、全国版、群馬版どちらでもかまいません。
□提出は FAX 送信も可能です。FAX 送信の場合には、利用者の名前を一部隠す等個人情報に配慮し、事前に連絡をしてから送信します。
□軽度者に対する福祉用具貸与をケアプランに位置づける場合には、Ｐ９～11 の「軽度者に対する福祉用具貸与について」を参考にし、認定情報等を原案と一緒に提出します。
□前回と同じ認定結果であり、評価した結果、サービス種別が変わらない場合は、前回ケアプランと評価表に基づき、介護支援専門員と高齢者あんしんセンターで協議の上、合意できた場合、ケアプランの原案の提出は省略できます。
Check!!
＜ケアプランに記載する認定年月日・認定の有効期間開始日＞
（新規の事業対象者の場合）
□認定日は基本チェックリスト実施日
□認定の有効期間開始日は介護保険証に印字された届出年月日
（要介護認定を更新せずに事業対象者を申請した場合）
□認定日は基本チェックリスト実施日
□認定の有効期間開始日は要介護認定の有効期間満了日の翌日
※要支援１、２の認定者については従来どおり。
4
Check!!
＜ケアプラン作成のポイント＞
□アセスメントにより課題が明らかになっているか
□課題の優先順位は適切か
□総合的課題と目標が合っているか
□評価しやすい具体的な目標になっているか
□セルフケア、インフォーマルサービス、フォーマルサービスの順でサービス内容を検討し位置づけられているか
□利用するサービスの種類や回数、時間等の根拠がケアプランに位置づけられているか
□ケアプラン更新時の主治医との連携については、介護保険証の有効期間に関わらず、ケアプラン更新時にはその都度意見（書面によるものに限らず口頭聴取、本人に聴き取りでも可）を聞いているか
介護予防サービス計画 | 提出するもの ◇「介護予防サービス・支援計画書」（原案） ◇「アセスメントシート 2015」等（写し）受け取るもの ◆「介護予防サービス・支援計画書」（高齢者あんしんセ ンター職員が確認した氏名入り原案） |
介護予防ケアマネジメント |
⑥サービス担当者会議
サービス担当者会議には、原則として利用者だけでなく家族が出席するよう調整します。サービス担当者会議を開催し、ケアプランの内容について利用者、サービス担当者等と共 通認識を得て、必要な修正を加えケアプラン原案を決定します。
ただし、やむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を
求めることでサービス担当者会議に代えることができます。
Check!!
□新規（事業対象者・要支援認定者）、要支援者の認定変更申請、および介護予防サービス計画から介護予防ケアマネジメントに移行したとき（初回のみ）については、高齢者あんしんセンター職員が、サービス担当者会議に出席します。また、大きな変化があった場合等必要に応じて出席しますので、日程調整のうえ、事前に高齢者あんしんセンターへ連絡をしてください。
□会議の内容を「支援経過記録」または居宅介護支援で使用している「サービス担当者会議の要点」に記録し、高齢者あんしんセンターへ提出します。
□やむを得ない理由がある場合とは、開催の日程調整を行なったが、サービス担当者の事由により、サービス担当者会議への参加が得られなかった場合や、ケアプランの変更から間もない場合で、利用者の状態に大きな変化が見られない場合等が想定されます。
⑦利用者への説明・同意
サービス担当者会議において決定したケアプランや介護予防の考え方、利用者負担等について、利用者や家族に説明し、原案に利用者本人の同意が得られた場合、利用者に氏名記入してもらいます。
⑧ケアプランの確定・交付
利用者およびサービス事業所等に確定したケアプランの写しを交付します。
➃ケアプランの提出
利用者の同意が得られた正式ケアプランの原本、サービス利用票・別表等を高齢者あん
しんセンターに提出します。
Check!!
□ケアプラン及びサービス利用票・別表には加算等も記載します。
介護予防サービス計画 | 提出するもの ◇利用者の署名がされた「介護予防サービス・支援計画書」（原本） ◇「サービス利用票・別表」 ◇「支援経過記録」または「サービス担当者会議の要点」 （写し） 受け取るもの ◆利用者の署名と高齢者あんしんセンター職員の氏名が 記入された「介護予防サービス・支援計画書」（写し） |
介護予防ケアマネジメント |
⑩サービス利用
ケアプランに基づいた、サービスの提供、利用が開始となります。
利用者の状況や課題の変化は、利用者に直接サービスを提供する事業所等により把握されることも多いため、サービス事業所等と連携を図り、情報収集に努めます。
➃サービス利用実績の確認
ケアプランに位置付けられたサービスについて、月単位で実績を確認してください。
Check!!
□委託料は、正式ケアプランが提出してあるものに限り請求できます。
□介護新規申請、変更申請により認定が出ていない場合は、請求できません。
□サービスを利用した翌月には、請求書等を各高齢者あんしんセンターが指定する締め切り日までに提出してください。提出が遅れると月遅れの処理となる場合があります。
介護予防サービス計画 | 提出するもの ◇「請求書」（様式２－１） ◇「請求内訳書」（様式３－１） ◇利用実績確認後の「サービス利用票・別表」 |
介護予防ケアマネジメント | 提出するもの ◇「請求書」（様式２－２） ◇「請求内訳書」（様式３－２） ◇利用実績確認後の「サービス利用票・別表」 |
※介護予防サービス計画と介護予防ケアマネジメントの「請求書」「請求内訳書」はそれぞれ異なりますので、注意してください。
※様式２-１、２-２について、適格請求書（インボイス）で提出する場合はインボイス対応の様式を
ご利用ください。
Check!!
＜初 加算の考え方と取扱いについて＞
初 加算は、指定介護予防支援事業所が初めて当該利用者を担当する際に算定するものです。
【初 加算が算定されるケース】
○新規に介護予防サービス計画もしくは介護予防ケアマネジメントを実施する場合
（契約の有無に関わらず、ケアマネジメントの実施が終了して二月以上経過した後に、ケアマネジメントを実施する場合を含む。）
○要介護認定者が要支援認定を受け、あるいは事業対象者として介護予防サービス計画もしくは介護予防ケアマネジメントを実施する場合
⑫モニタリング
モニタリングは、少なくとも１月に１ は行い、利用者の状況等を確認し、その結果を支援経過記録に記載します。サービスの提供を開始する月の翌月から起算して 3 月に１ 、及びサービスの評価期間が終了する月は利用者宅にて面接を行います。その他の月は通所 サービス事業所等での面接や、電話等の方法により実施することも可能です。
またテレビ電話装置等を用いて、他のサービス事業所との連携によるモニタリングが可能ですが、テレビ電話装置等を利用したモニタリングを行うためには以下の条件を満たすことが必要です。
ア.文書により利用者の同意を得ていること
イ.サービス担当者会議等において次に掲げる事項について主治医、担当者、その他の関係者の同意を得ていること
ⅰ利用者の状態が安定していること（介護者の状況の変化がないこと、住環境に変化がないこと、サービスの利用状況に変更がないこと等）
ⅱ利用者がテレビ電話装置等を介して意思疎通ができること
ⅲテレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報について、他のサービス事業者との連携により情報を収集すること
ウ.少なくとも 6 か月に 1 は利用者宅を訪問すること
Check!!
＜モニタリングの視点＞
□利用者の生活状況に変化がないか
□ケアプランどおりに利用者自身の行動やサービスの提供がなされているか
□個々の提供サービス等の支援内容が、実施の結果適切であるか
□利用しているサービスに対して利用者は満足しているか
□その他、ケアプランの変更を必要とする新しい課題が生じていないか
➃中間的な評価
ケアプランの期間のおおよそ中間にあたる月に、ケアプランの中間的な評価を行います。結果は「支援経過記録」または「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評
価表」に記録し、高齢者あんしんセンターへ提出します。
中間的な評価の評価期間は、ケアプラン開始から中間評価月までの期間を記載してください。
Check!!
□提出は FAX 送信も可能です。FAX 送信の場合には、利用者の氏名を一部隠す等個人
情報に配慮し、事前に連絡をしてから送信します。
介護予防サービス計画 | 提出するもの ◇「支援経過記録」または「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表」 受け取るもの ◆高齢者あんしんセンター職員の意見と氏名が記入された「支援経過記録」または「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表」 |
介護予防ケアマネジメント |
※＜参考７＞を参照（P14）
⑭期間終了時評価
ケアプランの実施状況を踏まえ、目標の達成状況、生活機能全体に関する評価を行い、今後の方針を決定します。評価は利用者宅を訪問して実施します。「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表」を作成し、高齢者あんしんセンターに提出します。期間終了時評価の評価期間は、ケアプランの「期間」欄から転記してください。
なお、評価時に「アセスメントシート 2015」等を活用してアセスメントを実施し、ケアプラン作成時の点数や内容との比較を行い、評価の参考とします。
また、認定の有効期間中に介護予防サービス計画から初めて介護予防ケアマネジメント になった場合、高齢者あんしんセンターへアセスメントを実施する際の同席を依頼します。
＜アセスメントの実施について＞
評価時に「アセスメントシート 2015」等によりアセスメントを実施し、
ケアプランの評価と今後の方針の決定、新たなケアプランの作成時に活用します。評価表提出時には、実施した「アセスメントシート 2015」等を持参してください。
＜ケアプランの期間終了時以外に評価表の提出が必要な場合＞
①死亡・転出・転居により期間途中でケアプラン終了する場合
②期間途中で区分変更申請による認定区分の変更があった場合
③期間途中に利用者の状況変化等により目標やサービスに変更が生じ、ケアプランを改めて作成する場合
④期間途中で介護予防サービス計画から介護予防ケアマネジメント、介護予防ケアマネジメントから介護予防サービス計画にケアプランが変更となる場合（福祉用具貸与から同等の福祉用具購入に変更した場合を除く）
⑤事情により期間途中で受託不可になった場合（居宅介護支援事業所が変更となる場合等）
⑥要介護新規申請等により要介護になった場合、小規模多機能型居宅介護やグループホームを利用することになった場合等
Check!!
※認定の有効期間が満了を迎える場合、適切なアセスメントを行い利用者の状況を踏まえ、更新申請を行うか、事業対象者の申請を行うかを検討します。なお、要支援の認定を取り消して事業対象者の申請を行うことは、原則として認めておりません。
介護予防サービス計画 | 提出するもの ◇「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表」 受け取るもの ◆高齢者あんしんセンター職員の意見と氏名が記入された「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表」 ※評価のために実施した「アセスメントシート 2015」 等を持参すること。 |
介護予防ケアマネジメント |
※１ 事業対象者を継続して担当する場合は、「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント業務受託報告書」の再提出は不要です。
※２ 死亡、転出、転居、認定結果が要介護、受託不可で終了する場合には、認定情報・主治医意見書を返却して下さい。
※３ 認定結果が要介護の場合で、期間終了時評価にアセスメントシート 2015 を利用した場合は持
参してください。
２．その他参考資料
＜参考１＞ 福祉用具貸与及び特定介護予防福祉用具購入について
指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について（平成１１年７月２９日老企第２２号 厚労省老人保健福祉局企画課長通知）
福祉用具貸与及び特定福祉用具販売の居宅サービス計画への反映（第二十二号・第二十三号）
㉒福祉用具貸与及び特定福祉用具販売については、その特性と利用者の心身の状況等を踏まえて、その必要性を十分に検討せずに選定した場合、利用者の自立支援は大きく阻害されるおそれがあることから、検討の過程を別途記録する必要がある。
このため、介護支援専門員は、居宅サービス計画に福祉用具貸与及び特定福祉用具販売を位置づける場合には、サービス担当者会議を開催し、当該計画に福祉用具貸与及び特定福祉用具販売が必要な理由を記載しなければならない。
なお、福祉用具貸与については、居宅サービス計画作成後、必要に応じて随時担当者会議を開催して、利用者が継続して福祉用具貸与を受ける必要性について専門的意見を聴取するとともに検証し、継続して福祉用具を受ける必要がある場合には、その理由を再び居宅サービス計画に記載しなければならない。
＜参考２＞ 軽度者に対する福祉用具貸与について
軽度者（要支援１・２、要介護１）の状態像からは利用が想定されにくい種目（①車いす（付属品含む）、②特殊寝台（付属品含む）、③床ずれ防止用具、④体位変換器、⑤認知症老人徘徊感知機器、⑥移動用リフト、⑦自動排泄処理装置）の貸与が必要な場合、『軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いについて（平成 24 年 7 月 10 日高崎市通知第 96-2号）』（別紙：巻末参考資料あり）に基づき、手続きを行います。
（１）福祉用具の利用が想定される状態像
対象外種目 | 厚生労働大臣が定める者 | 認定調査の結果等 |
（１） 車いす及び 車いす付属品 | ※次のいずれかに該当する者 | →基本調査１－７（歩行）が 「３．できない」 |
■日常的に歩行が困難な者 | ||
■日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者 | ||
（２） 特殊寝台及び 特殊寝台付属品 | ※次のいずれかに該当する者 | |
■日常的に起き上がりが困難な者 | →基本調査１－４（起き上がり）が 「３．できない」 | |
■日常的に寝返りが困難な者 | →基本調査１－３（寝返り）が 「３．できない」 | |
（３） 床ずれ防止用具及び体位変換器 | ■日常的に寝返りが困難な者 | →基本調査１－３（寝返り）が 「３．できない」 |
（４） 認知症老人徘徊感知機器 | ※次のいずれにも該当する者 | |
■意思の伝達、介護者への反応、記憶・理解のいずれかに支障がある者 | →基本調査３－１（意思の伝達）が 「１．できる」以外又は →基本調査３－２～３－７（認知機能）のいずれかが「２．できない」 又は →基本調査３－８～４－15 のいずれかが「１．ない」以外 その他、主治医意見書において、認知症の症状がある旨が記載されている場合も含む。 | |
■移動において全介助を必要としない者 | →基本調査２－２（移動）が 「４.全介助」以外 | |
（５） 移動用リフト （ つり具の部分を除く） | ※次のいずれかに該当する者 | |
■日常的に立ち上がりが困難な者 | →基本調査１－８（立ち上がり）が「３ .できない」 | |
■移乗が一部介助又は全介助を必要とする者 | →基本調査２－１（移乗）が 「３.一部介助」又は「４．全介助」 | |
■生活環境において段差の解消が必要と認められる者 | ||
（６） 自動排泄処理装置 | ※次のいずれにも該当する者 | |
■排便が全介助を必要とする者 | →基本調査２－６（排便）が 「４．全介助」 | |
■移乗が全介助を必要とする者 | →基本調査２－１（移乗）が 「４．全介助」 |
※認定調査の結果等に該当する場合は、確認書類の提出は不要です
（２）状態が下記のような状況で貸与が必要な場合
ⅰ | 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に告示で定める福祉用具が必要な状態に該当する者 （例：パーキンソン病の治療薬によるON・OFF現象など） |
ⅱ | 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに告示で定める福祉用具が必要な状態に該当することが確実に見込まれる者 （例：がん末期の急速な状態悪化など） |
ⅲ | 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の避等医学的判断から告示で定める福祉用具が必要な状態に該当すると判断できる者 （例：ぜんそく発作等による呼吸不全、心疾患による心不全、嚥下障害による誤嚥性肺炎の 避など） |
必要なこと
□表を参考に、認定調査の結果等で貸与が可能と確認できるか、認定情報を確認します。
□利用前及び更新時に、介護保険課または支所市民福祉課に確認書類を提出します。確認書類については、高崎市ホームページを確認してください。 http://www.city.takasaki.gunma.jp/page/3168.html
□「車いす（付属品含む）」における「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者」及び「移動用リフト（段差解消機に限る。）」における「生活環境において段差の解消が必要と認められる者」については、該当する基本調査結果がないため、主治医の意見を踏まえつつ、助言可能な者が参加するサービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより、指定居宅介護(予防)支援事業所が判断することとされておりますので、介護保険課への書類提出は必要ありません。ケアプランおよびサービス担当者会議録に必要性を記載し、例外給付の根拠がわかる関係書類と一緒に高齢者あんしんセンターへ提出してください。
□主治医意見書、主治医・介護支援専門員連絡票または主治医より聴取した所見は、介護予防サービス計画書に記載してください。
□プラン更新時は、改めて主治医の意見を確認した上で、サービス担当者会議で継続の必要性を確認し、ケアプランおよびサービス担当者会議録にその旨を記載します。
提出するもの
①車いす、移動用リフト（段差解消機に限る）の場合
◇サービス担当者会議録
◇例外給付の根拠が分かる関係書類（1 年以内の主治医・介護支援専門員連絡票等主治医の意見がわかる書類）の写し
②その他の場合
◇サービス担当者会議録
◇介護保険課（支所市民福祉課）に提出して確認印のある「軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る確認書」の写し
＜参考３＞ 介護予防住宅改修について
提出するもの
◇『居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書（請求書）』の写し
◇『住宅改修が必要な理由書』の写し
＜参考４＞ 記録及び資料等の保存・管理について
ケアプラン作成業務に当たり提供された資料や作成した記録等は、業務委託単価契約書別記「個人情報取扱特記事項」に基づき、取り扱いをお願いします。県基準条例により、その完結の日から５年間保存します。
＜参考５＞ ケアプランの軽微な変更の内容について
居宅サービス計画を変更する際には、原則として、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成 11 年 3 月 31 日厚令 38）の第 13 条第 3 号から第 12 号までに規定されたケアプラン作成にあたっての一連の業務を行うことを規定しています。なお、「利用者の希望による軽微な変更を行なう場合には、この必要はないものとする。」としているところです。
なお、以下はあくまでも例示であり、「軽微な変更」に該当するかどうかは、変更する内容がケアプラン作成にあたっての一連の業務を行う必要性の高い変更であるかどうかによって軽微か否かを判断してください。
■サービス提供の曜日変更
■サービス提供の 数変更（単位数の変更が伴わない場合）
■利用者の住所変更（担当する高齢者あんしんセンターの変更が伴わない場合）
■事業所の名称変更
■福祉用具で同等の用具に変更するに際して単位数のみが異なる場合
■目標もサービスも変わらない（利用者の状況以外の原因による）単なる事業所変更
■目標を達成するためのサービス内容が変わるだけの場合
■同一居宅介護支援事業所内の担当介護支援専門員の変更（但し、新しい担当者が利用者はじめ各サービス担当者と面識を有していること。）
※介護保険最新情報 Vol.959 令和 3 年 3 月 31 日
※軽微な変更でも関係者の情報共有等、担当者会議は必要な場合があります
＜参考６＞ 介護予防短期入所生活（療養）介護を利用する場合の取扱について
（１）介護予防・生活支援サービス（訪問型サービス・通所型サービス）を利用している者が、介護予防短期入所生活（療養）介護（以下「ショートステイ」と記載）の利用が予定されている場合
介護予防・生活支援サービス | ショート ステイ | 介護予防・生活 支援サービス | ショート ステイ | 介護予防・生活 支援サービス | |
月 介護予防ケアマネジメント | 介護予防 介護予防ケア 介護予防 介護予防ケア サービス計画 マネジメント サービス計画 マネジメント | ||||
５ ４月
中間的な評価
提出するもの
◇介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント業務受託報告書
◇介護予防サービス・支援計画書（原案）
◇サービス担当者会議録
◇介護予防サービス・支援計画書（正式ケアプラン）
◇サービス利用票・別表利用月に提出するもの
◇サービス利用票・別表
※注意
ケアプランを立案後、サービス担当者会議を開催し、ショートステイを利用する月を本人・家族・サービス担当者等と確認します。ショートステイを利用しない月は、新たなケアプランを作成することなく、介護予防ケアマネジメントとして取り扱います。一連の内容については、サービス担当者会議録に明記してください。ショートステイを利用した月のケアプラン作成料は介護予防支援費で請求し、利用のない月は介護予防ケアマネジメント費で請求します。これらの合意を得た上で正式ケアプランを提出してください。
（２）介護予防・生活支援サービス（訪問型サービス・通所型サービス）を利用している者が、ショートステイの利用が必要になった場合
終了評価
中間的な評価
４月
新たに立案
介護予防・生活支援サービス | ||
５月 介護予防ケアマネジメント | ||
中間的な評価
ショートステイ | 介護予防・ | 生活支援サービス |
計画期間は１年未満
介護予防 サービス計画
介護予防ケアマネジメント
介護予防・生活支援サービスを利用している者が、ショートステイの利用が必要となった場合は、当初の介護予防ケアマネジメントの終了評価を行い、新たにケアプランを立案します。その際のケアプランの期間は、ショートステイの利用月から１年未満で設定してください。
提出するもの
◇介護予防ケアマネジメント期間終了時評価（アセスメントを実施）
◇介護予防サービス・支援計画書（原案）
◇サービス担当者会議録
◇介護予防サービス・支援計画書（正式ケアプラン）
◇サービス利用票・別表
※注意
ショートステイを利用する前に、ケアプランを立案し、サービス担当者会議を開催します。作成したケアプランは、ショートステイの利用が終了しても、新たなケアプランを作成することなく、ケアプランの期間終了月まで介護予防ケアマネジメントとして取り扱います。一連の内容については、サービス担当者会議録に明記します。ショートステイを利用した月のプラン作成料は介護予防支援費で請求し、利用のない月は介護予防ケアマネジメント費で請求します。これらの合意を得た上で正式ケアプランを提出してください。
＜参考７＞ 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメントの中間的な評価について
「中間的な評価」とは、ケアプランに定めた支援計画の期間の中途における評価です。したがって、支援計画の期間のおおよそ中間にあたる月に、中間的な評価を行います。
支援計画に定めた各事項について、支援の実施状況及びその結果等を「支援経過記録」に記載するか、または「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表」に記載し、高齢者あんしんセンターへ提出してください。
なお、要支援者で、認定の有効期間の関係から、支援計画の期間が短い場合は、中間的な評価と期間終了時評価を同時に提出していただいてもかまいません。
例）支援計画の期間が１年の場合
中間的な評価 期間終了時評価
ケアプラン開始 ６か月 12 か月
※中間的な評価の記録を高齢者あんしんセンターへ提出してください。
例）支援計画の期間が１年未満の場合
中間的な評価 期間終了時評価
中間 | ケアプラン終了 |
ケアプラン開始
※中間的な評価の記録と期間終了時評価を同時に提出していただいてもかまいません。
２．利用者の心身状況について課題分析（アセスメント）
（留意事項）
・物理的な理由がある場合を除き、利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接
・アセスメントシート 2015 等を用いた課題分析をする
３．ケアプランの原案を作成
（留意事項）
・主治医からの意見を聴取し（書面によるものに限らず、口頭聴取または本人による聴き取りでも可）ケアプランに記載する
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１．相談受付（インテーク）
＜参考８＞ 介護予防サービス計画及び介護予防ケアマネジメントに係るプロセス
介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメントに係る一連の業務
4．原案について意見を求めるためのサービス担当者会議の開催
（留意事項）
・原則として招集で、やむを得ない場合（日程調整を行ったが、サービス担当者の事由により参
加できなかった場合、利用者の状態に大きな変化が見られない等における軽微な変更等が想定）は照会可能
・なお、要支援更新認定又は要支援状態区分変更を受けた場合も開催しなければならないが、この場合は、ケアプラン変更の一連の業務（２～６）が必要
７．介護予防サービス事業者等によるサービスの提供
（留意事項）各介護予防サービス事業者等から個別サービス計画等を受領
８．継続的に実施状況の把握（モニタリング）（継続的なアセスメントを含む）
（留意事項）
・特段の事情がない限り、少なくとも１月に１ は利用者の状況を確認する
・少なくともサービス提供開始月の翌月から起算して３月に１ 、及び評価月は利用者宅にて面接
・特段の事情がない限り、少なくとも１月に１ はモニタリングの結果を記録
９．ケアプラン変更する場合は２～６を実施
（留意事項）
・軽微な変更については、２～６の業務が省略可能。軽微な変更の具体的例示については、Ｐ11を参照
・「軽微な変更」の例示に該当しても、利用者の状況に応じ必要な対応はする
６．ケアプランの確定版を利用者・事業者へ交付
（留意事項）署名及び受領年月日を記載、計画の確定版を交付
５．原案について利用者又は家族への説明・文書による同意
（留意事項）署名及び説明・同意年月日を記載
暫定の介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメントに係る一連の業務
更新認定が遅れた場合
（事例）旧有効期限：R5.4.1～R6.3.31 認定日：R6.5.12
１． R6.3.31 までに暫定のケアプランに係る２～６までの業務を実施
・ケアプランに暫定と表記する
２．認定（R6.5.12）が出たら、速やかに確定版のケアプランに係る２～６までの業務を実施
・作成は認定日以降の日付で作成し、その後、説明⇒同意⇒交付の手順を踏む。
・なお、暫定のケアプランに係るサービス担当者会議において、「見込み通りの介護度が出て、サービス内容に変更がない場合は、暫定のケアプランを確定版とする」ことが検討されていれば、確定版に係るアセスメント及びサービス担当者会議の省略が可能である。
認定変更申請した場合
（事例）旧有効期限：R5.4.1～R7.3.31 申請日：R6.10.1 認定日：R6.11.1
・ケアプランに暫定と表記する
２．認定（R6.11.1）が出たら、速やかに確定版のケアプランに係る２～６までの業務を実施
１．申請日の前日まで（R6.9.30）までに暫定のケアプランに係る２～６までの業務を実施
・作成は認定日以降の日付で作成し、その後、説明⇒同意⇒交付の手順を踏む。
・なお、暫定のケアプランに係るサービス担当者会議において、「見込み通りの介護度が出て、サービス内容に変更がない場合は、暫定のケアプランを確定版とする」ことを検討されていれば、確定版に係るアセスメント及びサービス担当者会議の省略が可能である。
＜参考９＞ 介護予防ケアマネジメントの取扱件数について
「介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン案についてのＱ＆Ａ（平成 27 年３月 31 日版）」では、「総合事業における介護予防ケアマネジメントについて、報酬の逓減制度を設けていない。居宅介護支援事業所への委託に際しては、介護予防ケアマネジメントの適正な実施が確保されるよう、市町村において適切に判断されたい。」とされています。また、「平成 27 年度介護報酬改定に関する Q&A（平成 27 年 4 月 1 日）」では、「居宅介護支援費(Ⅰ)から(Ⅲ)の区分については、介護予防ケアマネジメントの件数を取扱件数に含まない」とされています。
ケアマネジメント業務の質を確保し、居宅介護支援の適切な提供を図るため、適正な範囲での受託をお願いします。
Ⅲ 更新により要介護状態区分等が変更になった場合
１．要介護１以上の認定から要支援１、２の認定になった場合
提出するもの | |
引き続き居宅介護支援事業所の介護支援専門員が担当する場合 | ◇「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント業務受託報告書（様式１）」 ◇「介護保険被保険者証」 |
高齢者あんしんセンターへ引継ぐ場合 （受託できない場合） | ◇利用者基本情報 ◇居宅サービス計画書 ◇直近のサービス利用票・別表 |
２．要支援１、２の認定から要介護１以上の認定になった場合
居宅介護支援事業所の介護支援専門員が担当していた場合 | 提出するもの ◇認定情報・主治医意見書（提出されたもの全て ◇介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表（アセスメントシート 2015を利用した場合は持参） |
高齢者あんしんセンターが担当していた場合 （高齢者あんしんセンターが担当していたが、要介護１以上の認定になったため、居宅介護支援事業所の介護支援専門員に引継ぐ 場合） | 受け取るもの ◇利用者基本情報（アセスメント 2015 でも可） ◇介護予防サービス・支援計画書 ◇直近のサービス利用票・別表 |
Ⅳ 介護予防サービス計画作成及び介護予防ケアマネジメント業務を受託できない場合
受託できなくなった場合には、利用者や家族に受託できない旨を説明し、同意の上、「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント業務受託不可届出書」を高齢者あんしんセンターに提出します。提出書類は下記のとおりです。
なお、他の居宅介護支援事業所の紹介等調整努力をした上で提出をお願いします。
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提出するもの
◇介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント業務受託不可届出書（様式４）
◇認定情報・主治医意見書（提出されたもの全て）
◇介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表（ アセスメントシート 2015 等を持参）
１．要支援１、２の認定者の場合
２． 事業対象者の場合
提出するもの
◇介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント業務受託不可届出書（様式４）
◇介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表（ アセスメントシート 2015 等を持参）
３．小規模多機能型居宅介護やグループホームを利用することになった場合
提出するもの
◇介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント業務受託不可届出書（様式４）
◇認定情報・主治医意見書（提出されたもの全て）
◇介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表（ アセスメントシート 2015 等を持参）
Ⅴ サービス利用までの流れ
説 明
①介護保険給付
②介護予防・日常生活支援総合事業
■ 介護予防・生活支援サービス事業
■ 一般介護予防事業
手 続 き
①要介護認定申請書の
作成・申請
②「基本チェックリスト及びアセスメント
実施依頼書」の提出
状態確認・判定
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介護予防・生活支援サービス事業対象者
非該当
要支援１・２
要介護１～５
②基本チェックリストの実施
事業希望者には併せてアセスメントを実施
①要介護認定調査
相談から区分判定までの流れ
聞き取り・振り分け
相談者からサービス利用を希望している被保険者の状況を確認。「基
本チェックリスト及びアセスメント実施依頼書（様式５）」の裏面（確認フロー）を活用し聞
き取り、振り分ける。
Ⅵ 高齢者あんしんセンター一覧
令和6年4月1日
センター 番号 | 小学校区 | センター名 | 住 所 | 電話番号 | FAX | 介護保険事業所番号 |
01 | 中央・南・城南 | 通町 | 通町143-2 | 322-2011 | 322-8628 | 1000200020 |
02 | 北・東・西 | たかさき社協 | 末広町115-1 | 370-8847 | 386-2177 | 1000200046 |
03 | 塚沢・浜尻（一部） | 希望館 | 江木町1093-1 | 322-2034 | 322-2035 | 1000200053 |
04 | 片岡 | 高風園 | 寺尾町2412 | 325-3578 | 322-7493 | 1000200111 |
05 | 寺尾・城山 | ホピ園 | 寺尾町621-1 | 324-8844 | 324-8843 | 1000200095 |
06 | 佐野 | サンピエール | 上佐野町786-7 | 346-3760 | 346-6360 | 1000200137 |
07 | 六郷（一部）・浜尻（一部） | ことり | 下小鳥町1234－2 | 362-1896 | 388-8302 | 1000200178 |
08 | 六郷（一部）・北部 | ようざん なみえ | 上並榎町1182 | 388-9143 | 388-9144 | 1000200301 |
09 | 城東・東部 | 若宮苑 | 上大類町759 | 352-1119 | 352-8995 | 1000200038 |
10 | 新高尾・中川 | MWS日高北 | 日高町349 | 384-8218 | 362-1420 | 1000200194 |
11 | 八幡・西部 | 八幡 | 藤塚町202 | 381-5367 | 381-5136 | 1000200285 |
12 | 豊岡 | 豊岡 | 藤塚町202 | 381-5387 | 381-5136 | 1000200129 |
13 | 乗附・鼻高 | さとの花 | 乗附町208 | 321-2000 | 321-2266 | 1000200103 |
14 | 長野 | 森の小径 | 浜川町836-2 | 344-4439 | 344-3335 | 1000200186 |
15 | 大類・京ケ島(一部) | こまい | 宿大類町921-2 2階 | 352-6366 | 350-1855 | 1000200061 |
16 | 南八幡・南陽台・馬庭 | MWS日高南 | 吉井町馬庭2204 | 381-8826 | 381-8827 | 1000200160 |
17 | 倉賀野 | 倉賀野・新町南 | 倉賀野町1592-2 | 347-7277 | 0274-42-8039 | 1000200152 |
新町第二 | 新町1906-7 | 0274-42-1033 | ||||
18 | 岩鼻 | くろさわ 岩鼻 | 東中里町190-4 | 388-8116 | 386-8227 | 1000200319 |
19 | 京ケ島(一部)・滝川 | 恵峰園 | 京目町1632-1 | 353-2359 | 353-5616 | 1000200087 |
20 | 中居 | くろさわ | 中居町3-20-8 | 353-2333 | 388-9070 | 1000200293 |
21 | 矢中 | いわた | 矢中町841 | 347-4561 | 347-4656 | 1000200145 |
22 | 倉渕 | くらぶち | 倉渕町三ノ倉303 | 395-6200 | 395-6201 | 1000200277 |
23 | 箕輪・車郷・箕郷東 | 箕郷 いずみ | 箕郷町矢原12-1 | 371-8503 | 371-8502 | 1000200210 |
24 | 金古・金古南・上郊 | ルネス二之沢 | 足門町166-1 | 372-4165 | 350-3611 | 1000200228 |
25 | 国府・堤ケ岡・桜山 | 関越中央 | 北原町179-1 | 386-2270 | 384-4612 | 1000200236 |
26 | 新町第一 | みどの新町 | 新町333 | 0274-42-0200 | 0274-42-0233 | 1000200244 |
27 | 下室田・中室田・上室田 | 新生会 | 中室田町2252 | 395-8080 | 395-8081 | 1000200251 |
28 | 里見・下里見・久留馬・宮沢 | はるな | 下室田町965-1 | 395-6580 | 395-6581 | 1000200202 |
29 | 吉井・多胡・吉井西・岩平・入野 | 吉井中央 | 吉井町吉井415-1 | 320-3166 | 387-3785 | 1000200269 |
参考資料：Ｐ9〈参考 2〉別紙参考資料
高崎市における軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いについて
要介護１以下（「自動排泄処理装置」（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く）については要介護３以下）の軽度者に対する、その状態像からは利用が想定されにくい種目
（①車いす（付属品含む）、②特殊寝台（付属品含む）、③床ずれ防止用具、④体位変換器、
⑤認知症老人徘徊感知機器、⑥移動用リフト、⑦自動排泄処理装置）については、第９５号告示第２５号のイで定める状態像に該当するものについては算定が可能となります。
高崎市において、その判断については次のとおりとします。
＜対象となる条件＞
下記のⅰ）からⅲ）までのいずれかに該当する者である旨が、医師の医学的な所見に基づき判断され、かつ、サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより福祉用具貸与が特に必要である旨が判断されている場合であって、書面等確実な方法により市町村が確認することにより、要否を判断する場合。
◆例外給付の対象とすべき事案◆（老企 36 号 第 2 の 9(2)ウより）
ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に告示で定める福祉用具が必要な状態に該当する者
（例 パーキンソン病の治療薬によるＯＮ・ＯＦＦ現象など）
ⅱ）疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに告示で定める福祉用具が必要な状態になることが確実に見込まれる者
（例 がん末期の急速な状態悪化など）
ⅲ）疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から告示で定める福祉用具が必要な状態に該当すると判断できる者
（例 ぜんそく発作等による呼吸不全、心疾患による心不全、嚥下障害による誤嚥性肺炎の回避など）
以上の条件にあてはまり、制限を受ける福祉用具貸与を利用する場合の手続きは次のとおりです。
１．申請
２に掲げる確認書類を市役所介護保険課又は各支所介護保険担当窓口に提出してください。条件に該当すると認められる場合には、「軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る確認書」に受付印を押したうえで、「確認書」（返却用の１部）のみ返却いたします。
２．確認書類（「確認書」のみ２部、それ以外は 1 部ずつ提出してください）
・軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る確認書（提出用と返却用の２部）
・医師の医学的な所見の確認書類（写）※（疾患名、福祉用具が必要な症状等が記入されていること）
※サービス担当者会議の要点等に詳細な記載のある場合には、「医師の所見を把握できる書類」の省略可
【要介護の方】 | ・居宅サービス計画書（第１～３表）（写） ・サービス担当者会議の要点（写） |
【要支援の方】 | ・介護予防サービス・支援計画書（写） ・介護予防支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）（写） |
・判断箇所が分かるよう、各書類の該当箇所にマーカー等で印をつけた上で提出してください。
３．申請時期
原則として、利用を開始される前に確認書類を提出し、確認を受けてください。
ただし、末期がん患者の急な退院等により早急な対応が必要な場合等、合理的な理由があれば、例外給付の対象期間の開始は、受付日の１４日前までは遡ることを可能とします。
やむを得ず提出が事後となってしまう場合は、必ず利用開始から１４日以内に手続きを完了するようにしてください。また、申請が事後となった場合で、条件に該当しない場合には、保険給付の対象とはならず全額自己負担となりますので、ご注意ください。
４．その他（老企 36 号 第 2 の 9(2)イより）
「車いす（付属品含む）」における「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者」及び「移動用リフト（段差解消機に限る。）」における「生活環境において段差の解消が必要と認められる者」については、該当する基本調査結果がないため、主治医の意見を踏まえつつ、助言可能な者が参加するサービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより、指定居宅介護支援事業所が判断することとされておりますので、市への書類提出は必要ありません。ただし、必要に応じて算定の根拠を確認させていただく場合がありますので、例外給付の根拠がわかるように関係書類を計画書と併せて保存し、市等から求めがあった際には、当該書類を提出できるよう整備しておいてください。
○問合せ先
高崎市役所介護保険課介護サービス担当 ℡：０２７－３２１－１２５０（直通）
（平成 24 年 7 月 10 日高崎市通知第 96-2 号より）