区 分 株式会社 社団･財団法人 NPO法人 事業協同組合等 個 人 貸借対照表 ○ ○ ○ ○ 損益計算書(正味財産増減計算書) ○ ○ ○ 販売費及び一般管理費明細書 ○ 株主資本等変動計算書 ○ 個別注記表 ○ 収支計算書・収支計算書に対する注記 ○ ○ 財務諸表に対する注記・財務諸表の注記 ○ ○ ○ 活動計算書 ○ 確定申告書の写し ○ 区 分 株式会社 社団･財団法人 NPO法人 事業協同組合等 個 人 直前期末従業員等の状況（様式5） ○ ○ ○ ○ ○ 財務状況表（様式6） ○ ○...

名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店者募集要項

１ 募集の概要

名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店者（以下「出店者」という。）を募集します。参加を希望される方は、この募集要項をよくお読みになり、各事項をご了承の上でお申し込みください。

（１）貸付物件

所在地	貸付面積	月額最低貸付料
xxxxxxxxxx0x0x （中区役所平和不動産共同ビル）名古屋市民ギャラリー栄 7 階	96.96㎡ ※以下図面赤色部分	52,000円 （税込）

(

)

(

)

厨房エリア

情報コーナーエリア

【出店場所図面：名古屋市民ギャラリー栄 7 階平面図】

（２）指定用途

喫茶店の営業に限るものとし、本指定用途以外の用途に貸付物件を使用してはなりません。

（３）貸付期間

令和4年4月1日から5年以上10年以下で出店者に応募する者(以下｢提案者｣という｡)が提案する日まで

※借地借家法第38条に定める定期建物賃貸借契約によるものとし、貸付期間の更新は行いません。

※前出店者の貸付期間満了日が令和 4 年 3 月 31 日であるため、営業準備を開

－1－

始することができるのは、貸付開始日（令和 4 年 4 月 1 日）からです。

※営業開始日は出店者が提案する日付です。

※この期間には、喫茶店が原状回復に要する期間を含みます。

（４）貸付料

上記（１）のxxに記載する月額 52,000 円(税込)以上で出店者に応募する者

が提案した金額となります。また、契約と同時に提案した貸付料の年額に 100 分

の 10 を乗じて得た額以上の額を契約保証金として納付していただきます。契約保証金については、契約に従った履行終了後に返金します。契約期間中の貸付料の変更は行わないものとします。ただし、貸付料が土地の価格の上昇若しくは下落その他経済事情の変動により、又は周辺の建物の貸付料等に比較して著しく乖離した場合には、名古屋市（以下「市」という。）と出店者の協議により見直しを行うことができるものとします。

（５）スケジュール

区 分	期 x x
募集要項配付	令和3年11月 4日(木)～令和3年12月17日(金)
質問書受付	令和3年11月 4日(木)～令和3年11月18日(木)
現地見学会	令和3年11月15日(月)
提案書類受付	令和3年12月15日(水)～令和3年12月17日(金)
評価委員によるヒアリング 審査	令和4年 1月13日(木)（予定）
契約候補者の決定通知	令和4年 1月下旬(予定)
貸付契約※締結	令和4年 3月(予定)

※貸付契約は令和4年度予算の成立をもって有効となります。

２ 応募の資格

（１）提案者は、募集要項に定める内容及び条件を十分理解し、喫茶店の営業を担うのに必要な経営・管理・運営実績及び信用を備えた個人、経営状態が健全な法人又は複数の法人を構成員として構成される共同事業体(以下｢グループ｣という｡)であって、次の要件を満たすこととします。

ア 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号。以下「施行令」という。）第167条の4第1項の規定に該当しない者であること。

イ 施行令第167条の4第2項各号に該当する事実があった後3年を経過しない者

（当該事実と同一の事由により名古屋市指名停止要綱（15財用第5号）に基づく指名停止（以下「指名停止」という。）を受けている者を除く。）又はその者を代理人、支配人その他の使用人若しくは入札代理人として使用する者でないこと。

ウ 会社更生法（平成14年法律第154号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている者（同法に基づく更生手続開始の決定後、本市競争入札参加資格の認定

－2－

を受けている者を除く。）でないこと。

エ 民事再生法（平成11年法律第225号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている者（同法に基づく再生手続開始の決定後、本市競争入札参加資格の認定を受けている者を除く。）でないこと。

オ 中小企業等協同組合法（昭和24年法律第181号）、中小企業団体の組織に関する法律（昭和32年法律第185号）又は商店街振興組合法（昭和37年法律第141号）によって設立された事業協同組合等においては、当該組合の組合員が本プロポーザルに参加しようとしない者であること。

カ 本プロポーザルの公告の日から契約候補者選定までの間に指名停止の期間がない者であること。

キ 本プロポーザルの公告の日から契約候補者選定までの間に名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書（平成20年1月28日付け名古屋市長等・愛知県警察本部長締結）及び名古屋市が行う調達契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する取扱要綱（19xx第103号）に基づく排除措置（以下

「排除措置」という。）の期間がない者であること。

ク 市町村民税、固定資産税、消費税及び地方消費税を滞納していない者であること（地方税法（昭和25年法律第226号）第15条に基づき徴収の猶予を受けているとき、または、国税通則法（昭和37年法律第66号）第46条に基づき納税の猶予を受けているときは、滞納していない者とみなす。）。

(２) グループにより提案する場合の条件

ア グループの構成員の中から代表者を定めること。

イ 申請したグループの構成員は、他のグループの構成員として、又は単独で申請することはできません。他のグループの構成員として、又は単独で申請をした場合は、当該構成員を一員とするグループ及び単独での申請の双方を無効とします。

ウ グループの構成員は上記(１)のアからクまでの要件を満たすこと。

エ グループの名称、グループを構成する構成員及び代表者の氏名・所在地、グループの成立期間、代表者及び構成員の責任分担、代表者に委任する事項等について定めた覚書又は協定書を構成員間で締結し、企画提案書に添えて提出すること。

オ グループとして出店者に選定された場合、選定されてから契約期間が終了するまでの間、グループの代表者及び構成員の変更は、原則として認めません。

３ 提案書類

提案書類は、A4サイズ縦長、横書きとします。以下の書類が揃わない提案は受理しません。なお、応募に際しては、提案者は、本要項及び仕様書の記載内容を了承した上で、提案書類を提出したものとみなします。

（１）企画提案書類

－3－

様式1から様式4まで

なお様式1は､グループ申請の場合､枠内の提案者欄の名称はグループの名称を、枠外の申請者欄の名称はグループを代表する構成員の名称を記載してください。様式2は、グループ申請の場合、構成員すべて連名の上誓約することとします。

（２）応募資格関係書類（様式の指定がないものは、任意様式です。）ア 定款（又は寄附行為）の写し及び登記事項証明書

※登記事項証明書とは現在事項全部証明書を指す。

※グループ申請の場合は構成員各々が提出すること。

イ 以下、すべての納税証明書（又は滞納がない旨の証明）（直近の決算終了年度から3年間）

※グループ申請の場合は構成員各々が提出すること。

・法人市町村民税

・固定資産税

・消費税及び地方消費税

・代表者の納税証明書（個人の場合のみ）

ウ 直近の決算終了年度から3年間の財務諸表等

以下の表で「○」となっている書類を提出してください。

※グループ申請の場合は構成員各々が提出すること。

区 分	株式会社	社団･財団法人	NPO法人	事業協同組合等	個 人
貸借対照表	○	○	○	○
損益計算書 (正味財産増減計算書)	○	○		○
販売費及び一般管理 費明細書	○
株主資本等変動計算書	○
個別注記表	○
収支計算書・収支計 算書に対する注記		○			○
財務諸表に対する注記 ・財務諸表の注記		○	○	○
活動計算書			○
確定申告書の写し					○

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区 分	株式会社	社団･財団法人	NPO法人	事業協同組合等	個 人
直前期末従業員等の 状況（様式5）	○	○	○	○	○
財務状況表（様式6）	○	○	○	○	○

エ その他従業員の数、資本の額その他の経営の規模及び状況等団体の概要がわかるもの（会社概要等）

※グループ申請の場合は構成員各々が提出すること。

オ グループにおける代表者の選出及び事業分担等に関する協定書

※グループにより申請する場合のみ提出すること。

カ 「名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書」（平成20年1月28日付け 名古屋市長等・愛知県警察本部長締結）に基づく愛知県警察本部への照会のための資料「名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店応募団体代表者等名簿」（様式7）（以下「県警資料」という。）及び上記名簿の内容を入力したExcelデータ（様式7別添）

（３）提出部数

xx1部、副本7部に加え、xxをPDF化したものと様式7別添のExcelデータを格納したCD-ROMを1枚提出してください。

ただし、県警資料及び納税証明書については、xxxは不要です。

（４）提案書類作成・提出にあたっての注意ア 提案書類作成

（ア）必要に応じて行数を増やすことができる様式については、様式ごとにページを増やすことができることとします。その他の様式については、様式として示したページ数で作成してください。

（イ）本文の文字サイズは 10.5pt 以上としてください。

（ウ）枠や色の使用は、読みやすさを損ねることの無いよう工夫してください。イ 提案書類提出

提出の際は 1 部ごとに、以下の順序でダブルクリップで左上を綴じたうえ、インデックス（下線部参照）をすべてに付けてください。

なお、県警資料については、ダブルクリップで綴じず、別途持参してください。

（順序）企画提案書(様式 1)→誓約書(様式 2)→協定書等(※1)→(様式 3～様式 4)→登記事項証明書等(※2)→納税証明書(※3)→財務諸表→(様式 5 及び様式

6)→その他

※1 グループで申請する場合のみ、構成員間で締結する協定書等を添付してください。

※2 登記事項証明書等とは３(２)アにて示す書類です。

※3 納税証明書については、xxにのみ綴じてください。

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(５) フランチャイズ契約により応募する場合の注意点ア 応募者及び契約者は加盟店とします。

イ フランチャイズ本部（以下、「本部」という。）から使用許諾を受けた商標に係るノウハウ、実績等は本部のものも評価対象としますが、財務状況の評価は運営事業者である加盟店のものを対象とします。したがって、３(２)に示した関係書類は加盟店のものを使用し、(１)様式3及び(２)エについては、本部 のものと加盟店のものを両方提出してください。

ウ 参加資格は応募者である加盟店側にある必要があります。

エ 運営権利の第三者への移譲や転貸は認めません。そのため、本部が応募し、審査を受けたにも関わらず、加盟店が契約者であること、又は本部が契約締結したが実際の運営は加盟店が行うことなどは認められません。

(６) 提出方法

持参のみとし、その他の方法は無効とします。

（７) 提出場所

名古屋市観光文化交流局文化歴史まちづくり部文化振興室文化施設係

x000-0000 xxxxxxxxxxxx0x0x xxxxxxxxx0x電話 000-000-0000

(８) 提案書受付期間

令和3年12月15日(水)午前9時から令和3年12月17日(金)午後5時まで

（正午から午後1時までを除く。）

※提案しようとする日の2日前までに、電話にて予約の上来庁してください。予約受付は平日の午前9時から午後5時まで（土日祝日及び正午から午後1時までを除く。）とし、予約なく来庁された場合は、受付しません。

(９) 提案書類の不備

提出時に市が書類確認をした結果、不備があり、提案書類の修正・追加の必要があると判断した場合にも、上記（８）の受付期間内で対応していただきます。なお、再来庁の日時は市が指定します。対応できなかった場合、その提案は受理せず、提案がなかったものとして取り扱います。

(10) 提出された企画提案書等の取り扱い

ア 著作権は提案者に帰属することとします。ただし、名古屋市情報公開条例（平成12年名古屋市条例第65号）に基づく情報公開請求の対象となるほか、公表等が特に必要と認められる場合、市は企画提案書等の全部または一部を無償で使用できるものとします。

イ 提出された企画提案書等は、契約候補者の選定以外の目的で提案者に無断で使用することはありません。

ウ 提出された企画提案書等は返却しません。

エ 企画提案書等に含まれる著作権・特許権など、日本国の法令に基づいて保護される第三者の権利の対象となっているものを使用した結果生じた責任は、提

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案者に負っていただきます。

４ 現地見学会

（１）実施

令和3年11月15日(月)午前9時から午後5時まで（正午から午後1時までを除く）のうち30分程度

※具体的な時間につきましては、申込後、市から提案者（グループの場合は代表団体）に連絡します。

（２）申込方法

見学を希望する方は、「９ 問い合わせ先」へ令和 3 年 11 月 11 日（木）午後 5 時まで（土日祝日及び正午から午後 1 時までを除く。）に直接ご連絡ください。

（３）その他

ア 見学時は文化振興室職員の指示に従ってください。なお、見学会への参加の有無は、選定に影響することはありません。

イ 募集要項等に関する質疑は、その場で受け付けられません。質問がある場合は、下記「５ 質問の受付と回答」に従い、別紙 1「質問票」を提出してください。

５ 質問の受付と回答

（１) 質問の受付ア 受付期間

令和3年11月4日(木)～令和3年11月18日(木)イ 様式

別紙1「質問票」ウ 提出先

名古屋市観光文化交流局文化歴史まちづくり部文化振興室エ 提出方法

電子メール(x0000@xxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xxxxxx.xx.xx）

※質問を受け付けた旨の連絡はしませんので、電子メールを送信される際は開封確認設定を行うなど、提案者方で受信確認を行ってください。電子

メールの送受信にかかるトラブル等について、市はその責任を負いません。 (２）回答

令和3年11月30日(火)までに、名古屋市公式ウェブサイトで公表します。なお、回答内容については、募集要項と同等の効力を持つものとします。

６ 審査方法

（１）評価委員

提案者からの提案書類の審査は、「名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店者募集

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評価委員」（以下「評価委員」という。）が行います。

（２）審査内容に関する問い合わせ

募集要項配付日から契約候補者決定通知日までは、提案者に限らずいかなる者からの提案内容、審査内容等に関する問合せには回答できません。

（３）審査手続き

ア 提案者から企画提案内容についてプレゼンテーションを行っていただいた後、評価委員から提案者に対するヒアリングを実施します。全提案者の審査終了後、最優秀提案者及び次点提案者を決定し、最優秀提案者を契約候補者、次点提案者を次点候補者として選定します。なお、評価の結果によっては、最優秀提案者、次点提案者の一方又は両方について該当者なしとする場合があります。また、提案者が1者であっても、本件は成立するものとします。

イ 審査の開催日時等詳細につきましては、提案者(グループの場合は代表団体)に後日連絡します。

(４) 評価の基準

ア 評価委員は、提案書類の内容及びヒアリングの結果を基に、別紙2「評価基準」に従って審査を行い採点します。

イ 提案者の提案貸付料が｢１(４)貸付料｣に示す最低貸付料に満たない場合は、失格となります。

ウ 最低基準点を満点の5割とし、最低基準点以上の得点を得た提案者の中から、合計点の最も高かった者を最優秀提案者、2番目に高かった者を次点提案者とします。合計点が同点となった場合は、高い得点を採点した委員数が多い提案者を最優秀提案者とします。それでもなお同点となった場合には、当該提案者のうちで、各評価項目で最も高い得点を得た項目の数が最も多い提案者を最優秀提案者とします。それでも更に同点となった場合は、抽選で決するものとし、抽選の方法は評価委員が話し合いで定めます。

(５) 審査結果の公表

審査結果は、すべての提案者に書面によりお知らせするほか、名古屋市公式ウェブサイトで公表します。なお、公表内容には、すべての提案者の名称、総得点を含みます。

７ その他提案にあたっての留意事項

(１) 提案は1提案者につき1つのみとし、複数の提案はできません。

(２) 提案書類の内容に関して、各種関係法令による規制等が存在する場合は、提案者の責任及び費用負担により、解決したうえで申請してください。

(３) 提案に要する一切の費用は、提案者の負担とします。 (４) 本要項の定めに従わない提案については、受理しません。

(５) 提案書類の内容を提出期限後に変更することはできません。

(６) 提案書類は名古屋市情報公開条例(平成12年名古屋市条例第65号)に基づく情報

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公開請求の対象となるほか、市が必要と認める場合に全部又は一部を公表します。 (７) 提案書類提出の日から審査結果の公表までの間に「２ 応募の資格」に列挙す

る各要件を満たさなくなった場合、その者を失格とします。

(８) 提案書類の内容は、原則、実際の営業に反映していただきますが、制約がある場合は、そのまま実施できない場合があります。また、決定後、協議により提案を一部変更していただくことがあります。

(９) 提案後に辞退する場合は、必ず書面により申し出てください。辞退届の様式は問いません。

(10) 提案書類に虚偽の記載があった場合又は申請に際し不正な行為を行った場合は、失格とします。

(11) 市が必要と認める場合は、追加書類の提出を求めることがあります。当該追加書類についても、「３(10) 提出された企画提案書等の取り扱い」の定めが適用されます。

(12）提案者が本市職員に対し、当該選定に関し接触した事実が認められた場合には失格となる場合があります。

(13) 特別の定めがある場合を除き、提案書類に使用する言語は日本語、通貨は日本国通貨、単位はメートル法とします。

(14) 提案者が市から受領した書類やデータは、市の了解なく公表又は使用してはいけません。

８ 暴力団関係事業者の排除

（１）排除要請による提案受理・選定の取り消し及び貸付契約の解除

市は、出店者の選定にあたり、暴力団関係事業者を排除しており、合意書に基づき、暴力団関係事業者であるかどうかを愛知県警察本部長に対し照会します。その結果、排除措置対象法人等であることが判明し、愛知県警察本部長から排除要請があった場合には原則として提案の受理の取り消しを行います。なお、上記照会回答時点において排除要請がなかった場合でも、その後審査期間中に排除要請があった場合は同様の措置とし、契約候補者・次点候補者として決定後に排除要請があった場合は当該提案者にかかる選定の取り消し、貸付契約締結後に排除要請があった場合は貸付契約の解除を行います。

（２）損害賠償責任

ア 愛知県警察本部長からの排除要請による提案受理・選定の取り消し及び貸付契約の解除により、市又は第三者に損害を与えたと認められる場合は、当該提案者・候補者・出店者は市の指示により、その損害の全部又は一部について賠償するものとします。

イ 上記アにより発生した損害について、市が第三者に対し賠償を行った場合は、市は当該賠償額及び賠償に伴い発生した費用を当該提案者・候補者・出店者に 対して請求します。

－9－

９ 問い合わせ先

名古屋市観光文化交流局文化歴史まちづくり部文化振興室文化施設係

x000-0000 xxxxxxxxxxxx0x0x xxxxxxxxx0x電話番号 000-000-0000

ファクシミリ番号 052-972-4128

電子メールアドレス x0000@xxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xxxxxx.xx.xx

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別紙１

質	問	票
		令和３年 月 日
団	体 名
所 フ	在 地 リ ガ ナ

担当者氏名

所属・職名電 話 番 号

ファクシミリ番号

名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店募集について、下記のとおり質問事項を提出します。

項 目	（公募書類又は資料名・ページ・項目）
x x

注1 質問事項は、本様式１枚につき１問とし、簡潔に記載してください。

注2 電子メールに添付して送付される際、開封確認等で受信を確認してください。

名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店者募集評価基準

別紙２

評価項目	評価内容		評価の視点		配点
（１）事業性	ア	事業実績	・喫茶店運営の営業規模や事業実績は十分か。		10	点
	小 計				10	点
（２）収益性	ア	月額賃付料	・最も高い月額賃付料を提案した提案者に10点を付与。（最も高い月額賃付料を提案した提案者が複数いた場合は、すべてに10点を付与）他の提案者については、以下の数式により算出した得点（小数点以下切下げ）を付与。 提案月額賃付料 ×10 最高月額賃付料		10	点
			小	計	10	点
（３）営業計画	ア	営業開始日	・適切な営業開始日となっているか。		5	点
	イ	営業時間	・利用者等に配慮した適切な営業時間となっているか。		5	点
			小	計	10	点
（４）コンセプト	ア	営業方針	・コンセプトは名古屋市民ギャラリー栄に配慮しているか。		5	点
			小	計	5	点
（５）提供メニュー	ア	メニュー	・様々な方にご利用いただけるメニュー構成となっているか。 ・メニューに出店者独自の魅力があるか。		10	点
	イ	価格提案	・価格設定は利用者に受け入れられるものであるか。 ・使用されている食材に対して適正な価格か。		5	点
			小	計	15	点
（６）運営力	ア	経営計画	・経営計画は無理なく妥当なものとなっているか。 ・確実性があるか。		10	点
	イ	運営体制	・責任者、従業員数など人員配置体制は適正か。 ・スタッフの資格、経歴、実績で優れた人員の配置があるか。		5	点
	ウ	衛生管理	・衛生管理は一般的な手法に加え、工夫があるか。 ・食の安全への配慮が感じられるか。 ・新型コロナウイルス感染症対策が徹底されているか。		5	点
			小	計	20	点
（７）財務分析	ア	安定性	・提案者の現在の経営状態は安定しているか。 ・契約期間中の営業継続について不安要素はないか。		10	点
	イ	収益性	・事業継続に必要な収益力はあるか。		10	点
			小	計	20	点
（８）その他	ア	意欲	・長期経営に関する意欲は感じられるか。		5	点
			・出店に関すること（喫茶運営に関する提案、広報・宣伝の方法等）に対して創意工夫がみられるか。		5	点
			小	計	10	点
			合	計	100	点

採点の考え方

配点	採 点 基 準
	大変良い	良い	普通	あまり良くない	良くない
10点	10点	8点	6点	4点	2点
5点	5点	4点	3点	2点	1点

名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店募集に係る企画提案書類一覧

【様式１】

【様式２】

【様式３】

【様式４－１】

【様式４－２】

【様式４－３】

【様式４－４】

【様式４－５】

【様式４－６】

名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店募集に係る企画提案書誓約書

管理運営の実績を証する書類

提案書（提案貸付料・スケジュール等）提案書（コンセプト）

提案書（メニュー設定）提案書（経営計画）

提案書（運営体制）提案書（その他）

名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店募集に係る関係書類一覧

１ 定款の写し

２ 登記事項証明書

３ 直近の決算終了年度から３年間の法人市町村民税納税証明書、固定資産税納税証明書、消費税及び地方消費税納税証明書（滞納がない旨の証明でも可）

個人の場合は代表者の納税証明書（滞納がない旨の証明でも可）

４ 直近の決算終了年度から３年間の財務諸表等

・提出を要する財務諸表等

・直前期末従業員等の状況【様式５】

・財務状況表【様式６】

５ 名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店応募団体 代表者等名簿

（愛知県警察本部提出資料）

・【様式７】

・【様式７ 別添】

【様式１】

名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店募集に係る企画提案書

令和３年 月 日

（あて先）名古屋市長

申請者 所 在 地

名 称

代表者氏名

「名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店者募集要項」を十分理解し、内容について承諾の上、下記のとおり応募します。

記

提 案 者	フ リ ガ ナ 名 称
	所在地	電話番号( ) －
	代表者	フ リ ガ ナ 氏 名		職 名
		住 所	電話番号( ) －

担当者及び 連絡先	部署名
	職・氏名
	電話番号
	ﾌｧｸｼﾐﾘ番号
	電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

【様式２】

誓 約 書

令和３年 月 日

(あて先)名古屋市長

申請者 所 在 地

名 称

代表者氏名

名古屋市が実施する「名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店者」の募集に係る提案に際して、募集要項に定める欠格事項に該当しないこと及び提案書類の記載事項並びに添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。

【様式３】

管理運営の実績を証する書類

商号又は名称
所 在 地
代表者氏名
管理運営実績
施設名称
施設所有者名
施設所在地
店舗概要	（入店施設概要や店舗周辺の状況、店舗面積、店舗の特徴などを記入してください。）
供用開始日
管理運営期間	年 月 ～ 年 月 ヶ月

※実績を証する書類として、施設を管理運営している実績がわかる書類を添付してください。

※A4 片面 1 枚で作成してください。複数の実績がある場合は、追加して作成してください

（最大 3 つまで）。

【様式４－１】

提案書（提案貸付料・スケジュール等）

【提案貸付料（固定額）】

月額貸付料（円／月）（税込額）
百万	拾万	万	千	百	拾	円

【提案する貸付期間を記入してください】

令和４年 ４月 １日～令和   年   月   日

【営業開始日を記入してください】

令和４年   月   日

【営業時間を記入してください】

【貸付開始日から開店までのスケジュールを記入してください】

【様式４－２】

提案書（コンセプト）

【喫茶のコンセプト及び特徴を記入してください】

※A4 片面 1 枚で作成してください。

【様式４－３】

提案書（メニュー設定）

１ 基本メニュー

メニュー
特 徴
価格(円) 予想売上高 構成比(％)

２ オリジナルメニュー

名古屋市民ギャラリー栄喫茶店の名物となる、魅力ある特別メニューを提案してください。

メニュー
特 徴
価格(円) 予想売上高 構成比(％)

※必要に応じて行・頁を増やしてください。

【様式】４－４

提案書（経営計画）

１ 必要な資金と調達の方法

必要な資金（項目別）		金額(千円)	調達の方法			金額(千円)
什器・備品費			手持ち資金
その他（ ）			借入金
			その他（		）
合	計		合	計

２ 借入金及びその返済方法

借入先 借入金 (千円)
返済方法 年利率 (％) 月額平均利息 (円) 全額返済 予定年月

３ 開業後の収支見通し（月平均）

	開業当初	黒字転換後 ( 年 月頃)	摘 要
売上高 ①	千円	千円
売上原価 ②	千円	千円
売上総利益①－②＝③	千円	千円
営業費用 ④	千円	千円
賃借料	千円	千円	提案賃借料
水道光熱費	千円	千円
人件費	千円	千円
保険料	千円	千円
支払利息	千円	千円
その他費用	千円	千円	上記以外の営業費用 (本社経費等)
月次損益 ③－④＝⑤	xx	xx

【様式４－５】

提案書（運営体制）

（1）配置するスタッフについて記述してください。

役職名 ※1	人数	資格、経歴、実績等	経験年数	雇用形態 ※2
(責任者)

※必要に応じて行を増やしてください。

※1：喫茶店における役職名を記入してください。

※2：正社員、パート、アルバイト等の雇用形態を記入してください。

（2）衛生管理手法について記述してください。また、新型コロナウイルス感染症等の感染症対策について具体的に記述してください。

【様式４－６】

提案書（その他）

【その他レストラン運営に関する提案やＰＲしたい事項、広報・宣伝の方法等を記入してください】

※A4 片面 2 枚以内で作成してください。

【様式５】

直前期末従業員等の状況

（単位：人）

区 分	人 数
x x 役 員
非常勤役員
正 職 員
非常勤職員
そ の 他
合 計

【様式６】

x x 状 況 表

項目			単位	平成３０年度	令和元年度	令和２年度
売上高	①		千円
営業利益	②		千円
経常利益	③		千円
当期利益（税引後）			千円
売上高営業利益率	②／①	× 100	％	× 100 ＝	× 100 ＝	× 100 ＝
総資産			千円
純資産			千円
流動比率	流動資産 流動負債	× 100	％	× 100 ＝	× 100 ＝	× 100 ＝
自己資本比率	自己資本 総資本	× 100	％	× 100 ＝	× 100 ＝	× 100 ＝

※直近の3か年について記入してください。

※売上高等の金額については千円未満を四捨五入した数値で、売上高営業利益率等の割合については小数点以下第二位を四捨五入して記入してください。

※公益法人等の場合は、財務諸表の当該項目による。

【様式７】（愛知県警察本部提出資料）

（あて先）名古屋市長

（所在地）

（商号又は名称）

（代表者等職氏名）

令和３年 月 日

名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店応募団体 代表者等名簿

名古屋市民ギャラリー栄喫茶店出店応募団体の名称、代表者等の役職者名等は、下記の通りで相違ありません。

記

商号又は名称

所 在 地

役 職 名 フ リ ガ ナ 氏 名
性別
生年月日
住 所

留意事項

・この名簿には、代表者、団体内における対象施設の管理運営に係る責任者（非常勤を含む役員及び支配人並びに営業所の代表者）について記入してください。

・本様式は、「名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書」に基づく排除措置対象法人等であるか否かの確認をするため、愛知県警察本部へ                                                                                                             の照会に使用します。

【様式７ 別添】

ｼﾒｲ 氏名 和暦 年 月 日 性別 住所 法人名・役職

【様式７ 別添】

ｼﾒｲ 氏名 和暦 年 月 日 性別 住所 法人名・役職

【様式７ 別添】（記載例）

ｼﾒｲ

氏名 和暦 年 月

日 性別 住所

法人名・役職

ﾅｺﾞﾔ ﾀﾛｳ

名古屋 太郎 S

40 03 04 M

愛知県名古屋 ㈱○○建設、専務取

ｱｲﾁ ﾊﾅｺ ｻﾞｲﾑ ﾀﾛｳ

xx xx S

財務 太郎 S

41 11

40 01

18 F

01 M

愛知県春日井xxxxx区

〃 常務取

ﾕｳｺｳ ｶﾂﾖｳ

xx 活要 S

41 12 31 F

京都市中京区 ㈲△△土建 代表取

（補足説明）

愛知県警察本部に対し照会を行う場合には、照会対象者の氏名xx、氏名漢字、生年月日、性別を入力したエクセルデータを記録したCD－Rにより行います。

なお、エクセルデータについては、氏名xx（半角、姓と名の間も半角で１マス空

け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（大正はT、昭和はS、平成はHで大文字半角とし、数字は２桁半角）、性別（大文字半角で男性はM、女性はF）を入力し、照会を行います。一部でも全角や半角に違いがあると、照会で きなくなります。

書面と併せて提出する際は、エクセルデータの入力につき、「住所」及び「法人名・役職」は省くことができます。

照会はエクセルシートにて行います。その他（ワード等）では、照会できませんので、ご注意ください。