Contract
本様式は、参考としてお示しするものです。引用する場合は、各事業者様で十分精査していただいた上で利用して下さい。
介護予防・生活支援サービス「訪問型サービスＡ」契約書（参考例）
○○○○様（以下「利用者」という。）と○○○○（例：株式会社○○、社会福祉法人○○○会等）（以下「事業者」という。）は、事業者が提供するサービスの利用等について、以下のとおり契約を締結します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、介護保険法その他関係法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限り、居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、訪問型サービスのうち緩和した基準によるサービス（以下「訪問型サービスＡ」といいます。）を提供します。
（契約期間）
第２条 この契約の期間は、以下のとおりとします。
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
２ 上記契約期間満了日までに利用者から契約更新しない旨の申し出がない場合、本契約は自動的に更新されるものとします。
（利用者の基本的権利）
第３条 利用者は事業者によるサービス提供で利用者の意思が最大限に尊重され、プライバシー、個人情報が十分保護されるものとします。
（個別計画の作成）
第４条 事業者は、必要に応じて、利用者の日常生活全般の状況、心身の状況及び希望を踏まえ、利用者の介護予防サービス計画書または介護予防マネジメントケアプランの内容に沿って、訪問型サービスＡの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容、サービスの提供期間等を記載した個別計画を作成します。なお、個別計画の作成に当たっては、事業者はその内容を利用者に説明して同意を得、写しを交付します。
２ 事業者は、計画実施状況の把握を適切に行い、一定期間ごとに、目標達成の状況等を記載した記録を作成し、利用者に説明の上、提出します。
（提供するサービスの内容及び変更）
第５条 事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用回数、利用料は別紙重要事項説明書のとおりです。
２ 利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更が介護予防ケアマネジメントケアプランの範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。
３ 事業者は、利用者が介護予防ケアマネジメントケアプランの変更を希望する場合は、速やかに地域包括支援センター（又は指定介護予防支援事業者）に連絡するなど必要な援助を行います。
４ 事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、そのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。
（サービス利用の中止・変更）
第６条 利用者は、サービス利用前において、いつでもサービス利用の中止又は変更を申し出ることができます。
２ 事業者は、前項の変更申出に対し、利用者の希望する日時にサービスが提供できない場合は、他の利用可能日時について利用者と協議します。
３ 利用者が、サービス利用日の●●前までに中止を申し入れなかった場合、別紙重要事項説明書記載のキャンセル料をお支払いただく場合があります。ただし、病状の急変など、止むを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
（利用料の支払）
第７条 利用者は、事業者からサービスの提供を受けたときは、別紙重要事項説明書の記載に従い、事業者に対し、利用者負担金を支払います。
２ 事業者は、利用者に対し、当月分の利用料の請求書を翌月●日までに送付します。請求書には、利用者が利用したサービスにつき、利用回数、単価、介護保険適用の有無などの明細を記載します。
３ 利用者は、事業者に対し、当月分の利用料を翌月●日までに、事業者の指定する方法で支払います。
（利用料の変更）
第８条 事業者は、介護保険法その他関係法令の改正により、利用料の利用者負担金に変更が生じた場合は、利用者に対し速やかに変更の時期及び変更後の金額を十分説明の上、変更後の利用者負担金を請求することができるものとします。ただし、利用者は、この変更に同意することができない場合には、本契約を解除することができます。
２ 事業者は、経済状況の著しい変化その他止むを得ない事由により、介護保険給付の適用を受けないサービス利用料を変更する場合は、利用者に変更の理由を十分説明し、利用者の同意を得るものとします。
（利用料の滞納）
第９条 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を●ヶ月分以上滞納した場合には、事業者は、利用者に対し、１ヶ月以上の猶予期間を設けた上で支払期限を定め、当該期限までに滞納額の全額の支払いがないときは、この契約を解除する旨の催告をすることができます。
２ 事業者は、前項の催告をした場合には、担当の地域包括支援センター（又は指定介護予防支援事業者）及びxx市と連絡を取り、解除後も利用者の健康・生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
３ 事業者は、前項の措置を講じた上で、文書をもって本契約を解除することができます。
（利用者の解約権）
第10条 利用者は、●日以上の予告期間を設けることにより、事業者に対しいつでもこの契約の解約を申し入れることができます。この場合、予告期間満了日に契約は解約されます。
（利用者の解除権）
第11条 利用者は、次の各号のいずれかに該当する場合には、直ちにこの契約を解除できます。
（１） 事業者が正当な理由なく、本契約に定めるサービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合。
（２） 事業者が第15条に定める守秘義務に違反した場合。
（３） 事業者が利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合。
（事業者の解除権）
第12条 事業者は、利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約の目的を達することが著しく困難となったときは、文書により、２週間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。
２ 事業者は、前項によりこの契約を解除する場合には、担当の地域包括支援センター（又は指定介護予防支援事業者）及びxx市に連絡を取り、必要な措置を講じます。
（契約の終了）
第13条 次の各号のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。
（１） 第２条第２項に基づき、利用者から契約を更新しない旨の申し出があり、契約期間が満了した場合。
（２） 第10条に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合。
（３） 第８条第１項ないし第11条に基づき、利用者から契約解除の意思表示がなされたとき。
（４） 第９条第３項に基づき、事業者から契約解除の意思表示がなされたとき。
（５） 第12条第１項に基づき、事業者から契約解除の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合。
（６） 利用者が要介護の認定を受けた場合。
（７） 利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防小規模多機能型居宅介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合。
（８） 利用者が死亡した場合。
（損害賠償）
第14条 事業者は、サービスの提供にあたり、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又は利用者の家族に対して損害を賠償します。ただし、事業者に故意過失がなかった場合はこの限りではありません。
２ 前項の義務履行を確保するため、事業者は損害賠償保険に加入します。
３ 利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減額することができます。
（秘密保持）
第15条 事業者及び事業者の従業者は、サービスの提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても第三者には漏らしません。
２ 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。
３ 事業者は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、地域包括支援センター（又は指定介護予防支援事業者）及び介護予防・生活支援サービス事業者との連絡調整等において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
４ 第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（いわゆる「高齢者虐待防止法」）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
（苦情処理）
第16条 利用者又は利用者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、別紙重要事項説明書記載の事業者の相談窓口及び苦情受付機関に苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、提供したサービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速かつ適切に対処し、サービスの向上及び改善に努めます。
３ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
（サービス内容等の記録作成・保存）
第17条 事業者は、サービスの提供に関する記録を整備し、完結の日から５年間保存します。
２ 利用者又は利用者の後見人（必要に応じ利用者の家族を含む）は、事業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。
（契約外条項）
第18条 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。
以上のとおり、介護予防・生活支援サービス「訪問型サービスＡ」に関する契約を締結したので、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名押印の上、各１通ずつ保有します。
平成 年 月 日
（利用者）私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。
また、第15条第３項に定める利用者の個人情報の使用について、同意します。
「また」以降の同意は、契約書とは別に個人情報の同意書を作成し、同意を得る場合は不要。
住 所氏 名 印
電 話 ＦＡＸ
署名代行者
私は、利用者本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。
住 所
氏 名 印
電 話 ＦＡＸ
本人との続柄
署名代行の理由
（事業者）私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定めるサービスを、誠実に責任をもって行います。
住 所
法人名
代表者職・氏名 印
電 話 ＦＡＸ
（立会人）私は、※利用者との続柄として、この契約に立ち会いました。
住 所
氏 名 印
この同意は、契約書とは別に個人情報の同意書を作成し、同意を得る場合は不要。
（家族代表）私（※利用者との続柄）は、第15条第３項に定める利用者の家族の個人情報の使用について、同意します。住 所
氏 名 印
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