JA住宅ローン申込書ご記入要領
JA住宅ローン申込書ご記入要領
いずれかに✓点をご記入ください。
01.住宅ローン（新築・購入）
02.住宅ローン（借換）
04.住宅ローン（全国提携特例）
05.住宅ローン（中間資金保証付）
20.住宅ローン（認定会社保証付）
お申込日現在の組合員資格に○印をご記入ください。
年収確認資料をご覧のうえ、ご記入ください。
登記簿謄本の「表題部」をご覧のうえご記入ください。
出向者・派遣職員の方は所属会社をご記入ください。
【ＪＡ使用欄】 上記債務保証委託申込みは、貴会の保証令和 年 月 日 | 債 務 保 より融資することを適当 | 証 と認 | 意 めま | 見 す。 | 書 | ||
代表理事組合長 | ㊞ | 保証番号 | |||||
農業にかかる借入がある場合はご記入ください。
借換対象となるお借入先が複数ある場合、すべてご記入ください。
当JAでお取引のある公共料金に✓点をご記入ください。
いずれかに✓点 をご記入ください。
ボーナス月に増額返済いただく金額はお申込金額の50％以内でご記入ください（アパートローンは除く）。
●申込書は必ずご本人がご記入ください。
●記入内容を訂正された場合は、訂正箇所に訂正印を押印してください。
●申込書の写しをお渡しいたしますので、大切に保管してください。
●ご記入いただいた内容が事実と異なる場合、お申込をお断りさせていただく場合があります。
●ご提出いただいたお申込書類は、審査結果にかかわらず、ご返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。
●審査の結果、お断りする場合、理由のご説明はいたしかねますのでご了承ください。
カードローン等の極度借入がある場合は全額ご利用時の返 済額をご記入くださ
本申込にかかる事務の委託を受けている場合並びに提携会社保証の場合はご記入ください。
基金協会
協同住宅ローン
※いずれか ○
8-2-04-2020(1/3)
農業協同組合 御中
□栃木県農業信用基金協会（保証委託先）御中
□協同住宅ローン株式会社（保証委託先）御中
※第1順位で保証審査を希望する保証機関チェック（✔)を入れてください。 なお、第1順位として希望しなかった保証機関は第2順位で保証審査を行います。
ＪＡ住宅ローン申込書
□ 事前審査申込書 〈ＪＡ・保証委託先用〉
お申込内容 | お申込金額 | 万円 | お借入期間 | 年 | 利率 | 年利 ％ | 利率は申込み時点のものであり、借入日適用される利率と異なる 場合があります。 | ||||||||||
（内毎月ご返済分） | 万円 | 借入希望日 | 令和 年 月 日 | ||||||||||||||
（内ﾎﾞｰﾅｽご返済分） | 万円 | 据置期間 ※事前の場合不要 | 年 ヶ月 | 返 済用口 座 | 支店名 | 支店 | |||||||||||
（支所） | |||||||||||||||||
返済方法 | 1.元利均等返済 2.元金均等返済 | 保証料 支払区分 | 1.一括型 2.分割型 | 半年ごとの増額返済月 ※事前の場合不要 | 1/7月 2/8月 6/12月 | 普通 | |||||||||||
ご資金計画 | 資金使途 | 01.住宅新築 02.土地付住宅購入 03.マンション購入 04.土地のみ購入 05.増改築・リフォーム 06.借換 99.その他（ ） | |||||||||||||||
必要資金 | 支払先（購入先） | 調達方法 | 抵当権 設定順位 | お借入 期間 | 年間返済額 | ||||||||||||
土地付建物 | 万円 | 自己資金 ➀ | 預貯金 | 万円 | |||||||||||||
建物 | 万円 | 身内援助 | 万円 | ||||||||||||||
土地 | 万円 | 不動産売却予定額 | 万円 | ||||||||||||||
その他外構費 | 万円 | お借入 ➁ | 本借入金 | 万円 | 年 | 万円 | |||||||||||
マンション | 万円 | 住宅金融支援機構 (取扱先： ) | 万円 | 年 | 万円 | ||||||||||||
増改築・リフォーム | 万円 | 年金住宅 (取扱先： ) | 万円 | 年 | 万円 | ||||||||||||
現在のお借入残高 （借換/買替の場合） | 万円 | 借換の方は下記「借換の場合」、買替の方 は下記「買替の場合」をご記入ください | 勤務先借入 | 万円 | 年 | 万円 | |||||||||||
諸費用 | 万円 | 登記費用、火災共済（保険）費用、保証料 等 | その他 （ ） | 万円 | 年 | 万円 | |||||||||||
必要資金計 | 万円 | ←調達資金計と合致すること | 調達資金計➀+➁ | 万円 | ←必要資金計と合致すること | ||||||||||||
借換の 場合 | 現在の お借入先 | 1.公的金融機関 2.銀行・信金・信組 3.生命保険会社 4.社内融資 5.信販会社 9.その他 | お借入先名 | 当初お借入日 | 当初お借入金額 | ||||||||||||
平成・令和 年 月 | 万円 | ||||||||||||||||
買替の場合 | ご売却物件 | 所在地 土地 ㎡ 建物 ㎡ | 1.売却先決定（ 年 月頃）売却（予定）額 万円 | ||||||||||||||
2.売却先未定 | |||||||||||||||||
担保明細 | 物件区分 | 01.土地付建物 02.土地 03.建物 04.マンション 05.仮換地 99.その他（ ） | |||||||||||||||
登記簿所在・地番・家屋番号 | 面積 | 所有者 | 持分 | 設定 順位 | 先順位設定額 | ||||||||||||
土地 | 合計 筆 ㎡ | / | 万円 | ||||||||||||||
建物 | 合計 棟 ㎡ | / | 万円 | ||||||||||||||
マンション名・ 部屋番号 | |||||||||||||||||
住居表示 | 建物区分 | 1.新築 2.中古（築 年 ヶ月） | |||||||||||||||
【ＪＡ使用欄】 債 務 保 証 意 見 書 上記債務保証委託申込みは、貴会の保証 より融資することを適当と認めます。令和 年 月 日 農業協同組合 | |||||||||||||||||
代表理事組合長 ㊞ | 保証番号 | ||||||||||||||||
□ 借入申込書兼保証委託申込書
お申込日
※いずれか チェック(✔)を入れてください。
令和
年 月 日
私は、裏面の「個人情報の収集・保有・利用・提供 関する同意書」の条項を確認・同意の上、このJA住宅ローン事前審査、もしくは上記保証委託先の保証 より上記農業協同組合（以下「組合」と言います） 下記のとおりローン借入を申し込みます。
１.私は本申込み 対する回答があくまで審査の結果であり、実際の借入れ あたっては所定の申込手続きが別途必要となり、本申込の内容 ついて相違・変化が生じた場合や団体信用生命共
済加入できない場合等は、回答内容かかわらず融資が受けられない場合があることを了承します。
２.私は、このＪＡ住宅ローン申込書よる申込み係る事務を下記記載の「本申込かかる事務の委託先（住宅関連会社）」委任します。ただし、x否の回答等は私対して直接行ってください。
３.私は、上記組合が当該申込関する諾否の結果を私対して直接回答するのとは別、前記の「本申込 かかる事務の委託先（住宅関連会社）」対して行うこと 同意します。
４.私は、第1順位保証機関おける保証審査の結果が希望の内容を満たさない場合、第2順位保証機関 対して同様の事前審査申込もしくは保証委託申込をすること 同意します。ただし、事前審査申込を経た保証委託申込の場合は、事前審査申込時最終保証委託先とした保証機関のみ審査申込をすること同意します。
【個人情報の取扱関するご注意】
（
）
お客様が申込みされ、または契約された事実関する情報は、与信判断および与信後の管理のため、上記組合ならび上記保証委託先が加盟する個人信用情報機関へ登録され､当該機関の加盟与信会社および当該機関と提携する他の個人信用情報機関の加盟与信会社より利用されます。
)
(
本申込かかる事務の委託先（住宅関連会社） ＪＡ使用欄
ローン種 類 | 01.住宅ローン（新築・購入） 02.住宅ローン（借換） 04.住宅ローン（全国提携特例） 05.住宅ローン（中間資金保証付） 20.住宅ローン（認定会社保証付） | 親子リレー返 済 （住宅ﾛｰﾝ） | 1.有 2.無 | 金利選択区 分 | 変動金利型 | |||||
固定金利選択型（3年 5年 10年 （ ）年） | ||||||||||
長期固定金利型 | ||||||||||
その他（ ） | ||||||||||
お申込区 分 | 01.新築・購入（新築/新築予定地）（一般・100%応援） 02.購入（中古） 03.借換 04.買替（ローン残あり） 05.建替（ローン残あり） 06.増改築・リフォーム | お申込理由 (お一つだけ選択) | 01.金利が低い 02.保証料が安い 03.審査回答が早そう 04.xxxxxが良かった 05.取扱会社からの紹介 06.従来から取引がある 99.その他（ ） | |||||||
お 申 込 人 欄 | お名前 自署 | フリガナ | 印 | 性別 | 1.男 2.女 | 組合員資格 | 1.正組合員 2.准組合員 3.上記以外 | 電話番号 | [自宅電話] - - [携帯電話] - - | |
裏面の「個人情報の収集・保有・利用・提供 関する同意書」 同意いたします。 | ||||||||||
生年月日 | 昭 ・ x x 月 日（満 歳） | 平日日中ご連絡可能な電話番号 1.自宅 2.携帯電話 3.勤務先 4.その他 (ご実家等ございましたら右 ご記入ください) | （ ）様 ご関係（ ） ＴＥＬ（ ） - | |||||||
おところ | フリガナ | |||||||||
〒 - | ||||||||||
お住まい | 1.持家（本人名義）4.賃貸（民間） 2.持家（家族名義）5.賃貸（公営） 3.社宅･寮 9.その他（ ） | 居住年数 | 年 ヶ月 | |||||||
当ＪＡとのお取引状況 | ||||||||||
給与振込 | 1. 有 9. 無 | 共済加入 | 1. 有 9. 無 | 現在の家賃 | 月額 円 | |||||
公共料金 | □ 電気 □ 電話 □ 水道 □ ガス □ ＮＨＫ | |||||||||
農業借入 | 万円 | 年間返済額 | 万円 | 資産 時価 | 不動産 万円 | |||||
税込年 収 | 前年度年収合計 万円 | 内訳 | （給与収入） 万円 | （事業所得） 万円 | （その他所得） 万円 | 有価証券 万円 | ||||
預貯金 万円 | ||||||||||
ご家族 | 1.配偶者・子供あり 2.配偶者あり 3.子供あり 4.独身（家族と同居） 5.独身（家族と別居） | 扶養家族（除く本人） 人（うち子供 人） | ||||||||
ご職業 | 勤務先 区分 | 1.法人企業 2.個人企業 3.公共・公的機関 4.自営 | 業種 | 01.製造業 02.土木・建築業 03.卸売・小売業 04.運輸･通信業 05.電気･ガス･水道 06.医療･教育 07.金融･保険 08.公共団体 09.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他 | ||||||
お勤め先 （出向者・派遣社員の方は、出向元・派遣 元） | フリガナ | |||||||||
詳しい業種の 内容 | ||||||||||
所属部課 | 詳しい職種の 内容 | |||||||||
おところ | 〒 - | |||||||||
役職区分 | 1.一般職 2.管理職 3.代表者 4.その他役員 5.嘱託 6.派遣 | |||||||||
入社 （事業開始） 年月 | 昭・平・令 年 月 | 定年退職予定 | 歳 | |||||||
電話番号 | （ ） - | 設立 （創業年月） 年月 | 明・大・昭・平・令 年 月 | 国家資格等の有無 | 1.有（ ） 9.無 | |||||
資本金 | 1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上 4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員等 7. 自営業・その他 （ 万円） | 全社合計従業員数 | 人 | 出向先 または 派遣先 | ||||||
前勤務先 | （勤続年数： 年） | |||||||||
金融機関お取引状況 | 取引金融機関 （含むＪＡ・クレジット会社） | 預貯金 | お借入種類 (マイカー、カード等) | 当初借入額 （ｶｰﾄﾞﾛｰﾝは利用限度額） | 現在お借入残高 | お借入時期 | 借入期間 | 年間返済額 | ||
万円 | 万円 | 万円 | 年 月 | 年 | 万円 | |||||
万円 | 万円 | 万円 | 年 月 | 年 | 万円 | |||||
万円 | 万円 | 万円 | 年 月 | 年 | 万円 | |||||
万円 | 万円 | 万円 | 年 月 | 年 | 万円 | |||||
会社名 （住宅関連会社ｺｰﾄﾞ） | 受付番号 | - | - | ←保証会社宛ＦＡＸ 送信時 採番のこと | |||||||||||||||||
ＪＡ名 | 農業協同組合 | ||||||||||||||||||||
営業所名 | |||||||||||||||||||||
受付店 | 支店（支所） | ||||||||||||||||||||
担当者 | 本人確認 | 確認者印 | 同意書交付 | 確認者印 | |||||||||||||||||
（ | 書類・架電 月 日） | 手交・郵便 （ 月 日） | |||||||||||||||||||
ＴＥＬ | （ ） | - | |||||||||||||||||||
ＦＡＸ | （ ） | - | 決裁者印 | 検印 | 担当印 | 受付区分 | 1.店頭申出 2.店頭勧誘 3.渉外申出 4.渉外勧誘 5.相談会 6.住宅関連 9.その他 会社持込 | ||||||||||||||
保証人シート 無 有 （ ）枚 | 担保追加シート 無 有 （ ）枚 | 最終保証委託先 | |||||||||||||||||||
基金協会 協同住宅ローン ※いずれか○ | |||||||||||||||||||||
※合算者 借入がある場合もご記入下さい。欄が不足する場合は別紙（金融機関お取引状況） ご記入下さい。 8-2-04-2020(2/3)
個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書
農業協同組合 御中栃木県農業信用基金協会（保証委託先）御中
協同住宅ローン株式会社（保証委託先）御中
○信用事業以外の事業や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため
○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
○その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため (2)法令等による利用目的の限定
①農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第14条の４に
●協会へのお問合せ
栃木県農業信用基金協会
x000-0000 xxxxxxxxxxxxx0-00XXxxx0x 電話000-000-0000
●ＫＨＬへのお問合せ
協同住宅ローン株式会社 総務部
※まず表面のＪＡ住宅ローン申込書で選定した第１順位保証機関に保証依頼し、保証審査の結果が、希望の内容を満たさない場合には第２順位保証機関に保証 より、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関す
x000-0000 xxxxxxxxxx0-00-00 アグリスクエア新宿
を依頼します。
申込人（契約成立後の契約者、連帯保証・担保提供予定者、連帯保証・担保提供者を含む）は、上記農業協同組合への、協同住宅ローン株式会社または上記農業信用基金協会の保証によるローンの申込または契約に関して、下記の
「農業協同組合および協同住宅ローン株式会社または上記農業信用基金協会にかかる個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」の内容を十分確認のうえ同意します。（ただし、担保提供者（連帯債務者・連帯保証人を兼ねている場合を除く）には、第2条は適用されません。）
〔農業協同組合および栃木県農業信用基金協会または協同住宅ローン株式会社にかかる個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項〕
第１条 個人情報の収集・保有・利用
私は、本契約（本申込みを含む。以下同じ）および本契約以外の契約に係る上記農業協同組合（以下「組合」という）および協同住宅ローン株式会社（以下「ＫＨＬ」という）、または上記農業信用基金協会（以下「協会」という）との取引に関連する全ての与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に対する管理を含む）のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を組合、ＫＨＬ、および協会
（以下「組合等」という）が保護措置を講じたうえで以下の各条項（以下「本規約」という）により収集・利用することに同意します。
①属性情報
本契約書（申込書を含む。以下同じ）に記載した氏名、性別、年齢、続柄、生年月日、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、住居状況等、私の属性に関する情報（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含む。以下同じ）。
②契約情報
契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、毎月の支払金額、支払方法、振替口座等、本契約に関する情報。
③取引情報
本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の支払状況等、取引の現状および履歴に関する情報（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に関する情報を含む）。
④支払能力判断のための情報
私の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、事業の計画・実績および組合等との取引状況。
⑤本人確認のための情報
本契約に関する取引に必要な、本人・資格の確認の提示等を受けた運転免許証、パスポート、住民票の写しまたは記載事項証明書等により得た本人・資格確認のための情報（センシティブ情報を除く）。
第２条 個人信用情報機関への利用・登録
（1）私は、組合等が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約
●株式会社日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/ 電話0000-000-000
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-00住友不動産xxビル5号館
貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
※組合等が加盟する個人信用情報機関（全国銀行個人信用情報センター・ＣＩ Ｃ・ＪＩＣＣ）は相互に提携しております。
（4）私は、下表のとおり、個人情報（その履歴を含む。）、客観的な取引事実等が組合等が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
〔全国銀行個人信用情報センター〕
登録情報（※1） | 登録期間 |
⑧本契約に係る申込みをした事実 | 組合等が個人信用情報機関に照会した 日から6ヶ月間 |
⑨本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後5年以内 |
⑩債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後5年間 |
〔ＣＩＣ〕
（※1）ＣＩＣに登録する情報は、下記の通りです。
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等、利用残高、支払日、完済
る情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
②農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第14条の５により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
第４条 業務委託に伴う個人情報の収集・提供・預託
私は、組合等が組合等の事務（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、組合等が個人情報の保護措置を講じたうえで、第１条により収集した個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します。
第５条 個人情報の開示・訂正・削除
登録情報 | 登録期間 |
①氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電 話番号、勤務先等の本人情報 | 下記の情報のいずれかが登録されている期間 |
②借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、 完済等の事実を含む。） | 本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済日）から5年を超えない期間 |
③組合等が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約またはその 申込みの内容等 | 当該利用日から1年を超えない期間 |
④不渡情報 | 第1回目不渡は不渡発生日から6ヶ月を超えない期間、取引停止処分は取引停 止処分日から5年を超えない期間 |
⑤官報情報 | 破産手続開始決定等を受けた日から10 年を超えない期間 |
⑥登録情報に関する苦情を受け、調査 中である旨 | 当該調査中の期間 |
⑦本人確認資料の紛失・盗難・貸付自 粛等の本人申告情報 | 本人から申告のあった日から5年を超え ない期間 |
私は、組合等に対し、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示を求める場合は、第８条記載の窓口に連絡の上、個人情報の保護に関する法律の定めに則り、組合等の所定の方法により開示請求するものとします。また、開示により万一登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、組合等は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第６条 本規約に不同意の場合
組合等は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または一部を同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第３条のうちダイレクトメールの発送による与信関連業務以外の金融商品・サービス等のご案内については、同意しない場合でもこれを理由に組合が本契約をお断りすることはありません。
第７条 利用中止の申出
本規約第３条による同意を得た範囲内でＫＨＬまたは協会が当該情報を利用している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降のＫＨＬまたは協会での利用を中止する措置をとります。
第８条 お問合せ窓口
個人情報の収集・利用・提供および開示・訂正・削除等に関するお問合せは、下記のとおり選択していただいた組合までお願いします。
xxxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx/ 電話00-0000-0000第９条 本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第２条
（4）③、⑧及び⑭に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはないものとします。
第１０条 共同利用について
私は、組合等及び組合等が別途ホームページ、ポスターなどで公表している共同利用する者が、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。
●管理責任者
第８条「●組合へのお問合せ」で選択した組合をご参照下さい。
●保証団体：栃木県農業信用基金協会
x000-0000 xxxxxxxxxxxxx0-00XXxxx0x 電話000-000-0000
●保証会社：協同住宅ローン株式会社
x000-0000 xxxxxxxxxx0-00-00 アグリスクエア新宿電話00-0000-0000
第１１条 関連団体への第三者提供
私は、組合等が次の関連団体に対し、第１条と同一の利用目的のために、第
１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
【第三者提供先】
●融資機関
第８条「●組合へのお問合せ」で選択した組合をご参照下さい。
●関連団体：栃木県農業信用基金協会
x000-0000 xxxxxxxxxxxxx0-00XXxxx0x 電話000-000-0000
●関連団体：農林中央金庫
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0 電話00-0000-0000
第１２条 保証団体等への第三者提供
私は、組合および協会が次の保証団体等に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき 保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
【組合の第三者提供先】
●保証団体：栃木県農業信用基金協会
x000-0000 xxxxxxxxxxxxx0-00XXxxx0x 電話000-000-0000
●保証会社：協同住宅ローン株式会社
x000-0000 xxxxxxxxxx0-00-00 アグリスクエア新宿電話00-0000-0000
【協会の第三者提供先】
●保証団体：独立行政法人農林漁業信用基金
x000-0000 xxxxxxx0-0-0 xxxxxxxxxXXXXxxx00x電話00-0000-0000
●保証団体：一般社団法人全国農協保証センター
x000-0000 xxxxxxx0-0-0 xxxxxxxxxXXXXxxx00x電話00-0000-0000
第１３条 建築・不動産会社提携先への第三者提供
内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）を含む。）が登録されている場合には、組合等がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査
（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情報については支払能力・返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
（2）組合等がこの申込みに関して、組合等の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に第
２条(4)③、⑧及び⑭の通り一定期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
（3）組合等が加盟する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（組合等ではできません）。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。
①組合が加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、ＣＩＣです。
②ＫＨＬが加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、ＣＩＣ、ＪＩＣＣです。
③協会が加盟する個人信用情報機関は次のうちＣＩＣです。
●全国銀行個人信用情報センター xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
電話0000-000-000、00-0000-0000（携帯電話の場合）
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0
主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関
●株式会社シー･アイ･シー（略称ＣＩＣ）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
電話0000-000-000、0000-000-000（携帯電話の場合）
〒160-8375 xxx新宿区西新宿1-23-7新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ15階
主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
日、延滞等支払状況に関する情報等。
〔ＪIＣＣ〕
登録情報 | 登録期間 |
➃氏名、生年月日、性別、住所、電話 番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等の本人を特定するための情報 | 下記の情報のいずれかが登録されてい る期間 |
⑫契約の種類、契約日、貸付日、契約 金額、貸付金額、保証額等の契約内容に関する情報及び入金日、入金予定 日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等の返済状況に関する情報 | 契約継続中及び契約終了後5年以内 |
⑬債権回収、債務整理、保証履行、強 制解約、破産申立、債権譲渡等の取引事実に関する情報 | 契約継続中及び契約終了後5年以内（た だし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から1年以内） |
⑭本契約に係る申込みに関する情報 | 当該照会日から6ヶ月以内 |
（5）私は、前（4）項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
第３条 個人情報の与信関連業務以外の利用
(1)私は、組合等および組合等の関連会社･団体や提携会社･団体の金融商品やサービスに関し、組合等が下記の目的のために第１条①②の個人情報を利用することに同意します。なお組合等は、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用致しません。
○市場調査ならびに、データ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため
○ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため
※ ダイレクトメールの発送等につき、当組合がお客様の個人情報を利用することをご希望されない場合には当組合にお申し出ください。
私は、本契約が、建築・不動産会社提携ローン等で、提携先の保証がある場合は、本契約にかかる情報を含む私に関する下記情報を提携先による保証取引の継続的な管理目的達成に必要な範囲内で、提携先に提供されることに同意します。
●組合へのお問合せ ※該当する組合にチェック（☑）願います。
□ 宇都宮農業協同組合 xxxx://xxx.xxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxxxxx0x00x 電話000-000-0000
□ 上都賀農業協同組合 xxxx://xxxxxxxxxx.xx/
x000-0000 xxxxxxxxxx000xx0 電話0000-00-0000
□ はが野農業協同組合 xxxx://xxx.xx-xxxxxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxx00xx 電話0000-00-0000
□ xx農業協同組合 xxxx://xxx.xx-xxxxxxxxxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxxx0xx0x00x 電話0000-00-0000
□ 小山農業協同組合 xxxx://xxx.xx-xxxxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxxx0xx00x00x 電話0285-25-
3109
□ 佐野農業協同組合 xxxx://xxx.xxxxxx.xx/
x000-0000 xxxxxxxxx0000 電話0000-00-0000
□ 足利市農業協同組合 xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxxx00 電話0000-00-0000
□ xxx農業協同組合 xxxx://xxx.xx-xxxxxxxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxxx0000xx0 電話000-000-0000
□ xxx農業協同組合 xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxxxx0xx0 電話0000-00-0000
□ xxx農業協同組合 xxxx://xxx.xx-xxxxxxxxxx.xx.xx/
x000-0000 xxxxxxxxxxxx00xx 電話0000-00-0000
<提供される情報>
①氏名・組合における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本契約に関する情報
②延滞情報を含む本契約の返済に関する情報
③組合が提携先に対し代位弁済を請求するにあたり必要な情報第１４条 条項の変更等
本規約は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとしま
す。
以 上
第２順位保証機関に対して事前審査申込または保証委託申込を希望される方は、以下についてご同意・ご了承ください。
お申込みに際してのご同意・ご了承事項
(1) 私は、本ＪＡ住宅ローン事前審査申込・保証委託申込が第１順位保証機関における保証審査の結果、希望の内容を満たさない場合に、表面のＪＡ住宅 ローン申込書により第２順位保証機関に対して同様の事前審査申込または保証委託申込をいたします。その際、本紙に｢個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書｣に同意のうえ、組合が表面のＪＡ住宅ローン申込書に記載された事項を第２順位保証機関に対して提供することを承諾します。
(2) 私は、組合に対し、第２順位保証機関による事前審査申込または保証委託申込の結果を通知していただくことを依頼します。なお、この場合も組合が取扱住宅関連会社に対して審査結果の連絡を行うことに同意します。
8-2-04-2020(3/3)