法 人 名 社会福祉法人 恵泉会 代 表 者 氏 名 理事長 後 藤 重 好 所 在 地（連絡先及び電話番号等） 山形県鶴岡市茅原町 28 番 10 号（電話番号 0235-29-5111 FAX 番号 0235-25-6112） 法人設立年月日 昭和 55 年 3 月 24 日 事 業 所 名 称 ホームヘルパーセンターともえ 事 業 所 番 号 鶴福 第 9 号 （平成 18 年 10 月 2 日指定） 事 業 所 所 在 地 山形県鶴岡市北茅原町 17 番 1 号恵泉会シニアサポートともえ内...

重 要 事 項 説 明 書

（移動支援事業）

障害者移動支援事業ついて、契約を締結する前知っておいていただきたい内容を、

説明いたします。わからないこと、わかりくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、xx市地域生活支援事業の移動支援事業の要綱基づき、移動支援サービス提供契約締結 際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 居宅介護サービスを提供する事業者ついて

法 人 名	社会福祉法人 恵泉会
代 表 者 氏 名	理事長 後 x x x
所 在 地 （連絡先及び電話番号等）	xxxxxxxxx 00 x 00 x （電話番号 0000-00-0000 FAX 番号 0000-00-0000）
法人設立年月日	昭和 55 年 3 月 24 日

２ ご利用者へのサービス提供を担当する事業所ついて

（１）事業所の所在地等

事	業 所 名			称	ホームヘルパーセンターxxx
事	業 所 番			号	xx 第 9 号 （平成 18 年 10 月 2 日指定）
事	業	所 所	在	地	山形県xx市北xx町 17 番 1 号恵泉会シニアサポートxxx内
連	絡		先		電話番号 0000-00-0000 FAX 番号 0000-00-0000
事業所の通常の事業の実施地域					xx市全域
事業所が行う他の福祉サービス					居宅介護 0610300089 号（平成 18 年 10 月 1 日指定） 重度訪問介護 0610300089 号（平成 18 年 10 月 1 日指定）
サ ー ビ ス の主 た る 対 象 者					身体障害者 〇全身性障害 上肢及び下肢障害が認められ、身体障害者手帳の肢体不自由の総合等級が1級程度の方 〇視覚障害 視覚障害係る身体障害者手帳を所持しているx x的障害者 〇療育手帳を所持している方 〇児童相談所又は知的障害者更生相談所で知的障害の判定を受けた方 精神障害者 〇精神保健xx手帳を所持している方 〇自立支援医療（精神通院）を受給されている方

※障害児の場合

保護者の同伴が必要な際は、移動支援事業での介助及び見守りで保護者の代理をすることを認めていません。 障害児の場合で移動支援の利用が認められる例は以下の場合です。

➀ 保護者が障害のある児童 1 名と障害のない児童 1 名を連れて外出する際、障害のある児童の介護を十分できないことから、介護補助してもらう場合

➁ 障害のある児童が、体格が良いうえ多動性や他害行為があり、保護者一人で付き添うことが難しい場合

（２） 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的	➀ 事業所の訪問介護職員等は、野外での移動が困難な障害者等でxx市の支給決定を受けた利用者対し円滑外出することができるよう、移動のための支援を行う。 ➁ 事業の実施当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供努めます。
運 営 の 方 針	訪問介護員をはじめホームヘルパーセンターの職員は、ご契約者やご家族の信頼を得、十分な満足がいただけるよう、サービス努めます。

（３）事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日	毎日
営業時間	午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分

（４）サービス提供可能な日と時間帯

サービス提供日	毎日
サービス提供時間	午前 7 時から午後 10 時

（５）事業所の職員体制

x x x x

管理者

職	職 務 x x	人 員 数
管理者	1 職員及び業務の管理を、xx的行います。 2 職員、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。	1 名

サ ビス提供責任者	1 利用者が野外おいて円滑移動できるよう、利用者の身体その他の状況及びその置かれている環境応じて、障害福祉サービスが適切行われるようアセスメントを実施し、支援の目標を達成するための手順と所要時間を明確した手順書を作成します。 2 利用者及びその家族の日常生活全般の状況及び希望等を踏まえて、具体的なサービスの内容等を記載した移動支援計画を作成します。 3 利用者及びその同居の家族移動支援計画の内容を説明し、同意を得て交付します。 4 移動支援計画の実施状況の把握を行ない、必要応じて支援計画の変更を行います。 5 事業所対する移動支援サービスの利用の申込み係る調整を行います。 6 移動支援事業の従業者（以下｢訪問介護員｣という）等対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。 7 訪問介護員対して、具体的な援助目標及び援助内容を指示するととも、利用者の状況ついての情報を伝達します。	1 名以上
訪問介護員	1 移動支援計画基づき、移動支援サービスを提供します。 2 サービス提供後、サービスの提供日、内容、利用者の心身の状況等ついて、サービス提供責任者報告を行います。	3 名以上

―

３ 提供するサービスの内容と料金および利用者負担額ついて

（１）提供するサービスの内容ついて

サービス区分と種類	サ ー ビ ス の x x
移動支援計画の作成	利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、支援の目標応じて具体的なサービス内容を定めた手順書を作成し、この手順書を元移動支援計画を作成します。
移動支援サービスの提供	屋外での移動が困難な利用者対して円滑外出移動の支援を行います｡

◇対象と認められる外出

➀社会生活上必要不可欠なもの

・金融機関おける手続き相談

・社会生活一般で必要と考えられる外出

商店、デパートでの買い物（趣味、嗜好関するもの）結婚式、葬式、法事などの冠婚葬祭

※通院、官公庁（国、県、市の機関）での手続きや選挙の投票係る外出は、居宅介護（通院等介助）重度訪問介護を利用することなります。

また、介護保険対象者ついては、利用可能な介護保険よる訪問介護（外出介助）が優先されます。

➁余暇活動等社会参加を目的とするもの

・美術館、映画館、コンサート、観劇、カラオケ等

・体育館、トレーニングジム、プール等

・理容院、美容院など

◇対象と認められない外出

➀通年かつ長期わたるもの

・通勤、通学、学童保育、障害者施設への通所、学習塾、習い事

・日常的な食材等の買い物

➁政治活動及び宗教活動係るもの

・選挙運動や布教活動

③公的サービスを利用することがふさわしくないもの

・競輪、競馬、競艇、パチンコ等のギャンブルや飲酒・遊興を目的としたもの

（２）訪問介護員の禁止行為

訪問介護員はサービスの提供あたって次の行為は行いません。

➀医療行為

➁利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり

③利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

④利用者の同居家族対するサービス

⑤利用者の日常生活の範囲を超えたサービス（大掃除、庭掃除など）

⑥利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食

⑦身体拘束その他利用者の行動を制限する行為

（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）

⑧その他利用者又は家族等対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

（３）提供するサービスの料金とその利用者負担額ついて

➀提供するサービスついて、xx市の告示の単価よる利用料が発生します。

➁利用者負担は現在、サービス量と所得着目した負担の仕組み（１割の定率負担と所得応じた負担上限月額の設定）となっています。

③定率負担、実費負担のそれぞれ、低所得の方配慮した軽減策が講じられています。

※ 障害福祉サービスの定率負担は、所得応じて負担上限月額が設定され、ひと月利用したサービス量かかわらず、それ以上の負担は生じません。

負担上限月額等関する詳細ついては、お住まいの市町村窓口までお問合せください。

利用料金は、次表のとおりです。個別支援型

個別支援が必要な者対するマンツーマンよる支援を実施した場合

提供時間 内容	～30 分		～ 1 時間		～ 1 時間 30 分		～ 2 時間
	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
身体介護あり	2,490 円	249 円	3,930 円	393 円	5,710 円	571 円	6,520 円	652 円
	～ 2 時間 30 分		～ 3 時間未満		3 時間以上 30 分毎 加算
	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
	7,340 円	734 円	8,150 円	815 円	810 円	81 円
提供時間 内容	～30 分		～ 45 分		～ 1 時間		～ 1 時間 15 分
	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
身体介護なし	1,020 円	102 円	1,480 円	148 円	1,910 円	191 円	2,320 円	232 円
	～ 1 時間 30 分		～ 1 時間 45 分		1 時間 45 分以上 15 分毎 加算
	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
	2,680 円	268 円	3,020 円	302 円	340 円	34 円

※ サービス提供時間数は、実際サービス提供要した時間ではなく、移動支援計画 位置づけた時間数よるものとします。なお、計画時間数と実際サービス提供 要した時間が大幅異なる場合は、移動支援計画の見直しを行ないます。

※ サービス提供を行う手順書等より、xx市が２人派遣を認めた場合は、利用者の同意のもと訪問介護員２人を同時派遣しますが、その場合の費用は２人分となり、利用者負担額も２倍なります。

※ 利用者の体調等の理由で移動支援計画予定されていたサービスが実施できない場合、利用者の同意を得てサービス内容を変更することができます。この場合、事業者は変更後のサービス内容と時間より利用料金を請求いたします。

４ その他の費用ついて

➁ キャンセル料	サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただ いた時間応じて、下記よりキャンセル料を請求いたします。
	訪問予定日の前日 17 時までの ご連絡の場合	キャンセル料は不要です。
	訪問予定日の前日 17 時までご連絡がなかった場合	当日の利用料金の利用者負担額 （1 割）
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合は、キャンセル料は請求いたしません。

５ 利用者負担額及びその他の費用の請求及び支払い方法ついて

（１）利用者負担額その他の費用の請求方法等	➀ 利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごと計算し、利用月ごとの合計金額より請求します。 ➁上記係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 20 日まで利用者または代理人あてお届け（郵送）します。
（２）利用者負担額その他の費用の支払い方法等	➀下記のいずれかの方法よりお支払い下さい。 (ア) 利用者指定口座からの自動振替 （自動振替日は、利用月の翌々月 22 日） (イ) 現金支払い（利用月の翌月末まで） ➁支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何よらず、領収書をお届け（郵送）します。

※ 利用者負担額及びその他の費用の支払いついて、正当な理由がないもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さら支払いの督促から 14 日以内支払いが無い場合は、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

６ サービスの提供あたっての留意事項

（１）市町村の支給決定内容等の確認

サービスの提供先立って、受給者証記載された支給量・支給内容・利用者負担上限月額を確認させていただきます。受給者証の住所、支給量など変更があった場合は速やか事業者お知らせください。

（２）移動支援計画の作成

確認した支給決定内容沿って、利用者及びその家族の意向配慮しながら｢移動支援計画｣を作成します。作成した「移動支援計画」ついては、案の段階で利用者及びその同居の家族内容を説明し、利用者の同意を得た上で成案としますので、ご確認いただくようお願いします。

サービスの提供は「移動支援計画｣ もとづいて行ないます。実施関する指示や命令はすべて事業者が行ないますが、実際の提供あたっては、利用者等の訪問時の状況や意向充分な配慮を行ないます。

（３）移動支援計画の変更等

「移動支援計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化より、必要応じて変更することができます。

また、サービス利用の変更・追加は、訪問介護員の稼働状況より利用者が希望する時間サービスの提供ができないことがあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者提示するほか、他事業所を紹介するなど必要な調整をいたします。

（４）担当訪問介護員の決定等

サービス提供時、担当の訪問介護員を決定します。ただし、実際のサービス提供あたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。担当の訪問介護員や訪問する訪問介護員が交代する場合は、あらかじめ利用者説明するととも、利用者及びその家族等対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分 配慮します。

利用者から特定の訪問介護員を指名することはできませんが、訪問介護員ついてお気づきの点やご要望がありましたら、お客様相談窓口等ご遠慮なく相談くだ

さい。

（５）サービス実施のため必要な備品等の使用

サービス実施のため必要な備品等(水道、ガス、電気を含む)は無償で使用させていただきます。また、訪問介護員が事業所連絡する場合の電話を使用させていただく場合があります。

７ 緊急時の対応ついて

サービス提供中、利用者病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やか主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるととも、利用者が予め指定する連絡先も連絡します。

８ 事故発生時の対応方法ついて

（１）利用者対するサービスの提供より事故が発生した場合は、応急措置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速やか利用者の家族等、県及び市町村連絡するととも必要な措置を講じます。

（２）利用者対するサービス提供より賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やか行います。

（３）事故発生の防止のための委員会を設置し、顛末記録、再発防止対策の検討および、

その対応ついて協議するととも、指針基づき、安全管理の徹底を行い、定期的（年２回以上） 職員研修を実施する。

９ 虐待の防止ついて

事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するため担当者を選定し、次掲げるとおり必要な措置を講じます。

（１）職員が支援あたっての悩みや苦悩を相談できる体制を整えるほか、職員が利用者等の権利擁護取り組める環境の整備努めます。

（２）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的開催し、虐待防止のための指針の整備、虐待発生時の再発防止策の検討等を行い、その結果ついて職員xxxxを図っています。

（３）職員対して、虐待を防止するための定期的な研修（年２回以上）を実施しています。

（４）虐待又は虐待が疑われる事案が発生した場合は、速やか市町村等関係者報告します。

10 身分証携行義務

訪問介護員等は、常身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

11 心身の状況の把握

指定居宅介護、又は指定重度訪問介護の提供あたっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握努めるものとします。

12 連絡調整対する協力

事業者は、移動支援サービスの利用ついて市町村又は相談支援事業を行うものが行う連絡調整できる限り協力します。

13 他の指定障害福祉サービス事業者等との連携

移動支援サービスの提供当り、市町村、他の指定障害福祉サービス事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携努めます。

14 サービス提供の記録

（１）移動支援サービスの実施ごと、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者交付します。

（２）これらの記録はサービス完結の日から 5 年間保存し、利用者は、事業者対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

15 サービス提供関する相談、苦情ついて

（１）苦情処理の体制及び手順

➀ 提供したサービス係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表記す【施設の窓口】のとおり）

➁ 相談及び苦情円滑かつ適切対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

〇苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細把握するため必要応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行います。

〇管理者は、専門相談員事実関係の確認を行います。

〇苦情処理担当者は、把握した状況を職員ととも検討を行い、時下の対応を決定する。

〇対応内容基づき、必要応じて関係者への連絡調整を行うととも、利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行います。（時間を要する内容もその旨を翌日までは連絡します。）

（２）苦情申立の窓口

【事業所の窓口】 ホームヘルパーセンターxxx苦情処理窓口	所 在 地 電話番号受付時間担 当 者	x000-0000 xxxxxxx 00 x 0 x 0000-00-0000 FAX 番号 0000-00-0000 9:00～17:00（土日祝は休み）介護副主任 xxxx
【市町村（保険者）の窓口】鶴岡市役所 健康福祉部 福祉課 障害福祉係	所 在 地 電話番号	x000-0000 xxxxxx 0-00 0235-25-2111
【公的団体の窓口】 山形県福祉サービス運営適正化委員会	所 在 地 電話番号	x000-0000 xxxxxxxxxx 0-00 023-626-1755
【公的団体の窓口】 山形県国民健康保険団体連合会介護サービス苦情処理室	所 在 地 電話番号	x000-0000 xxxxxxxxxxxx 0 0237-87-8006（直通）

16 秘密の保持と個人情報の保護ついて

（１）利用者及びその家族 関する秘密の保持 ついて

➀ 事業者は、利用者又はその家族の個人情報ついて「個人情報の保護関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者おける個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱い努めるものとします。 ➁ 事業者及び事業者の使用する者（以下「職員」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後おいても継続します。 ④ 事業者は、職員、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、職員である期間及び職員でなくなっ た後おいても、その秘密を保持するべき旨を、職員との雇用契約の内容とします。

（２）個人情報の保護 ついて

➀ 事業者は、利用者から「個人情報の使用係る同意書」で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の障害福祉サービス事業者等、利用者の個人情報を提供しません。また利用者の家族の個人情報ついても、当該利用者の家族から 「個人情報の使用係る同意書」で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の福祉サービス事業者等利用者の家族の個人情報を提供しません。 ➁ 事業者は、利用者又はその家族関する個人情報が含まれ る記録物（紙よるものの他、電磁的記録を含む。） ついては、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際も第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報ついては、利用者の求め応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成必要な範囲内で訂正等を行うものとします。 (開示際して複写料などが必要な場合は利用者の負担とな ります。)

個人情報の使用に係る同意書

以下に定める条件のとおり、私 および代理人 は、社会福祉法人恵泉会が、私および家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。

１．利用期間

移動支援サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２．利用目的

（１）利用者に関わる移動支援計画を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため

（２）医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため

（３）利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合

（４）利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため

（５）行政の開催する評価会議、サービス担当者会議

（６）その他サービス提供で必要な場合

（７）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合

３．使用条件

（１）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。

（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。

17 重要事項説明の年月日

日

月

年

令和

この重要事項説明書の説明年月日

上記内容ついて、利用者説明を行いました。

事業者	事	業	所	名	ホームヘルパーセンターxxx	印
	説 明 者 氏 名

事業者から上記の内容の説明を受け、内容ついて同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

利用者	住 所	印
	氏 名

代理人	住 所	印
	氏 名