住宅の名称 (ふりがな) さいかのさとながとろ 彩花のさと長瀞 所在地※１ (郵便番号 369-1311 ）埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田600-1 連絡先 電話番号 0494-26-7460 FAX番号 0494-26-7461 メールアドレス saika-ishin@outlook.jp ホームページアドレス http://www.ishin-kai.or.jp 利用交通手段 ☑ 1.電車（☑ 2.その他（ 秩父鉄道線 樋口 駅から 徒歩...

様式第２１号（第４条第１項第４号関係）

賃貸借契約重要事項説明書

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条及び埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針12(4)に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。

１ サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地等

住宅の名称	(ふりがな) さいかのさとながとろ
	彩花のさと長瀞
所在地※１	(郵便番号 369-1311 ） 埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田600-1
連絡先	電話番号	0494-26-7460
	FAX番号	0494-26-7461
	メールアドレス	saika-ishin@outlook.jp
	ホームページアドレス	http://www.ishin-kai.or.jp
利用交通手段	☑ 1.電車（ ☑ 2.その他（	秩父鉄道線 樋口 駅から 徒歩 で お車でお越しの方、花園インターから国道140号経由で約30分			15 分） ）
住宅に関する権	☑ 1.所有権 期間 令和 契約の自動更新 抵当権の有無	□ ２．賃借権 年 月 □あり □なし □あり □なし	□ ３．使用貸借による権利日から 令和 年	月	日まで
原
施設に関する権	□ 1.所有権 期間 令和 契約の自動更新	□ ２．賃借権 年 月 □あり □なし	□ ３．使用貸借による権利日から 令和 年	月	日まで
原※２
敷地に関する権	☑ 1.所有権 期間 令和 契約の自動更新 抵当権の有無	□ ２．賃借権 年 月 □あり □なし □あり □なし	□ ３．使用貸借による権利日から 令和 年	月	日まで
原

（※１）住居表示が決定している場合は住居表示を記載すること。

建築前で、建物の所在、住居表示が決定していない場合は、土地の地番を記載すること。

（※２）施設とは、「９ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設」を指す。

施設の運営者の権原を記載すること。運営者が複数いる場合、規模が最も大きい施設の運営者の権原を記載し、その他の運営者の権限について、入居者へ説明すること。

２ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別	☑ 法人 □ 個人
商号、名称又は氏名	(ふりがな) いりょうほうじんしゃだん		いしんかい
	医療法人社団 医新会
住 所 （法人にあっては主たる事務所）	(郵便番号 173-0023 ）東京都板橋区大山町23-1		電話番号 03-5995-5100
法人の役員	別添 1 のとおり
法定代理人 （未成年の個人である場合）	(ふりがな)
	商号、名称、又は氏名
	住所（法人にあっては主たる事務所の所在地 ）	（郵便番号	） 電話番号
	法人の役員	別添 ２ のとおり

３ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	(ふりがな) いりょうほうじんしゃだん いしんかい
	医療法人社団 医新会
事務所の所在地	(郵便番号 173-0023 ）東京都板橋区大山町23-1 電話番号 03-5995-5100

４ サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数	登録申請対象戸数 29 戸
居住部分の規模	（最小） 18.00 ㎡	詳細については、別添３のとおり
	（最大） 18.00 ㎡
構造及び設備	共同利用設備 ☑ あり □ なし
	構 造 鉄骨 造	階 数	地上2 階建
	□耐火建築物 ☑準耐火建築物 □その他（ ）
	建築物の延床面積 1672.88 ㎡ （うちサービス付き高齢者向け住宅部分		1672.88	㎡）
竣工の年月	2016 年 2 月 28 日
加齢対応構造等	☑ 登録基準に適合している
	☑ エレベーターを備えている
	☑ 緊急通報装置を備えている

５ サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）

入居契約の別	☑ 賃貸借契約 □ 終身建物賃貸借契約 □ 利用権契約
	□ その他（ ）
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨
終身賃貸事業者の事業の認可	□ 法第52条の認可を受けている
入居者の資格	☑ 次の①又は②に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている 60歳未満の者をいう。）
入居契約の内容	別添入居契約書のとおり

事業開始時期 2016 年 4 月 1 日から

６ 利用料金

	サービスの種類	提供形態		提供の対価（概算・月額）
	状況把握・生活相談	☑ 自ら □ 委託		約 19,440	円
高齢者生活支援サービス	食事の提供	□ 自ら ☑ 委託 □ 提供しない		約 48,600	円		詳細については、別添
	入浴等の介護	☑ 自ら □ 委託 □ 提供しない		約 0	円
							４のとおり
	調理等の家事	☑ 自ら □ 委託 □ 提供しない		約 0	円
	健康の維持増進	☑ 自ら □ 委託 □ 提供しない		約 0	円
その他		☑ 自ら □ 委託 □ 提供しない		約 0	円
家賃の概算額	（最低） 約	47,000 円	住戸ごとの内容は別添３のとおり
	（最高） 約	47,000 円
共益費の概算額	（最低） 約	18,000 円
	（最高） 約	18,000 円
敷金の概算額	（最低） 約	47,000 円		家賃の		1 月分
	（最高） 約	47,000 円
前払金※の有無	□ あり	☑ なし
家賃等の前払金の概算額	（最低） 約	円 （最高）		約			円
特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （				）
	☑ 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （				）
	☑ 指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （				）
	☑ 指定を受けていない

利用料金の支払方式	□ 全額前払い方式
	□ 一部前払い・一部月払い方式
	☑ 月払い方式
	□ 選択方式 (該当する方式全て選択)	□ 全額前払い方式 □ 一部前払い・一部月払い方式 □ 月払い方式
年齢に応じた金額設定	□ あり ☑ なし
要介護状態に応じた金額設定	□ あり ☑ なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の 取扱い	□ 減額なし
	☑ 日割り計算で減額
	□ 不在期間が 日以上の場合に限り日割り計算で減額
利用料金の改定	条件	消費者物価指数、雇用情勢その他経済事情の変動による。
	手続き	甲及び乙は協議の上、料金を変更することができる。

前払金の算定根拠
想定居住期間（償却年数）
償却開始日		入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額
初期償却率		％
返還金の算定方法	入居後３月以内の契約 終了
	入居後３月を超えた契約終了
前払い金の保全先	１ 連帯保証を行う銀行等の名称
	２ 信託契約を行う信託会社等の名称
	３ 保証保険を行う保険会社の名称
	４ 全国有料老人ホーム協会
	５ その他

※前払い金を受領していない場合は省略可

※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。

７ サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式	☑ 自ら管理	□	管理業務を委託
委託する業務の内容 （契約事項）
管理業務の委託先
商号、名称又は氏名	(ふりがな)
	住 所	(郵便番号			）	電話番号
（法人にあっては
主たる事務所の所在
地）
修繕計画
計画策定の有無	□ あり	☑ なし
大規模修繕の実施予定	頃実施予定
その他計画的な 修繕予定

８ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所番号	事業所の場所
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地

９ 高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな) かいごろうじんほけんしせつじょうもんのさとながとろくらぶ
	介護老人保健施設縄文の里長瀞倶楽部
事業所の所在地	(郵便番号 369-1311 ）埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田587番 電話番号 0494-66-0000
連携又は協力の 内容	老健入所希望者に対し入所サービスを提供（入居判定審査あり）
事業者の名称	（ふりがな） ながとろいしんくりにっく
	長瀞医新クリニック
事業者の所在地	（郵便番号 369-1311 ）埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田587番 電話番号 0494-66-1000
連携又は協力の 内容	外来診察・入院診療・人工透析（送迎あり）

事業者の名称	（ふりがな） きょたくかいごしえんじぎょうしょじょうもんのさとながとろくらぶ
	居宅介護支援事業所縄文の里長瀞倶楽部
事業者の所在地	（郵便番号 369-1311 ）埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田587番 電話番号 0494-66-0000
連携又は協力の 内容	ケアプラン作成・要介護認定・更新書類作成

※ 介護事業所等の選択は自由です。

１０ 登録の申請が基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切なものである旨

基本指針及び埼玉県高齢者居住安定確保計画に照らして適応しており、適切にサービス付き高齢者向け住宅事業を実施します。

１１ サービスの内容

（全体の方針）

運営に関する方針	医療との結び付きを重視し、入居者様が安心して生活が送れるよう高齢者の特性に配慮した住みやすい住居を提供し、入居者様の自主性を尊重し、入居者様が明るく、心豊かに医療面でも安心して生活できるように配慮し、ご本人の立場に立ってサービス提供を行うように努めます。
サービスの提供内容に関する特色	オプションサービスは、彩花のさと長瀞の職員が提供。普段の生活の中から看護 ・介護職員がご入居様の健康面をサポートします。

（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の指定を受けていない場合は省略。

特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービス体制の有無	個別機能訓練加算		□ あり	□	なし
	夜間看護体制加算		□ あり	□	なし
	医療機関連携加算		□ あり	□	なし
	看取り介護加算		□ あり	□	なし
	認知症専門ケア加算	(Ⅰ)	□ あり	□	なし
		(Ⅱ)	□ あり	□	なし
	サービス提供体制強化加算	(Ⅰ)イ	□ あり	□	なし
		(Ⅰ)ロ	□ あり	□	なし
		(Ⅱ)	□ あり	□	なし
		(Ⅲ)	□ あり	□	なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無	□ あり	（介護・看護職員の配置率） ：
	□ なし

（医療連携の内容）

医療支援		☑ 救急車の手配
		□ 入退院の付き添い
		☑ 通院介助
		□ その他（ ）
協力医療機関	1	名称	医療法人社団 医新会 医新クリニック
		住所	埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田587
		診療科目	内科・外科・泌尿器科・胃腸科・肛門科・リハビリテーション科
		協力内容	外来診療・入院診療
	2	名称	長瀞医新クリニック（透析室）
		住所	埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田587
		診療科目	人工透析
		協力内容	通院透析
協力歯科医療機関		名称
		住所
		協力内容

入居後に居室を住み替える場合		□ 一時介護室へ移る場合
		□ 介護居室へ移る場合
		☑ その他 （ご契約者ご本人様が希望された時）
判断基準の内容		ご契約者ご本人の希望時
手続きの内容		□ 医師の意見を聞く
		□ ３か月間の観察期間を置く
		☑ 本人及び身元引受人の同意を得る
追加的費用の有無		☑ あり □ なし ハウスクリーニング行う費用
居室賃借権（利用権）の取扱い		☑ あり □ なし 居室賃借権に変更はありません。
前払金償却の調整の有無		□ あり ☑ なし
従前の居室との仕様の 変更	面積の増減	□ あり ☑ なし
	便所の変更	□ あり ☑ なし
	浴室の変更	□ あり ☑ なし
	洗面所の変更	□ あり ☑ なし
	台所の変更	□ あり ☑ なし
	収納設備の変更	□ あり ☑ なし
	その他の変更	□ あり （変更内容）
		☑ なし

（入居後に居室を住み替える場合）

（入居に関する要件）

入居対象となる者【表示事項】	自立している者	☑ あり □ なし
	要支援の者	☑ あり □ なし
	要介護の者	☑ あり □ なし
留意事項
事業主体から契約解除を求める場合	解約条項	賃貸借契約書第11条
	解約予告期間	30日
入居者から契約解除を求める場合	解約条項	賃貸借契約書第12条
	解約予告期間	30日
体験入居の内容	☑ あり 内容 （一泊二日3食 4,860円） □ なし
入居定員	29名
その他

１２ 職員体制

職種職種

合計合計 専従専従 非専従非専従 専従専従 非専従非専従

常勤換算

人数※1常勤換

算

人数※1

直接処遇職員直接処遇職員

委託）1（委

委託）3（委

１週間に常勤の従業者が勤務すべき時間数※1１週間に常勤の従業者が勤務すべき時間数※時1間時間

※1 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要

（注１）併設の介護保険事業所の勤務時間は表に含めない。

（特定施設入居者生活介護等の勤務時間は含む。）

（注２）常勤・非常勤、専従・非専従について

常勤 …住宅事業にのみ従事し、法人の就業規則等で定める常勤の者。

非常勤 …常勤以外の者。併設の介護保険事業所と兼務する職員は必ず非常勤に該当。専従 …住宅事業で１つの職種のみで勤務する者。

非専従 …専従以外の者。

（注３）業務委託により配置される職員がいる場合は、人数の後ろに(委託）)と記載すること。

（注４）常勤換算人数とは、従業者の住宅事業の勤務延時間数を、法人の就業規則等で定める常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、常勤の従業者の人数に換算した人数。

その他職員その他職員

事務員事務員

委託）2（委

4（委託）4

調理員調理員

1（委託）1

栄養士栄養士

計画作成担当者計画作成担当

機能訓練指導員機能訓練指導

1

1

看護職員看護職員

1

7

8

介護職員

1

8

9

生活相談員生活相談員

1

1

管理者管理者

非常勤非常勤

職員数（実人数）職15人15人

（職種別の職員数）※サービス付き高齢者向け住宅事業（以下「住宅事業」という。）の職員数（職種別の職員

職種	職員数（実人数） 8 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
社会福祉士
介護福祉士	3	3
実務研修の修了者	3	3
初任者研修の修了者	2	2
介護支援専門員
（注１）（職種別の職員数）の介護職員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（資格を有している介護職員の人数）

（資格を有している機能訓練指導員の人数）

職種	職員数（実人数） 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
看護師又は准看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師
（注１）（職種別の職員数）の機能訓練指導員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（夜勤を行う職員の人数）

夜	勤帯の設定時間 （ 16時 00分～ 9時 00分）
職種	平均人数		最小時人数※
介護職員	1	人	1	人
看護職員	0	人	0	人
※最少時人数は、休憩中の職員も勤務している人数として計上。

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）

特定施設入居者生活介護の利 用者に対する看護・介護職員の割合 （一般型特定施設以外の場合 、省略可能）	契約上の職員配置比率 【表示事項】			□ 1.5：１以上
				□ 2.0：１以上
				□ 2.5：１以上
				□ 3.0：１以上
	実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）			：1
外部サービス利用型特定施設の介護サービス提供体制（該当しない場合、省略可能）	ホームの職員数		人
	訪問介護事業所の名	称
	訪問看護事業所の名	称
	通所介護事業所の名	称

管理者		管理者の氏名			久保裕美
		職名			管理者
		他の職務との兼務			□ あり ☑ なし
		業務に係る資格等			☑ あり
						資格等の名称			介護福祉士
					□ なし
		生活相談員		介護職員		看護職員		機能訓練指導員		計画作成担当者
		常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度１年間の採 用者数
前年度１年間の退職者数				1
経験年数	1年未満			1	4
	1年以上 3年未満				2
	3年以上 5年未満				1
	5年以上 10年未満			1
	10年以上					1
従業者の健康診断の実施					☑ あり □ なし

（職員の状況）

１３ 入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）

性別	男性	9人
	女性	8人
年齢別	65歳未満	1人
	65歳以上75歳未満	2人
	75歳以上85歳未満	6人
	85歳以上	8人
要介護度別	自立	6人
	要支援１	1人
	要支援２	1人
	要介護１	3人
	要介護２	5人
	要介護３	1人
	要介護４	0人
	要介護５	0人

入居期間	6ヶ月未満	1人
	6ヶ月以上1年未満	3人
	1年以上5年未満	13人
	5年以上10年未満	0人
	10年以上15年未満	0人
	15年以上	0人

（入居者の属性）

平均年齢	84.52 歳
入居者数の合計	18 人
入居率※	62.06 ％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除した割合。 一時不在の者も入居者に含む。

（前年度における退去者の状況）

退去先別の人数		自宅等	0	人
		社会福祉施設	0	人
		医療機関	4	人
		死亡者	0	人
		その他	0	人
生前	解約の状況	施設側の申し出	0	人	（解約事由の例）
		入居者側の申し出	4	人	（解約事由の例）体調不良にて本人とその 家族が、入院を希望された為。

１４ 苦情・事故等に関する体制

1	窓口の名称	秩父市消費者センター 相談担当
	電話番号	0494-25-5200
	対応している時間	9：00～16：00
	定休日	土、日、祝、年末年始（12/29～1/3）
2	窓口の名称	埼玉県福祉部高齢者福祉課
	電話番号	048-830-3254
	対応している時間	8：30～17：15
	定休日	土、日、祝、年末年始（12/29～1/3）
3	窓口の名称	埼玉県都市整備部 住宅課
	電話番号	048-830-5562
	対応している時間	8：30～17：15
	定休日	土、日、祝、年末年始（12/29～1/3）
4	窓口の名称	埼玉県消費生活支援センター熊谷
	電話番号	048-524-0999
	対応している時間	9：00～16：00
	定休日	土、日、祝、年末年始（12/29～1/3）
5	窓口の名称	彩花のさと長瀞（担当者：住宅責任者、住宅職員）
	電話番号	0494-26-7460
	対応している時間	8：00～17：00
	定休日	なし

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況	☑ あり	（その内容） 損害保険ジャパン日本興亜(株)保険名：賠償責任保険
	□ なし
賠償すべき事故が発生したときの対 応	☑ あり	（その内容） 本契約に基づき、生活支援サービス等を入居者に提供した場合に万一、事故が発生し、入居者の生命・身体等に損害が生じた場合は、速やかに必要な対応及び措置（ご家族様へ連絡、救急車の呼び出し等）を行います。
	□ なし
事故対応及びその予防のための指針	☑ あり □ なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見箱等利 用者の意見等を把握する取組の状況	☑ あり	実施内容	意見箱設置
		結果の開示	☑ あり □ なし
	□ なし
第三者による評価の実施状況	□ あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	□ あり □ なし
	☑ なし

１５ 入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形	□ 入居希望者に公開	☑ 入居希望者に交付	□	公開していない
管理規程	□ 入居希望者に公開	☑ 入居希望者に交付	□	公開していない
事業収支計画書	□ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	☑	公開していない
財務諸表の要旨	□ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	☑	公開していない
財務諸表の原本	□ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	☑	公開していない

１６ その他

運営懇談会	☑ あり （開催頻度）年 1回
	□ なし		□ 代替措置あり		（内容）
			☑ 代替措置なし
提携ホームへの住み替え※	□ あり ☑ なし		（提携ホーム名：		）
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録	☑	あり	□	なし
埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項	☑	なし
	□ あり		（その内容）
※提携ホームとは、（介護予防）特定施設入居者生活介護の指定を受けている提携施設を指す。

（添付資料） 別添１（役員名簿（法第６条第１項第３号に該当する者））別添２（役員名簿（法第６条第１項第４号に該当する者））別添３（住宅の規模並びに構造及び設備等）

別添４（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの概要）別添５（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表）別添６（事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧）

説明年月日 令和 年 月 日

               様に対して、賃貸借契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項を説明しました。

登録事業者名 医療法人社団 医新会

所在地

東京都板橋区大山23-1

代表者名 理事長 横山博美 印

説明者氏名 印

私は上記事業者から、     契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項の説明を受

けました。

署名 印

別添１

役員名簿

（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第３号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名
よこやまひろみ	理事長
横山博美
なかじまよしお	常務理事
中島義雄
やすおまこと	理事
安尾信
ふじわらひろみち	理事
藤原博通
すずきみきお	理事
鈴木幹男
こんどうたかし	監事
近藤卓史

別添２

役員名簿

（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第４号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名

別添 ３

住宅の規模並びに構造及び設備等

１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

住棟番号	専用部分の 床面積 （㎡）	構造及び設備※						住戸数 （戸）	住戸番号 （該当するものを全て記載）	月額家賃 （概算額） （円）
		完備	便 所	洗面	浴室	台 所	収納
1	18	×	〇	〇	×	×	〇	29	101～103、105	47,000
									～108、110～
									112、201～203
									205～208、210
									～213、215～
									218 220～223

注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。

注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。

※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。

２．共同利用設備等

（１）共同利用設備

設備等	整備箇所数	合計床面積 （㎡）	整備箇所	想定 利用戸数 （戸）	利用方法
浴室．脱衣室	2	26	1階・2階	29	予約確認後、お一人様、一時間を目安にご利用いただけます。
居間・食堂	1	101.59	1階	29	ご自由にご利用いただけます。
談話スペース	1	34.54	2階	29	ご自由にご利用いただけます。
収納設備	3	24.94	1階	29	職員へご相談ください。
トイレ	3	14.50	1階	29	ご自由にご利用いただけます。
洗濯室	1	9.80	1階	29	ご自由にご利用いただけます。

注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

（２）消防用設備・その他設備

消化器	☑ あり	□ なし
自動火災報知設備	☑ あり	□ なし
火災通報設備	☑ あり	□ なし
スプリンクラー	☑ あり	□ なし
防火管理者	☑ あり	□ なし
防災計画	☑ あり	□ なし
エレベーター	☑ あり □ なし	（□車椅子対応	☑ストレッチャー対応）

別添４

サービス付き高齢者向け住宅で提供するサービスの概要

１．状況把握及び生活相談サービスの内容

提供形態	☑ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号 ） 電話番号
	サービスを提供する法人等の別	☑ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 □ 上記以外の法人等
サービスを提供する者の人数	□ 医師	人員 人	□ 社会福祉士	人員 人
	□ 看護師	人員 人	□ 介護支援専門員	人員 人
	☑ 准看護師	人員 1人	☑ 養成研修修了者	人員 5 人
	☑ 介護福祉士	人員 3人	☑ 上記以外の職員	人員 1 人
			合 計	人員 10 人
常駐する場所	☑ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地				）
常駐する日	☑ 365日対応 □ 次の期間を除く（				）
常駐する時間	日中	8 時 00分 ～ 17 時 00分		人員 2 人
	上記以外の時間	17 時 00分 ～ 9 時 00分		人員 1 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法	朝のバイタル測定時に状態と安否確認			毎日 1 回
	□ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ）
緊急通報サービスの内容	提供時間	常駐する日	0 時 00分 ～ 24 時		00分
		上記以外の日	□ 24時間
	通報方法	ケアコール
	通報先	1F事務所		通報先から住宅までの到着予定時間	1 分
サービス提供の 対価（概算額）	月額	約 19,440 円	前払金の算定方法
	前払金	約 0 円
備考	安否確認、緊急時対応、生活相談、お薬サポート等を月額19,440円で提供いたします。上記対価は、消費税10％込みの金額です。

２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	□ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する ☑				委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな) かぶしきかいしゃろわーるつうしょう
		株式会社ロワール通商
	住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号366-0816 ） 埼玉県深谷市樫合903-2 電話番号 048-570-4321
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号366-0816 ） 埼玉県深谷市樫合903-2 電話番号 048-570-4321
食事提供を行う場所	☑ 食堂 □ 各居住部分 □ その他（					）
提供方法	提供日	☑ 365日対応 □ その他（				）
	内容	☑ ３食 □ 入居者が選択 □ 次の食事は提供しない（				）
	調理等	☑ 厨房で調理 □ 配食サービスを利用 □ その他（				）
サービス提供の 対価（概算額）	月額※	約 48,600 円	内訳	朝食 432 円 昼食 540 円	夕食	648 円
	前払金	約 円	前払金の算定方法
備考	上記月額は一日3食30日利用した場合の金額です。

※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		☑ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する			□	委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	☑ 365日対応	□ その他（		）
内容			☑ 入浴介護	☑ 排せつ介護	☑ 食事介護
			□ その他	（		）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約 0	円	前払金の算定方法
		前払金	約 0	円
備考		介護保険の認定を受けている方（要介護、要支援）は、ケアプランに基づき居宅介護サービス事業所等と契約することで、介護保険サービスを利用できます。 実費で利用したい方は、入浴全般介護サービス1,080円/回 入浴部分介助540円/回排泄介護（オムツ交換・トイレ介助）162円/回 食事介助216円/回 着替え216円/回 歯磨き洗面介助54円/回 （全て消 費税10％込み）にてサービスを提供いたします。

４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	☑ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号		）		電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号		）		電話番号
	提供方法	提供日	☑ 365日対応		□ その他（			）
内容		□ 調理		☑ 洗濯		☑ 掃除
		□ その他		（			）
サービス提供の 対価（概算額）	月額	約	0	円	前払金の算定方法
	前払金	約	0	円
備考	介護保険の認定を受けている方（要介護、要支援）は、ケアプランに基づき居宅介護サービス事業所等と契約することで、介護保険サービスを利用できます。 実費で利用したい方は、洗濯４３２円/１回 清掃８ ６４円/１回 リネン交換４３２円/１回 トイレ清掃４３２円/１回 （全て消費税10％込み）にてサービスを提 供いたします。

５．健康の維持増進サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		☑ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	☑ 365日対応	□ その他（			）
内容			☑ 健康相談	☑ 血圧等の測定	☑ 定期検診	☑ 通院等の付き添い
			□ その他	（			）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約	0	円	前払金の算定方法
		前払金	約	0	円
備考		健康相談、血圧測定は状況把握及び生活相談サービス提供の対価 19,440円（消費税10％込み）に含みます。 それ以外のサービスとして通院等の付き添いを、希望者される方には別途有料で提供いたします 。ただし、連携医療機関である長瀞医新クリニックへの通院付き添い、送迎は無料です。定期健診は年2 回お知らせし検診を希望される方は、実費で行えます。

６．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	☑ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号		）		電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号		）		電話番号
	提供方法	提供日	☑ 365日対応		□ その他（			）
内容		外出支援、買い物代行、宅急便、郵便物対応、来訪者の受付、不在時対応、指定日のゴミ出し 、その他代理業務。
サービス提供の 対価（概算額）	月額	約	0	円	前払金の算定方法
	前払金	約	0	円
備考	外出支援は、1時間/1,080円 （消費税10％込み）、買い物代行は、１回/５４０円（消費税10％込み）にてサービスを提供いたします。宅急便、郵便物対応、来訪者の受付、不在時対応、指定ゴミだしは無料です 。自家用車駐車料金1台2,000円/月、月極制、大型車不可、原付以下は無料です。その他代理業務は応 相談とします。

別添５

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無

□ あり

☑ なし

サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表

るサービス特定施設 個別の利用料で実施するサービス個別の利用料で実施

で実施するサービス

ービス内容サービス内容サービス内 入居者生活介護費

含 度     

備考備考備考

介護サービス介護サービス介護サービス

特定施設入居者生

※1包 ※2都込）料金（税込）料

食事介助食事介助食事介助

□ あり

☑ なし

☑ あり

□ なし

○ /回216円/回216

一食事216円一食事216円一食事216円

排泄介助・おむつ交換排泄介助・お □ あり

☑ なし

☑ あり

□ なし

○ /回162円/回162

一交換162円一交換162円一交換162円

おむつ代おむつ代おむつ代

□ あり

☑ なし

☑ あり

□ なし ○

オムツ・リハビリパンツ1枚 150円 パット1枚 80円オ

入浴（一般浴）介護・清拭入浴（一般□ あり

☑ なし

☑ あり

□ なし

○ 通り右記の通り右記入浴全般介護サービス1,080円 入浴部分介助540円

特浴介助特浴介助特浴介助

□ あり

☑ なし

□ あり

☑ なし

身辺介助（移動・着替え等）身辺介助□ あり

☑ なし

☑ あり

□ なし

○ /回216円/回216

一着替え216円一着替え216円一着替え216円

機能訓練機能訓練機能訓練

通院介助通院介助通院介助

生活サービス生活サービス生活サービス居室清掃居室清掃居室清掃

リネン交換リネン交換リネン交換トイレ清掃トイレ清掃トイレ清掃日常の洗濯日常の洗濯

居室配膳・下膳居室配膳・下膳

□ あり

□ あり

□ あり

□ あり

□ あり

□ あり

□ あり

☑ なし

☑ なし

☑ なし

☑ なし

☑ なし

☑ なし

☑ なし

□ あり

☑ あり

☑ あり

☑ あり

☑ あり

☑ あり

☑ あり

☑ なし

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

○ 間1,080円/1時間1, 医新クリニックへの通院介助、付き添いのみ無料。医

○ 864円864円864円 最大60分まで最大60分まで最大60分まで

〇 432円432円432円

○ 432円432円432円

○ 432円432円

○ 無料無料

嗜好に応じた特別食嗜好に応じた特 □ あり ☑ なし ○

おやつ

理美容サービス理美容サービス

買物代行買物代行

役所手続き代行役所手続き代行金銭・貯金管理金銭・貯金管理

健康管理サービス健康管理サービス定期健康診断定期健康診断 健康相談健康相談

□ あり

□ あり

□ あり

□ あり

☑ なし

☑ なし

☑ なし

☑ なし

☑ あり

☑ あり

☑ あり

☑ あり

□ あり

☑ あり

☑ あり

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

☑ なし

□ なし

□ なし 〇

○

○ 3,000円3,000円

○ 540円540円

○ 540円540円

○ 実費実費

食費に含まれる。食費に含まれる。

訪問理美容 希望者訪問理美容 希望者

代行先は、長瀞・寄居に限る代行先は、長瀞・寄居に

年2回機会を提供 自由選択年2回機会を提供 自由基本サービス料に含む。19,440円基本サービス料に含

生活指導・栄養指導生活指導・栄養□ あり

☑ なし

☑ あり

□ なし 〇

基本サービス料に含む。19,440円基本サービス料に含

服薬支援服薬支援

□ あり

☑ なし

☑ あり

□ なし 〇

基本サービス料に含む。19,440円基本サービス料に含

生活リズムの記録（排便・睡眠等）生□ あり

☑ なし

☑ あり

□ なし 〇

基本サービス料に含む。19,440円基本サービス料に含

入退院時・入院中のサービス入退院時・入院中のサービス

移送サービス移送サービス入退院時の同行

入院中の洗濯物交換・買い物入院中の見舞い訪問

□ あり

□ あり

□ あり

□ あり

□ なし

□ なし

□ なし

□ なし

□ あり

□ あり

□ あり

□ あり

☑ なし

☑ なし

☑ なし

☑ なし

※１ 「包含」は、複数のサービスをまとめて月額で提供する場合に該当。

※２ 「都度」は、サービスごとの利用料が定まっている場合に該当。料金を記載すること。

別添６

事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧

介護サービスの種類		箇所数	主な事業所の名称	主な事業所の所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション	1	縄文の里長瀞倶楽部	埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田587
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション	1	縄文の里長瀞倶楽部	埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田587
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護	1	縄文の里長瀞倶楽部	埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田587
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問介護
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション	1	縄文の里長瀞倶楽部	埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田587
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所介護
	介護予防通所リハビリテーション	1	縄文の里長瀞倶楽部	埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田587
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護	1	縄文の里長瀞倶楽部	埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田587
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設	1	縄文の里長瀞倶楽部	埼玉県秩父郡長瀞町大字岩田587
	介護療養型医療施設