事業所の種類 指定特定相談支援事業所 平成 26 年 2 月１日指定京都市 2630481154 号 事業の目的 株式会社銭形企画が設置する銭形企画ケアマネジ メント事務所において実施する指定計画相談支援の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、指定計画相談支援の円滑な運営管理を図るととも に、利用者又は障害児の保護者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な指定計画相談支援の提供を確保することを目的とする。 事業所の名称 銭形企画ケアマネジメント事務所...
この重要事項説明書は、当事業所と指定計画相談支援サービスに関する利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条に基づき、事業所の概要や提供される相談支援の内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。
※この重要事項説明書は、厚生労働省令第 28 号（平成 24 年 3 月 13 日）第５条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
指定計画相談支援の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
平成
年
月
日
説明者 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定計画相談支援の提供開始に同意しました。
利用者 印代理人 印
株式会社 銭形企画
名 称 | 株式会社銭形企画 |
所在地 | xxxxxxxxxxxxxxxx 000 xx 00 |
電話番号 | 000-000-0000（代表） |
ＦＡＸ番号 | 075-353-4891 |
代表者氏名 | 代表取締役 xx xx |
設立年月 | 平成 12 年 3 月 13 日 |
事業所の種類 | 指定特定相談支援事業所 平成 26 年 2 月１日指定 京都市 2630481154 号 |
事業の目的 | 株式会社銭形企画が設置する銭形企画ケアマネジメント事務所において実施する指定計画相談支援の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、指定計画相談支援の円滑な運営管理を図るとともに、利用者又は障害児の保護者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な指定計画相談支援の提供を確保することを目的と する。 |
事業所の名称 | 銭形企画ケアマネジメント事務所 |
事業所の所在地 | xxxxxxxxxxxxxxxx 000 xx 00 |
電話番号 | 000-000-0000 |
FAX 番号 | 000-000-0000 |
管理者氏名 | xx xx |
事業所の運営方針について | １ 指定計画相談支援の実施に当たっては、利用者が自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、当該利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者等の選択に基づき、適切な障害福祉サービス等が、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行うものとする。 ２ 指定計画相談支援の実施に当たっては、利用者等に提供される障害福祉サービス等が特定の種類又は特定の障害福祉サービス事業者等に不当に偏することのないよう、xx中立に行うものとする。 ３ 指定計画相談支援の運営に当たっては、市町村、障害福 |
祉サービス事業者等との連携を図り、地域において必要な社会資源の改善、開発に努めるものとする。 ４ 指定計画相談支援の実施に当たっては、利用者等の意思及び人格を尊重し、常に当該利用者等の立場に立って行うものとする。 ５ 指定計画相談支援の運営に当たっては、市町村、障害福祉サービス事業者等の関連機関との連携を図り、当該利用者の意向、適正、障害の特性その他の事情に応じ、適切かつ効果的に行うものとする。 ６ 前５項のほか、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律及び「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定計画相談支援の事業の人員及び運営に関する基準」（平成２４年厚生労働省令第２８号）に定める内容のほか関係法令等を遵守 し、指定計画相談支援を実施するものとする | |
開設年月 | 平成 26 年 2 月１日 |
事業所が行なっている他の事業 | 指定居宅介護 平成 18 年 10 月 1 日指定 指定重度訪問介護 平成 18 年 10 月 1 日指定 指定行動援護 平成 18 年 10 月 1 日指定 指定同行援護 平成 24 年 2 月 22 日指定 指定生活介護 平成 18 年 10 月 1 日指定 |
通常の事業の実施地域は、下京区、南区、中京区、xx区、上京区、西京区（洛西地域を除く）、北区（xx、xxx、雲ヶ畑地域を除く）、xx区（xx、xx、京北地域を除く）、左京区（xx、八瀬、xx、花背、xx、xx地域を除く）とする。
営業日 | 月曜日～金曜日 （ただし、１２月３０日から１月３日までを除く。） |
受付時間 | 午前 9：00～午後 6：00 |
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 常勤 | 非常勤 | 常勤換算 |
管理者 | 1 名 | 名 | 1.0 名 |
相談支援専門員 | ２名 | 名 | 1.0 名 |
当事業所では、利用者に対して指定計画相談支援を提供する職員として、上
記の職種の職員を配置しています。
※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（１）サービス内容
①サービス等利用計画の作成
利用者のご家庭を訪問して、利用者の心身状況、その置かれている環境等を把握した上で、適切な保健、医療、福祉、就労支援、教育等のサービス（以下、「福祉サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、サービス等利用計画を作成します。
＜サービス等利用計画の作成の流れ＞
①相談支援専門員は、利用者の居宅等を訪問し、利用者及びその家族に面接して利用者の心身の状況等、利用者が希望する生活や利用者が自立した日常生活を営むことができるよう支援する上で解決すべき課題等を把握します。
②サービス等利用計画の作成の開始にあたっては、当該地域における指定障害福祉サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族に対して提供して、利用者にサービスの選択を求めます。
③利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者及び障害児の保護者の選択に基づき、適切な保健、医療、福祉、就労支援、教育等のサービス（以下、
「福祉サービス等」という。）が、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるように配慮します。
④利用者についてのアセスメントに基づき、当該地域における指定障害福祉サービス等又は指定地域相談支援が提供される体制を勘案して、当該アセスメントにより把握された解決すべき課題等に対応するための最も適切な福祉サービス等の組み合わせについて検討し、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供される福祉サービス等の目標及びその達成時期、福祉サービス等の種類、内容、量、福祉サービス等を提供する上での留意事項、障害者自立支援法第五条二十二項に規定する厚生労働省令で定める期間に係る提案等を記載したサービス等利用計画案を作成します。
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⑤作成したサービス等利用計画案に盛り込んだ福祉サービス等について、介護給付費等の対象となるか否かを区分した上で、当該サービス等利用計画案の内容について、利用者及びその家族に対して説明し、利用者等の同意を得た上で決定します。
⑥支給決定又は地域相談支援給付決定が行われた後に、指定障害福祉サービス事業者等、指定一般相談支援事業者その他の者との連絡調整を行うとともに、サービス等利用計画案に位置付けた福祉サービス等の担当者を招集した会議の開催等により当該サービス等利用計画案の内容について説明を行うとともに、担当者から専門的な見地から意見等を求めることとします。また、これを基に、相談支援専門員はサービス等利用計画を作成し、利用者等の同意を得た上で決定します。
②サービス等利用計画作成後の便宜の供与
・ サービス等利用計画作成後、サービス等利用計画の実施状況の把握及び利用者についての継続的な評価（以下、「モニタリング」という。）を行い、必要に応じてサービス等利用計画の変更、福祉サービス等の事業を行う者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うとともに、新たな支給決定、又は地域相談支援給付決定に係る申請の勧奨及び必要な援助を行います。
・ モニタリングに当たっては、利用者及びその家族、福祉サービス事業者等との連絡調整を行うとともに、利用者の居宅等を訪問し、利用者等に面接するほか、その結果を記録します。
③サービス等利用計画の変更
利用者がサービス等利用計画の変更を希望した場合、または事業者がサービス等利用計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意に基づき、サービス等利用計画を変更します。
④障害者支援施設等への紹介
ご利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又はご利用者が障害者支援施設等への入院又は入所を希望する場合には、障害者支援施設等への紹介その他の便宜の提供をいます。
（２）利用料金
①サービス利用料金
指定計画相談支援サービスに関する利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、市町村から計画相談支援給付費額を受領する場合（法定代理受領）は、ご利用者の自己負 担はありません。
事業者が計画相談支援給付費額の代理受領を行わない場合は、下記の金額をお支払いいただきます。この場合、利用者に「サービス提供証明書」を交付します。（「サービス提供
証明書」と「領収書」を添えてお住まいの区市町村に申請すると計画相談支援給付費が支給されます。）
②交通費
通常の事業実施地域外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。
③利用料金のお支払い方法
ア．窓口での現金支払
イ．金融機関口座からの自動引き落とし
ご利用できる金融機関：銀行・ゆうちょ銀行・信金・信組・労金・農協
前記②の費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
８．サービスの利用に関する留意事項
サービス提供時に、担当の相談支援専門員を決定します。担当の相談支援専門員が交替する場合は、予め利用者に説明するとともに、利用者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮します。
利用者から特定の相談支援専門員を指名することはできませんが、相談支援専門員ついてお気づきの点やご要望がありましたら、お客様相談窓口等にご遠慮なく相談ください。
９．利用者の記録や情報の管理、開示について
当事業所では、関係法令、当事業所の個人情報保護規定に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、利用者の負担となります。）保存期間は、指定計画相談支援サービスを提供した日から５年間です。
＊ 当事業所における記録の項目は次のとおりです。
（１）福祉サービス等の事業を行う者等との連絡調整に関する記録
（２）サービス等利用計画案及びサービス等利用計画
（３）アセスメントの記録
（４）サービス担当者会議等の記録
（５）モニタリング結果の記録
（６）関係機関からの情報提供に関する記録
（７）契約書
（８）重要事項説明書
（９）利用者負担に関する関係書類
（10）利用者に関する京都市への通知に係る記録
（11）利用者からの苦情内容等の記録
（12）事故の状況及び事故に際しての採った処置についての記録
閲覧・複写の受付 | 午前９：00～午後 6：00 |
当事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 三井住友海上火災保険（京都府社協団体保険）保険名 福祉事業総合補償制度『まごころワイド』
補償の概要 対人対物 3 億円
（１）当事業所における苦情の受付及びサービス利用等のご相談（お客様相談係）サービスに対する苦情やご意見、利用料のお支払いや手続きなどサービス利用に関するご 相談、利用者の記録等の情報開示の請求は以下の専用窓口で受け付けます。
○お客様相談係＜苦情受付窓口（責任者）＞ 管理者 xxxx
○受付時間 毎週月曜日～金曜日 午前 9：00～午後 6：00
○連絡先 075-343-8818
（２）第三者委員
当事業所では、以下の方を第三者委員に選任し、当事業所のサービスに対するご意見などをいただいています。利用者は、当事業所への苦情やご意見は「第三者委員」に相談することもできます。
＜第三者委員＞
xx xx x （介護福祉事業コンサルタント・産業カウンセラー）連絡先 075-353-4880
（連絡は当事業所より取次いたします。）
（３）行政機関その他苦情受付機関
京都市障害保健福祉課 | 電話番号 000-000-0000 F A X 000-000-0000 |
京都府福祉サービス 運営適正化委員会 | 電話番号 075―000-0000 X X X 000―000-0000 |
個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することを同意します。
記
１ 使用する目的
事業者が、指定計画相談支援の提供にあたり、障害福祉サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合。
２ 使用にあたっての条件
個人情報の提供は、上記１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
３ 個人情報の内容
・ 氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が相談支援を行うために最低限必要な利用者や家族個人に関する情報。
・ 認定調査票、主治医意見書、障害程度区分認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
・ その他の情報
※「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいいます。
平成 年 月 日
利用者
＜氏名＞ 印
＜住所＞
代理人
＜氏名＞ 印
＜住所＞
＜続柄＞