Contract

介護予防・日常生活支援総合事業指定第一号事業契約書(xx市例)

○○○○様（以下「利用者」という。）と○○○○（例：株式会社○○、社会福祉法人○

○○会等）（以下「事業者」という。）は、事業者が提供するサービスの利用等について、以下のとおり契約を締結します。

（契約の目的）

第１条 事業者は、介護保険法（平成９年法律第123 号）その他関係法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、次のサービスを提供します。

① 第一号訪問事業【介護予防訪問介護相当サービス】（「契約書別紙（兼重要事項説明書）①」）

② 第一号通所事業【介護予防通所介護相当サービス】（「契約書別紙（兼重要事項説明書）②」）

（契約期間）

第２条 本契約の有効期間は、契約締結の日から利用者が要介護認定者となるか、利用者から事業者に対し、文書による終了及び解約の申し出がない限り、自動的に更新されるものとします。

（個別サービス計画の作成及び変更）

第３条 事業者は、利用者の日常生活全般の状況、心身の状況及び希望を踏まえ、利用者の介護予防サービス・支援計画書または介護予防支援計画表および評価シート（以下「介護予防プラン」という。）の内容に沿って、目標及び目標を達成するための具体的サービス内容等を記載した個別サービス計画を作成します。個別サービス計画の作成に当たっては、事業者はその内容を利用者に説明して同意を得、交付します。

（提供するサービスの内容及びその変更）

第４条 事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用回数、利用料は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。

２ 事業者は、個別サービス計画に沿って、契約書別紙（兼重要事項説明書）に定めた内容のサービスを提供します。

３ 個別サービス計画が利用者との合意をもって変更され、事業者が提供するサービスの内容又は介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了承を得て新たな内容の個別サービス計画を作成し、それをもって事業者が提供するサービスの内容とします。

（利用料等の支払い）

第５条 利用者は、事業者からサービスの提供を受けたときは、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」の記載に従い、事業者に対し、利用者負担金を支払います。

２ 利用料の請求や支払方法は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。

３ 利用者が、サービス利用日の前日までにサービス利用の中止を申し入れなかった場合、利用者は事業者へキャンセル料を支払うものとします。ただし、体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。

（利用料の変更）

第６条 事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用料の変更（増額又は減額）を申し入れることができます。

２ 利用者が利用料の変更を承諾する場合、新たな利用料に基づく契約書別紙（兼重要事項説明書）を作成し、お互いに取り交わします。

３ 利用者は、利用料の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解除することができます。

（契約の終了）

第７条 利用者は、７日以上の予告期間を設けることにより、事業者に対しいつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合、予告期間満了日に契約は解約されます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を解除することができます。

２ 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。

３ 利用者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、前項の規定にかかわらず、予告期間を設けることなく直ちにこの契約を解約できます。

(1) 事業者が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを提供しない場合

(2) 事業者が、守秘義務に違反した場合

(3) 事業者が、利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合

（4）事業者が破綻した場合

４ 事業者は、次の事由に該当した場合は、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。

（１）利用者のサービス利用料の支払いが２ヶ月以上遅延し、利用料を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払われない場合

（２）利用者又はその家族等が事業者やサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合

５ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

（１）利用者が介護保険施設に入所した場合

（２）利用者の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された、且つ、事業対象者にも該当しない場合

（３）利用者が死亡した場合

（損害賠償）

第８条 事業者は、サービスの提供にあたり、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又は利用者の家族に対して損害を賠償します。ただし、当該損害について事業者の責任を問えない場合はこの限りではありません。

２ 前項の義務履行を確保するため、事業者は損害賠償保険に加入します。

３ 利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合、賠償額を減額することができます。

（守秘義務）

第９条 事業者及び事業者の従業者は、サービスの提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。

２ 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。

３ 事業者は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、利用者の介護予防プラン立案のためのサービス担当者会議並びに地域包括支援センター等及び介護予防サービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。

４ 第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 17 年法律 124 号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。

（苦情対応）

第１０条 利用者又は利用者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」に記載された事業者の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。

２ 事業者は、提供したサービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速かつ適切に対処します。

３ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもしません。

（サービス内容等の記録の作成及び保存）

第１１条 事業者は、サービスの提供に関する記録を整備し、契約終了の日から５年間保存します。

２ 利用者及び利用者の後見人（必要に応じ利用者の家族を含む）は、事業者に対し、当事業所の営業時間内に、前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。

３ 事業者は、契約の終了にあたって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得た上で、利用者の指定する他の居宅介護支援事業者等へ、第１項の記録の写しを交付するこ

とができるものとします。

（契約外条項）

第１２条 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。

以上のとおり、介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業に関する契約を締結します。 上記契約を証明するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名・押印の上、

※「また」以下については、契約書とは別に個人情報の同意書を作成し、

日 利用者から同意を得る場合は不要。

それぞれ１部ずつ保有します。

平成 年 月

（利用者）私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。

また、第９条第３項に定める利用者の個人情報の使用について、同意します。利 用 者 住 所

氏 名 印

（代理人）私は、利用者本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。

署名代行者 住 所

氏 名 印

本人との続柄

（事業者）私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。

事 業 者 住 所

事業者（法人名）

代表者職・氏名 印

（家族代表）私は、第９条第３項に定める利用者の家族の個人情報の使用について、同意します。

家族代表 住 所

氏 名 印

※利用者の家族の個人情報の同意欄については、契約書とは別に個人情報の同意書を作成し、利用者の家族から同意を得る場合は不要。

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介護予防・日常生活支援総合事業

第一号訪問事業契約書別紙（兼重要事項説明書）①（xx市例）

１．事業者（法人）の概要

事業者（法人）の名称	株式会社 ○○○○
主たる事務所の所在地	〒000-0000 ○○市○○○○○
代表者（職名・氏名）	代表取締役 ○○ ○○
電話番号	○○○－○○○－○○○○

２．ご利用事業所の概要

ご利用事業所の名称	ヘルパーステーション○○○
サービスの種類	介護予防訪問介護相当サービス
事業所の所在地	〒000-0000 ○○市○○○○○
電話番号	○○○－○○○－○○○○
指定年月日・事業所番号	平成○○年○○月○○日指定	００００００００００
管理者の氏名	○○ ○○
通常の事業の実施地域	○○市、○○市

３．事業の目的と運営の方針

事業の目的	要支援状態等である利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、介護予防訪問介護相当 サービスを提供することを目的とします。
運営の方針	事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要支援状態等の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切 なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容

第一号訪問事業は、訪問介護員等が利用者のお宅を訪問し、入浴、排せつや食事等の介助、

調理、洗濯や掃除等の家事など、日常生活上の世話を行うサービスです。具体的には、サービスの内容により、以下の区分に分けられます。

➀ 身体介護	利用者の身体に直接接触して行う介助や日常生活を営むのに必要な機能を高めるための介助や専門的な援助を行います。 例）起床介助、就寝介助、排泄介助、身体整容、食事介助、xxxx、 xx(せいしき)、入浴介助、体位交換、服薬介助、通院･外出介助など
➁ 生活援助	家事を行うことが困難な利用者に対して、家事の援助を行います。 例）調理、洗濯、掃除、買い物、薬の受取り、衣服の整理など

５．営業日時

営業日	月曜日から金曜日まで ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月31日から1月 3日）及びお盆（8月13日から8月15日）を除きます。
営業時間	午前９時から午後６時まで ただし、利用者の希望に応じて、サービスの提供については、24時間対応可能な体制を整えるものとします。

６．事業所の職員体制

従業者の職種	勤務の形態・人数
介護福祉士	常勤 ○人、 非常勤 ○人
	常勤 ○人、 非常勤 ○人
	常勤 ○人、 非常勤 ○人
	常勤 ○人、 非常勤 ○人

７．サービス提供の責任者

あなたへのサービス提供の責任者は下記のとおりです。

サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

サービス提供責任者の氏名 ○○ ○○

８．利用料

あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の１割又は２割の額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

（１）第一号訪問事業の利用料

【基本部分】※身体介護及び生活援助

サービス名称	サービスの内容	基本利用料 （１月あたり）	利用者負担 (1割)	利用者負担 (2割)
訪問型サービス Ⅰ	週１回程度の訪問型サービスが必 要とされた者
訪問型サービス Ⅱ	週２回程度の訪問型サービスが必 要とされた者
訪問型サービス Ⅲ	週２回を超える程度の訪問型サービ ス）が必要とされた者

上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改定されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。

【加算】

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

加算の種類	加算の要件	加算額（１月につき）
		基本利用料	利用者負担 (1 割)	利用者負担 (2 割)
初回加算	新規の利用者へサービス提供した場合
生活機能向上連携加算	サービス提供責任者が介護予防訪問リハビリテーション事業所の理学療法士等に同行し、共同して利用者の心身の状況等を評価した上、生活機能向上を目的とした介護予防訪問介護計画を作成し、サービス提供した場合
介護職員処遇改善加算(Ⅰ) ※
介護職員処遇改善加算(Ⅱ) ※
介護職員処遇改善加算(Ⅲ) ※

介護職員処遇改善加算(Ⅳ)

※

（注）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。

【減算】

以下の要件を満たす場合、下記の額を算定します。

減算の種類	減算の要件	減算額
事業所と同一敷地内の利用者又はこれ以外の同一建物の知容赦２０人以上 にサービスを行う場合
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者 配置している場合

（２）支払い方法

上記（１）の利用料（利用者負担金）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。

なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、○○日以内に差し上げます。

支払い方法	支払い要件等
口座引き落とし	サービスを利用した月の翌月の○日（祝休日の場合は直前の平日）に、あなたが指定する下記の口座より引き落とします。 ○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○
銀行振り込み	サービスを利用した月の翌月の○日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。 ○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○
現金払い	サービスを利用した月の翌月の○日（休業日の場合は直前の営業日）ま でに、現金でお支払いください。

９．緊急時における対応方法

サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。

１０．事故発生時の対応

サービスの提供より事故が発生した場合は、速やか利用者の家族、担当の地域包括支援センター等及びxx市等へ連絡を行うととも、必要な措置を講じます。

１１．苦情相談窓口

（１）サービス提供関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

事業所相談窓口 電話番号 ○○○－○○○－○○○○ 担当：〇〇

（２）サービス提供関する苦情や相談は、下記の機関も申し立てることができます。

苦情受付機関	xx市高齢施策課	電話番号 ０７４３－７４－１１１１
	奈良県国民健康保険団体連合 会	電話番号 ０１２０－２１－６８９９

１２．サービスの利用にあたっての留意事項

サービスのご利用あたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。

（１）サービス提供の際、訪問介護員等は以下の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。

➀ 医療行為及び医療補助行為

➁ 各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭関する取扱い

③ 他の家族の方対する食事の準備 など

（２）訪問介護員等対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。

（３）体調や容体の急変などよりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早め担当の地域包括支援センター等又は当事業所の担当者へご連絡ください。

介護予防・日常生活支援総合事業

指定第１号訪問事業提供同意書①（xx市例）

平成 年 月 日

事業者は、利用者へのサービス提供開始あたり、上記のとおり重要事項を説明しました。事 業 者 所在地

事業者（法人）名

代表者職・氏名 印

説明者職・氏名 印

私は、事業者より上記の重要事項ついて説明を受け、同意しました。また、この文書が契約書の別紙（一部）となることついても同意します。

利 用 者 住 所

氏 名 印

署名代行者（又は法定代理人）

住 所

氏 名 印

本人との続柄

介護予防・日常生活支援総合事業

第一号通所事業契約書別紙（兼重要事項説明書）②（xx市例）

１．事業者（法人）の概要

事業者（法人）の名称	株式会社 ○○○○
主たる事務所の所在地	〒000-0000 ○○市○○○○○
代表者（職名・氏名）	代表取締役 ○○ ○○
電話番号	○○○－○○○－○○○○

２．ご利用事業所の概要

ご利用事業所の名称	デイサービスセンター○○○
サービスの種類	介護予防通所介護相当サービス
事業所の所在地	〒000-0000 ○○市○○○○○
電話番号	○○○－○○○－○○○○
指定年月日・事業所番号	平成○○年○○月○○日指定	００００００００００
実施単位・利用定員	○単位	定員○○人
管理者の氏名
通常の事業の実施地域	○○市、○○市

３．事業の目的と運営の方針

事業の目的	要支援状態等ある利用者が、その有する能力応じ、可能な限り居宅おいて自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るととも、安心して日常生活を過ごすことができるよう、介護予防通所介護相当 サービスを提供することを目的とします。
運営の方針	事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定め基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要支援状態等の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切 なサービスの提供努めます。

４．提供するサービスの内容

第一号通所事業は、事業者が設置する事業所通っていただき、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことより、利用者の心身機能の維持を図るサービスです。

５．営業日時

営業日	月曜日から金曜日まで ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月31日から1月3日）及びお盆（8月13日から8月15日）を除きます。
営業時間	午前８時３０分から午後６時３０分まで
サービス提供時間	午前９時３０分から午後４時３０分まで
	延長時間は、午前８時３０分から午前９時３０分まで 及び 午後４時３０分から午後６時３０分まで とします。

６．事業所の職員体制

従業者の職種	勤務の形態・人数
生活相談員	常勤 ○人、 非常勤 ○人
看護職員	常勤 ○人、 非常勤 ○人
介護職員	常勤 ○人、 非常勤 ○人
機能訓練指導員	常勤 ○人、 非常勤 ○人

７．サービス提供の担当者

あなたへのサービス提供の担当職員は下記のとおりです。

サービス利用あたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

担当職員の氏名 生活相談員 ○○ ○○

８．利用料

あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証 応じた基本利用料の１割又は２割の額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

（１）第一号通所事業の利用料

【基本部分】

利用者の 介護度等	基本利用料	利用者負担(1 割)	利用者負担(2 割)
事業対象者 要支援１
事業対象者

要支援２

（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。

【加算】

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

加算の種類	加算の要件（概要）		加算額
			基本利用料	利用者負担 (1割)	利用者負担 (2割)
若年性認知症 受入加算
生活機能向上 グループ活動加算
運動器機能向上 加算
栄養改善 加算
口腔機能向上 加算
選択的サービス 複数実施加算Ⅰ
選択的サービス 複数実施加算Ⅱ
事業所評価加算
サービス提供体制強化加算〇〇		事業対象者・要 支援１
		事業対象者・要 支援２
介護職員 処遇改善加算〇〇		事業対象者・要 支援１
		事業対象者・要 支援２

（注３）当該加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。

【減算】

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分から以下の料金が減算されます。

減算の種類 減算の要件 減算額

			基本利用料	利用者負担 (1割)	利用者負担 (2割)
同一建物減算		事業対象者・ 要支援１
		事業対象者・ 要支援２
利用者の数が利用者定員を超える場合又は看護・介護職員の員数が基準満たない場合		事業対象者・ 要支援１
		事業対象者・ 要支援２

（２）その他の費用

延長料金	利用者の希望より、サービス提供時間を超えてサービスを利用した場合、１ 時間つき○○円の延長料金をいただきます。
食 費	食事の提供を受けた場合、１回つき○○円の食費をいただきます。
おむつ代	おむつの提供を受けた場合、１回つき○○円の実費をいただきます。
その他	上記以外の日常生活おいて通常必要となる経費であって、利用者負担が適 当と認められるもの（利用者の希望よって提供する日常生活上必要な身の回り品など）ついて、費用の実費をいただきます。

（３）支払い方法

上記（１）、（２）の利用料（利用者負担金）は、１ヶ月ごとまとめて請求しますので、次のいずれかの方法よりお支払いください。

なお、利用者負担金の受領関わる領収書等ついては、利用者負担金の支払いを受けた後、○○日以内差し上げます。

支払い方法	支払い要件等
口座引き落とし	サービスを利用した月の翌月の○日（祝休日の場合は直前の平日）、あなたが指定する下記の口座より引き落とします。 ○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○
銀行振り込み	サービスを利用した月の翌月の○日（祝休日の場合は直前の平日）まで 、事業者が指定する下記の口座お振り込みください。 ○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○
現金払い	サービスを利用した月の翌月の○日（休業日の場合は直前の営業日）ま で、現金でお支払いください。

９．緊急時における対応方法

サービス提供中利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やか

主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。

１０．事故発生時の対応

サービスの提供より事故が発生した場合は、速やか利用者の家族、担当の地域包括支援センター等及びxx市等へ連絡を行うととも、必要な措置を講じます。

１１．苦情相談窓口

（１）サービス提供関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

事業所相談窓口 電話番号 ○○○－○○○－○○○○ 担当：〇〇

（２）サービス提供関する苦情や相談は、下記の機関も申し立てることができます。

苦情受付機関	xx市高齢施策課	電話番号 ０７４３－７４－１１１１
	奈良県国民健康保険団体連合 会	電話番号 ０４３－２５４－７３１８

１２．サービスの利用にあたっての留意事項

サービスのご利用あたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。

（１）サービスの利用中気分が悪くなったときは、すぐ職員お申し出ください。

（２）複数の利用者の方々が同時サービスを利用するため、周りの方のご迷惑ならないようお願いします。

（３）体調や容体の急変などよりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早め担当の地域包括支援センター等又は当事業所の担当者へご連絡ください。

介護予防・日常生活支援総合事業

指定第１号通所事業提供同意書①（xx市例）

平成 年 月 日

事業者は、利用者へのサービス提供開始あたり、上記のとおり重要事項を説明しました。事 業 者 所在地

事業者（法人）名

代表者職・氏名 印

説明者職・氏名 印

私は、事業者より上記の重要事項ついて説明を受け、同意しました。また、この文書が契約書の別紙（一部）となることついても同意します。

利 用 者 住 所

氏 名 印

署名代行者（又は法定代理人）

住 所

氏 名 印

本人との続柄