津安芸農業協同組合 御中三重県農業信用基金協会 御中協同住宅ローン株式会社 御中三菱 UFJ ニコス株式会社 御中
（xx資金用）
個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書
私は、別葉におけるxxxの借入ならびに同借入にかかる債務保証委託の申込に関し、
本書面「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」記載事項に同意します。
令和
年
月
日
住 所
氏 名
○印
xxx農業協同組合 御中三重県農業信用基金協会 御中協同住宅ローン株式会社 御中三菱 UFJ ニコス株式会社 御中
私は、xxx農業協同組合への、三重県農業信用基金協会、協同住宅ローン株式会社、三菱ＵＦＪニコス株式会社を保証委託先としたローンの申込または契約に関して、下記の「xxx農業協同組合および三重県農業信用基金協会、協同住宅ローン株式会社、三菱ＵＦＪニコス株式会社にかかる個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」の内容を十分確認のうえ同意します。
ただし、上記保証委託先への同意は、当該保証委託先に申込を行う場合に限るものとします。
〔xxx農業協同組合および三重県農業信用基金協会、協同住宅ローン株式会社、三菱ＵＦＪニコス株式会社にかかる個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項〕
第１条 個人情報の収集・保有・利用
私は、本契約（本申込みを含む。以下同じ）および本契約以外の契約に係るxxx農業協同組合（以下「組合」という）および三重県農業信用基金協会（以下「協会」という）、協同住宅ローン株式会社（以下「ＫＨＬ」という）、三菱ＵＦＪニコス株式会社（以下「ニコス」という）との取引に関連する全ての与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に対する管理を含む）のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を組合、協会、ＫＨＬ、ニコス（以下「組合等」という）が保護措置を講じたうえで以下の各条項（以下「本規約」とい う）により収集・利用することに同意します。
①属性情報
本契約書（申込書を含む。以下同じ）に記載した氏名、性別、年齢、続柄、生年月日、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、住居状況等、私の属性に関する情報（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含む。以下同じ）。
②契約情報
契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、毎月の支払金額、支払方法、振替口座等、本契約に関する情報
③取引情報
本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の支払状況等、取引の現状および履歴に関する情報（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に関する情報を含む）。
④支払能力判断のための情報
私の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、事業の計画・実績および組合等との取引状況。
⑤本人確認のための情報
本契約に関する取引に必要な、本人・資格の確認の提示等を受けた運転免許証、パスポート、住民票の写しまたは記載事項証明書等により得た本人・資格確認のための情報（センシティブ情報を除く）。
⑥その他情報
①②③④⑤に掲げる事項のほか、契約者等から申告を受けた情報、ウェブサイト利用による情報、IP アドレス情報、Cookie 情報、公開されている情報その他の適正な手段で取得した情報、映像・音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したも の）、申込書記載の組合から保証委託先が提供を受けた情報（組合が取得・保有する①②③④⑤に掲げる個人情報、変更後のものを含みます。）
第２条 個人信用情報機関への利用・登録
（1）私は、組合等が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）等を含む。）が登録されている場合には、組合等がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情報については支払能力・返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
（2）組合等がこの申込みに関して、組合等の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に第２条(4)③、⑦及び⑬の通り一定期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
（3）組合等が加盟する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されておりま
す。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（組合等ではできません）。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。
①組合が加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センターです。
②協会が加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、ＣＩＣです。
③ＫＨＬが加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、ＣＩＣ、ＪＩＣＣです。
④ニコスが加盟する個人信用情報機関は次のうち、ＣＩＣ、ＪＩＣＣです。
●全国銀行個人信用情報センター xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xx 00-0000-0000
x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0
主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関
●株式会社シー･アイ･シー（略称ＣＩＣ）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関） xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/
電話 0000-000-000
x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxxxxx 00 x
主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
●株式会社日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報機関） xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/ 電話 0000-000-000
x000-0000 xxxxxxxxxxxx 00 x 00 x住友不動産xxビル５号館
貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
※組合等が加盟する個人信用情報機関（全国銀行個人信用情報センター・ＣＩＣ・ＪＩＣＣ）は相互に提携しております。
（4）私は、下表のとおり、個人情報（その履歴を含む。）、客観的な取引事実等が組合等が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
〔全国銀行個人信用情報センター〕
登録情報 | 登録期間 |
①氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含 む。）、電話番号、勤務先等の本人情報 | 下記の情報のいずれかが登録されている期間 |
②借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を 含む。） | 本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済日）から 5 年を超えない期間 |
③組合等が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約 またはその申込みの内容等 | 当該利用日から 1 年を超えない期間 |
④官報情報 | 破産手続開始決定等を受けた日から 7 年を超えない期間 |
⑤登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 | 当該調査中の期間 |
⑥本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申告情報 | 本人から申告のあった日から 5 年を超えない期間 |
〔ＣＩＣ〕
登録情報（※1） | 登録期間 |
⑦本契約に係る申込みをした事実 | 組合等が個人信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間 |
⑧本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年以内 |
⑨債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年間 |
（※1）ＣＩＣに登録する情報は、下記の通りです。
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等、利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報等。
登録情報 | 登録期間 |
⑩氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話 番号、運転免許証等の記号番号等の本人を特定するための情報 | 下記の情報のいずれかが登録されている期間 |
⑪契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等の契約内容に関する情報及び入金日、入金予定日、残高金額、完 済日、延滞、延滞解消等の返済状況に関する情報 | 契約継続中及び契約終了後 5 年以内 |
⑫債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲 xxの取引事実に関する情報 | 契約継続中及び契約終了後 5 年以内（ただし、債権譲渡の事実に 係る情報については当該事実の発生日から 1 年以内） |
⑬本契約に係る申込みに関する情報 | 当該照会日から 6 ヶ月以内 |
〔ＪIＣＣ〕
(5) 私は、前（4）項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
第３条 個人情報の与信関連業務以外の利用
(1)私は、組合等および組合等の関連会社・団体や提携会社・団体が、それぞれの金融商品やサービスに関し、下記の目的のために第１条
①②③④⑤⑥の個人情報を利用することに同意します。なお組合等および組合等の関連会社・団体や提携会社・団体は、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用致しません。
○市場調査ならびに、データ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため
○ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため
※ダイレクトメールの発送等につき、当組合がお客様の個人情報を利用することをご希望されない場合には当組合にお申し出ください。
○信用事業以外の事業や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため
○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
○その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため (2)法令等による利用目的の限定
①農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第 14 条の４により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
②農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第 14 条の５により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
第４条 業務委託に伴う個人情報の収集・提供・預託
私は、組合等が組合等の事務（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、組合等が個人情報の保護措置を講じたうえで、第１条により収集した個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します。
第５条 個人情報の開示・訂正・削除
私は、組合等に対し、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示を求める場合は、第８条記載の窓口に連絡の上、個人情報の保護に関する法律の定めに則り、組合等の所定の方法により開示請求するものとします。また、開示により万一登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、組合等は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第６条 本規約に不同意の場合
組合等は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または一部を同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第３条のうちダイレクトメールの発送による与信関連業務以外の金融商品・サービス等のご案内については、同意しない場合でもこれを理由に組合が本契約をお断りすることはありません。
第７条 利用中止の申出
本規約第３条による同意を得た範囲内で協会、ＫＨＬ、ニコスが当該情報を利用している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の協会、ＫＨＬ、ニコスまたは保証センターでの利用を中止する措置をとります。なお、中止の申出を受け付けた後であっても、利用中止の措置を完了するまでの期間を限度に、当該情報を利用することができることとします。
第８条 お問合せ窓口
個人情報の収集・利用・提供および開示・訂正・削除等に関するお問合せは、本同意書末尾に記載のとおりとなります。
第９条 本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第２条（4）③、⑦及び⑬に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはないものとします。
第１０条 共同利用について
私は、組合等及び組合等が別途ホームページ、ポスターなどで公表している共同利用する者が、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤⑥の私の個人情報につき保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。
共同利用先については、本同意書末尾に記載のとおりとなります。
第１１条 関連団体への第三者提供
私は、組合等が関連団体に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤⑥の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
提供先の関連団体については、本同意書末尾に記載のとおりとなります。
第１２条 保証団体等への第三者提供
私は、組合、協会が保証団体等に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤⑥の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
提供先の保証団体等につきましては、本同意書末尾に記載のとおりとなります。
第１３条 保証団体等から組合への第三者提供
私は、保証団体等が組合に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤⑥の私の個人情報および保証審査の結果に関する情報につき、保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
提供先につきましては、本同意書末尾に記載のとおりとなります。
第１４条 個人情報の公的機関等への提供
私は、組合等が、各種法令の規定により提出を求められた場合およびそれに準ずる公共の利益のために必要がある場合、公的機関等に個人情報を提供することに同意します。
第１５条 条項の変更等
本規約は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
【第８条 お問合せ窓口】
名称 | 住所 | 電話 | HP |
xxx農業協同組合 | x000-0000 xxxxxxxx 000 xx | 059-229- 3503 | |
三重県農業信用基金協会 | x000-0000 xxxxxxxx 000 xxx 0 | 000-229- 9213 | |
協同住宅ローン株式会社 総務部 | x000-0000 xxxxxxxxxx 0-00-00 xxxxxxxxx | 03-5656- 9900 | |
三菱ＵＦＪニコス株 式会社 ファイナンスコールセンター | x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-00 | 0120-254- 041 | |
【第１０条 共同利用について】
名称 | 住所 | 代表者氏名 | |
管理責任者 | xxx農業協同組合 | x000-0000 xxxxxxxx 000 | x 0 xお問い合わ せ窓口の HP に記載 |
保証団体保証会社 | 三重県農業信用基金協会 | x000-0000 xxxxxxxx 000 xxx 0 | ― |
協同住宅ローン株式会社 | x000-0000 xxxxxxxxxx 0-00-00 xxxxxxxxx | ― | |
【第１１条 関連団体への第三者提供】
名称 | 住所 | 電話 | |
融資機関 | xxx農業協同組合 | x000-0000 xxxxxxxx 000 xx | 059-229-3503 |
関連団体 | 三重県信用農業協同組合連合会 | x000-0000 xxxxxxxxxx 000 xx | 059-229-9023 |
農林中央金庫 | x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0 | 00-0000-0000 |
【第１２条、第１３条 組合他、保証団体等との相互第三者提供】
団体 | 名称 | 住所 | 電話 | |
組合の 相互第三者 提供先 | 保証団体 | 三重県農業信用基 金協会 | x000-0000 xxxxxxxx 000 xxx 0 | ― |
保証会社 | 協同住宅ローン株式会社 | x000-0000 xxxxxxxxxx 0-00-00 xxxxxxxxx | ― | |
保証会社 | 三菱ＵＦＪニコス 株式会社 | x000-0000 xxxxxxxx 0-00-0 | 0000-000-000 | |
協会の第三者提供先 | 保証団体 | 独立行政法人農林漁業信用基金 | x000-0000 xxxxxxx 0-0-0 xxxxxxxxxXX XXxxx00 x | 00-0000-0000 |
保証団体 | 一般社団法人全国農協保証センター | x000-0000 xxxxxxx 0-0-0 xxxxxxxxxXX XXxxx00 x | 00-0000-0000 | |
xxx農業協同組合 御中
（保証委託先）
三重県農業信用基金協会 御中協同住宅ローン株式会社 御中三重県農協保証センター 御中三菱ＵＦＪニコス株式会社 御中
ＪＡxxローン申込書
令和 年 月 日
お申込日
□事前審査申込書
□借入申込書兼債務保証委託申込書
１．私は、別紙の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」の条項を確認・同意のうえ、下記のローンの事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込を行います。私は、本申込内容に相違・変化が生じた場合等には、事前審査・借入申込の回答によらず融資が受けられない場合があることを了承します。
（
）
２．私は、事前審査を申し込む場合、上記記載のいずれかの保証委託先における保証審査の結果が希望の内容を満たさない場合に、上記記載の他の保証委託先に対してxx同様の事前審査申込をすることに同意します（借入申込兼債務保証委託申込も同様とします。）。
ローン種類 | 1. マイカー 2.マイカー（残価設定型） 3. 教育一般 4. 教育カード 5. リフォーム 6. 多目的 7. フリー 8. カード 9. カード（住宅利用者） | ||||||||||||
お 申 込 人 欄 | お 名前 自署 | フリガナ | 電話番号 | [自宅電話] | |||||||||
性別 | 1. 男 2. 女 | ||||||||||||
- - | |||||||||||||
印 | |||||||||||||
組合員資格 | 1. 正組合員 2. 准組合員 3. 組合員外 | [携帯電話] | |||||||||||
- - | |||||||||||||
おところ | 生年月日（和暦） | 年 月 日 （満 歳） | |||||||||||
連絡可能 時間帯 | 1.午前中 2.12:00～15:00 3.15:00以降 | [勤務先電話番号] | |||||||||||
フリガナ | |||||||||||||
- - | |||||||||||||
〒 | － | [メールアドレス] | |||||||||||
お住まい | 1. 持家（本人名義）2. 持家（家族名義）3. 社宅･寮 4. 賃貸（民間） 5. 賃貸（公営）9. その他（下の欄にご記入ください） | 居 x x 数 | 年 | 現在の家 賃 | 月額 円 | ||||||||
ご家族 | 1. 配偶者・子供あり 2. 配偶者あり 3. 子供あり 4. 独身（家族と同居） 5. 独身（家族と別居） | 扶養家族（除く本人） 人 （内子供 人） | 勤続年数 | 1. 1年以上 2. 1年未満 | |||||||||
税込年 収 | 前年度税込年収合計 万円 | 内訳 | （前年度給与収入） 万円 | (月収(勤続1年未満の場合)) 万円 | （事業所得） 万円 | （その他所得） 万円 | 本人以外の家族 万円 | ||||||
ご 職 業 | 職業区分 | 1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員 4.公務員 5.自営業者 6.契約社員・嘱託社員 7.パート・アルバイト 8.年金受給者 9.その他 | |||||||||||
お勤め先 （出向者・派遣社員の方は、所属元） | フリガナ | 業種 | 1. 製造業 2. 土木・建築業 3. 卸売・小売業 4.運輸・通信業 5.電気・ガス・水道 6.医療・教育 7.金融・保険 8.公共団体 9.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他 | ||||||||||
詳しい職種の内容 | |||||||||||||
〒 － | 入社（事業開始） 年月（和暦） | 年 月 | 定年退職予定 | 歳 | |||||||||
おところ | 国家資格等の有無 | 1. 有（下の欄にご記入ください） 9. 無 | |||||||||||
前勤務先 | （勤続年数： 年） | ||||||||||||
電話番号 | （ ） - | 設立（創業）年月(和暦) | 年 月 | ||||||||||
農業従事の有無 | 1. 有 9. 無 | ||||||||||||
資本金 | 1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上 4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員等 7. 自営業・その他 | 従業員数 | 人 | ||||||||||
金融機関お取引状況 ※ | 取引金融機関 （含むクレジット会社） | 預貯金 | お借入種類 (住宅、マイカー、 カード、農業資金等) | 当初借入額 (ｶｰﾄﾞﾛｰﾝは利用限度額) | 現在お借入残高 | お借入時期 （和暦） | 借入期間 | 年間返済額 | 担保の有無 | 事前完済対象 | 借換対象 | ||
➀ | 万円 | 万円 | 万円 | 年 月 | 年 | 万円 | |||||||
➁ | 万円 | 万円 | 万円 | 年 月 | 年 | 万円 | |||||||
③ | 万円 | 万円 | 万円 | 年 月 | 年 | 万円 | |||||||
④ | 万円 | 万円 | 万円 | 年 月 | 年 | 万円 | |||||||
⑤ | 万円 | 万円 | 万円 | 年 月 | 年 | 万円 | |||||||
※合算者に借入がある場合もご記入下さい。欄が不足する場合は別途所定の用紙にご記入下さい。
※同一金融機関でお借入が複数ある場合は、お借入毎にご記入下さい。その場合、預貯金は同一金融機関分をまとめて一箇所にご記入下さい。
（2023/02） （貸３－Ｃ６）
お申込 お借入 内容 | お借入希望額 （極度額） | 万円 | お借入期間 | 年 | ヶ月 | 金利区分 | 1. 変動金利 2. 固定金利 | ||||||||||||||
初回元金返済年月 （和暦） | 年 | 月 | 半年ごとの増額返済月 | 1. １、７月 2. ２、８月 3. ３、９月 4. ４、10月 5. ５、11月 6. ６、12月 | |||||||||||||||||
（内毎月ご返済分） | 万円 | ||||||||||||||||||||
毎回の返済日 | 日 | ||||||||||||||||||||
（内ボーナスご返済分） | 万円 | ||||||||||||||||||||
返済用口座 | 支店名 | 普通 | |||||||||||||||||||
（マイカーローン（残価設定型）の場合） 残価（最終回）※ | 万円 | 教育ローンの場合 | ご子弟 | フリガナ | 卒業（予定）年月(和暦) | 年 月 | |||||||||||||||
氏名 | |||||||||||||||||||||
本人との関係 | 1.子 2.兄弟姉妹 3.本人 9.その他 | ||||||||||||||||||||
お借入希望日（和暦） | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||
リフォームローンの場合 | リフォーム対象物件・設備の所有者 | 1.本人 2.本人以外 | 連帯債務者等(連帯債務者、連帯保証人、担保提供者)の人数 | ||||||||||||||||||
（
）
※残価（最終回）は自動車の売却金額を保証するものではございません
ご資金計 画 | 必要資金内訳 | 今回の借入➀ 万円 | 主なお使いみちの選択肢 | |||||
ローン種類 | № | お使いみち | ローン種類 | № | お使いみち | |||
マイカー | 11 | 自動車・バイク等の購入費（新車） | フリー | 61 | 生計費 | |||
12 | 自動車・バイク等の購入費（中古車） | 62 | 借換（他金融機関、信販会社等） | |||||
自己資金➁ 万円 | ||||||||
13 | 点検・車検・修理費 | 63 | 事業資金 | |||||
14 | 自動車保険掛金 | 多目的 | 71 | 旅行代金 | ||||
15 | 運転免許取得費 | 72 | 冠婚葬祭費 | |||||
16 | カー用品購入費 | 73 | 医療費 | |||||
必要資金合計（➀＋➁） 万円 | ||||||||
17 | 車庫建設・修理費 | 74 | 介護費（車椅子・ベッド等購入、施設費、ヘルパー費用等） | |||||
18 | 借換（他金融機関、信販会社等） | 75 | 引越費用 | |||||
19 | その他 | 76 | 趣味用物品等購入費 | |||||
教育一般 | 21 | 受験料・入学金・授業料、学費、通学費 | 77 | 納税費用 | ||||
22 | アパート等家賃 | 78 | 借換（他金融機関、信販会社等） | |||||
お使いみち | 主なお使いみち（右記の選択肢から 数字を選択してください） | |||||||
23 | 借換（他金融機関、信販会社、奨学金等） | 79 | 事業資金 | |||||
24 | その他 | 80 | その他 | |||||
教育カード | 31 | 教育にかかる全ての資金 | カード | 91 | 生計費 | |||
ご購入（支払）先・工事発注先・学校名（マイカーローン/リフォームローン/教育ローン/多目的ローン） | ||||||||
リフォーム | 41 | 建物増改築 | 住宅カード | 92 | 生計費 | |||
42 | 門、塀、車庫、物置 | |||||||
43 | 宅地内の植樹、造園、シロアリ駆除 | |||||||
44 | システムキッチン、ユニットバス、システムタイプの洗面化粧台 | |||||||
45 | 冷暖房設備、給排水施設、備え付けの家具や照明器具 | |||||||
46 | マンション共用部分の修繕工事負担金 | |||||||
47 | 再生可能エネルギー発電システム（xxx発電システム等） | |||||||
48 | 耐震改修工事費 | |||||||
49 | 融雪設備機器の購入・設置工事費 | |||||||
50 | 外壁の塗装・屋根の塗装・葺替え・雨樋の取替え | |||||||
51 | 借換（他金融機関、信販会社等） | |||||||
52 | その他 | |||||||
【ＪＡ記入欄】
（2023/02）
商品コード
[運転免許証番号]
当JAとのお取引状況 | |||||
給与振込 | 1. 有 9. 無 | 共済加入 | 1. 有 9. 無 | ||
公共料金 | □ 電気 □ 電話 □ 水道 □ ガス □ ＮＨＫ | ||||
受付区分 | 1. 店頭申出 2. 店頭勧誘 3. 渉外申出 4. 渉外勧誘 5. 相談会 6. 業者持込 9. その他 | ||||
保証料支払区分 | 1. 一括型 2. 分割型 | |
利率 | ． ％ | |
検印 | （貸３ | 担当者 －印 | Ｃ６） |
ＪＡ使用欄
ＪＡバンクローン申込書（連帯保証人・連帯債務者・担保提供者用）
津安芸農業協同組合 御中 □事前審査申込書
（保証委託先）
＜住宅・小口共通＞
日
月
年
令和
お申込日
三重県農業信用基金協会 御中 □借入申込書兼債務保証委託申込書協同住宅ローン株式会社 御中
三重県農協保証センター 御中
（お申込人）
１．私は、事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯保証人、連帯債務者または担保提供者の取扱いを認める場合に、以下の者を連帯保証人予定者、連帯債務予定者または担保提供者予定者として申し込みます。
（連帯債務予定者）
１．私は、別紙の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」の条項を確認・同意のうえ、申込人の事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯債務者の取扱いを認める場合に、連帯債務者として申し込みます。私は、本申込内容に相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済に加入できない場合等には、事前審査・借入申込の回答によらず融資が受けられない場合があることを了承します。
２．住宅ローンの場合、私は、本申込に係る事務を申込人指定の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に委任します。ただし、諾否の回答等は申込人に対して直接行ってください。住宅ローンの場合、私は、上記組合が当該申込に関する諾否の結果を申込人に対して直接回答するのとは別に、前記の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に対して行うことに同意します。
３．私は、申込人が事前審査を申し込む場合、上記記載のいずれかの保証委託先における保証審査の結果が希望の内容を満たさない場合に、上記記載の他の保証委託先に対して順次同様の事前審査申込をすることに同意します（借入申込兼債務保証委託申込も同様とします。）。
ローン種 類 | お申込人名 | 印 | 借入金額 | 万円 | 借入期間 | 年 ケ月 |
1. 連帯保証人 | 1.担保提供あり 2.担保提供なし | 2. 連帯債務者 | 1.親子承継 2.その他 | 3. 担保提供者 | |||||
お名前 | フリガナ | 連帯債務 予定者のみ押印 | 収入合算 | 1. 収入合算あり 2. 収入合算なし | |||||
性 別 | 1. 男 2. 女 | 電話番号 | (自宅) - - | ||||||
(携帯) - - | |||||||||
おところ | フリガナ | 組合員資格 | |||||||
(勤務先) - - | |||||||||
〒 - | メールアドレス | ||||||||
1. 正組合員 2. 准組合員 3. 組合員外 | |||||||||
生年月日(和暦) | 年 月 日 （満 歳） | ||||||||
ご関係 | 1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹 9. その他（右にご記入ください） | ||||||||
ご職業 | お 勤め 先 | フリガナ | |||||||
お申込人と同・別居 | 1.同居 2.別居 | ||||||||
職業区分 | 1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員 4.公務員 5.自営業者 6.パート・契約社員・嘱託職員 | ||||||||
おところ | フリガナ | ||||||||
業種 | 1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業 4.運輸・通信業 5.電気・ガス・水道 6.医療・教育 7.金融・保険 8.公共団体 9.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他 | ||||||||
〒 - 電話番号（ ） - | |||||||||
詳しい職種の内容 | 定年退職予 定 | 歳 | |||||||
設立年月(和暦) | 年 月 | 税込年収 | 万円 | 資本金 | 1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上 4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員 | ||||
入社(事業開始)年月(和暦) | 年 月 | 従業員数 | 人 | ||||||
7. 自営業・その他（右にご記載ください） | 万円 | ||||||||
※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。「1.連帯保証人」の場合は、担保提供の有無もお選びください。
➀
検印 | 担当者印 |
1. 連帯保証人 | 1.担保提供あり 2.担保提供なし | 2. 連帯債務者 | 1.親子承継 2.その他 | 3. 担保提供者 | |||||
お名前 | フリガナ | 連帯債務 予定者のみ押印 | 収入合算 | 1. 収入合算あり 2. 収入合算なし | |||||
性 別 | 1. 男 2. 女 | 電話番号 | (自宅) - - | ||||||
(携帯) - - | |||||||||
おところ | フリガナ | 組合員資格 | |||||||
(勤務先) - - | |||||||||
〒 - | メールアドレス | ||||||||
1. 正組合員 2. 准組合員 3. 組合員外 | |||||||||
生年月日(和暦) | 年 月 日 （満 歳） | ||||||||
ご関係 | 1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹 9. その他（右にご記入ください） | ||||||||
ご職業 | お 勤め 先 | フリガナ | |||||||
お申込人と同・別居 | 1.同居 2.別居 | ||||||||
職業区分 | 1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員 4.公務員 5.自営業者 6.パート・契約社員・嘱託職員 | ||||||||
おところ | フリガナ | ||||||||
業種 | 1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業 4.運輸・通信業 5.電気・ガス・水道 6.医療・教育 7.金融・保険 8.公共団体 9.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他 | ||||||||
〒 - 電話番号（ ） - | |||||||||
詳しい職種の内容 | 定年退職予 定 | 歳 | |||||||
設立年月(和暦) | 年 月 | 税込年収 | 万円 | 資本金 | 1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上 4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員 | ||||
入社(事業開始)年月(和暦) | 年 月 | 従業員数 | 人 | ||||||
7. 自営業・その他（右にご記載ください） | 万円 | ||||||||
※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。「1.連帯保証人」の場合は、担保提供の有無もお選びください。
➁
1. 連帯保証人 | 1.担保提供あり 2.担保提供なし | 2. 連帯債務者 | 1.親子承継 2.その他 | 3. 担保提供者 | |||||
お名前 | フリガナ | 連帯債務 予定者のみ押印 | 収入合算 | 1. 収入合算あり 2.収入合算なし | |||||
性 別 | 1. 男 2. 女 | 電話番号 | (自宅) - - | ||||||
(携帯) - - | |||||||||
おところ | フリガナ | 組合員資格 | |||||||
(勤務先) - - | |||||||||
〒 - | メールアドレス | ||||||||
1. 正組合員 2. 准組合員 3. 組合員外 | |||||||||
生年月日(和暦) | 年 月 日 （満 歳） | ||||||||
ご関係 | 1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹 9. その他（右にご記入ください） | ||||||||
ご職業 | お 勤め 先 | フリガナ | |||||||
お申込人と同・別居 | 1.同居 2.別居 | ||||||||
職業区分 | 1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員 4.公務員 5.自営業者 6.パート・契約社員・嘱託職員 | ||||||||
おところ | フリガナ | ||||||||
業種 | 1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業 4.運輸・通信業 5.電気・ガス・水道 6.医療・教育 7.金融・保険 8.公共団体 9.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他 | ||||||||
〒 - 電話番号（ ） - | |||||||||
詳しい職種の内容 | 定年退職予 定 | 歳 | |||||||
設立年月(和暦) | 年 月 | 税込年収 | 万円 | 資本金 | 1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上 4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員 | ||||
入社(事業開始)年月(和暦) | 年 月 | 従業員数 | 人 | ||||||
7. 自営業・その他（右にご記載ください） | 万円 | ||||||||
※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。「1.連帯保証人」の場合は、担保提供の有無もお選びください。
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