Contract

うめがおか皮膚科 殿 年 月 日

保護者同意書

被施術者（１８歳未満）   が

貴院の施術名：   を受けることに同意します。

被施術者（18 歳未満）：	○印	生年月日： 年	月	日（	歳）
保護者氏名：	○印	続柄：
住所：
電話番号：

• 必ず保護者の方が直筆でご記入ください。

• 場合によってはお電話させていただくこともあります。