FAX 番号 E-mail

Shape1

申込書類等一式


様式１

現地見学会参加申込書

様式２

質問書

様式３

誓約書

様式４

xx市税の調査に関する同意書

様式５

辞退届

様式６

分譲申込書

様式７

土地利用計画書

様式８

施工計画表及び施設配置図

―

（参考例）共同事業体協定書




様式１ 現地見学会参加申込書




年　　　月　　　日




現 地 見 学 会 参 加 申 込 書



xx市長　x x　x x x 　x



コウノトリxx産業用地分譲にかかる現地見学会への参加申込書を提出します。



【参加希望者】

商号又は名称


代表者名


所在地



【担当者の連絡先】

氏 名


所属・役職


電話番号


FAX 番号


E-mail


（様式１　現地見学会参加申込書裏面）



現 地 見 学 会 参 加 者 名 簿



事業者名


参加代表者名


参加人数

（２名まで）

連絡先電話




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提案の概要：

※　検討している事業内容や投資額等について、差し支えのない範囲で

ご記入ください。

参考のため、本分譲募集において予定している提案の概要について、簡単にご記入ください（記載内容が今後の審査に影響を及ぼすことはありません。）。

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様式２ 質問書



年　　　月　　　日



質 問 書



xx市長　x x　x x x 　x


コウノトリxx産業用地について、次のとおり質問します。


商号又は名称




担当者名

（所属）

（職・氏名）

電話




FAX


E-mail

質問事項（箇条書きで記載）

項　　目

x　　x

























注 1：６月10日（月）～６月21日（金）までの間に、xx市コウノトリ共生部環境経済課まで E-mail で提出してください。

注 2：質問が複数ある場合は、箇条書きで簡潔に記載してください。

xx市コウノトリ共生部環境経済課

E-mail：xxxxxxxxxxxx@xxxx.xxxxxxx.xx.xx



様式３　誓約書

　　　年　　　月　　　日


誓　約　書


xx市長　x x　x x x　　x


所在地

申込者　商号又は名称

代表者名


　私は、コウノトリxx産業用地分譲への申込にあたり、次の事項を誓約します。



記


１　募集要項のⅡ１に定める申込事業者の資格の要件をすべて満たしていること及び分譲申込みに係る提出書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

なお、虚偽の記載事項があった場合は、いかなる取扱いをされても一切異議を申しい立てません。

また、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第２条第２号に定める暴力団、又は同条第６号に定める暴力団員、及びxx市契約等からの暴力団等の排除に関する要綱第２条第５号イ、ウ及びエで規定する暴力団員等に該当する者でないことを確認するため、本誓約書の写し及び役員一覧表の情報を所管の警察署長（以下「警察署長という」）に提供すること、警察署長に意見照会すること並びに警察署長から得た情報を他の業務において暴力団を排除するために利用することについて同意します。


２　分譲申込に際し、本募集要項に記載の内容をすべて承知しています。


３　事業者の選定に関し、xx市ホームページ等にその内容が掲載されることに異議はありません。


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注：共同事業体を構成する場合は、各構成員の誓約書を提出してください。





（様式３　誓約書裏面）

役員一覧表

【記載方法】

①　記載例に従って、各項目を記載してください。

②　個人事業者の場合には代表者を、法人の場合にはその役員又はその支店若しくは契約権限を有する事務所の代表者を記載してください。

③　同一内容であれば任意の様式での提出も可とします。

役　職

氏　名

カ　ナ

生年月日

性 別

（記載例）

代表取締役社長

xx　xx

xxxx xxx

明治　xx　xx　平成

22年　2月22日

男　女




xx　xx　xx　平成

年　　月　　日

男　女




xx　xx　xx　平成

年　　月　　日

男　女




xx　xx　xx　平成

年　　月　　日

男　女




xx　xx　xx　平成

年　　月　　日

男　女




xx　xx　xx　平成

年　　月　　日

男　女




明治　大正　昭和　平成

年　　月　　日

男　女




明治　大正　昭和　平成

年　　月　　日

男　女




明治　大正　昭和　平成

年　　月　　日

男　女




明治　大正　昭和　平成

年　　月　　日

男　女




明治　大正　昭和　平成

年　　月　　日

男　女


xx市契約等からの暴力団等の排除に関する要綱（平成24年xx市告示第222号の2）　抜粋

（定義）

第２条　この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。

⑴～⑵　省略

⑶　暴力団　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する団体をいう。

　⑷　暴力団員　暴力団の構成員をいう。

　⑸　暴力団員等　次に掲げる者をいう。

ア　暴力団員

イ　暴力団員が役員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第９条第15号ロに規定する役員をいう。以下同じ。）として、又は実質的に経営に関与している事業者

ウ　暴力団員を業務に関し監督する責任を有する者（役員を除く。以下「監督責任者」という）として使用し、又は代理人として選任している事業者

エ　次に掲げる行為をした事業者。ただし、事業者が法人である場合にあっては、役員又は監督責任者が当該行為をした事業者に限る。

(ｱ)　自己若しくは自己の関係者の利益を図り、又は特定の者に損害を与える目的を持って、暴力団の威力を利用する行為

(ｲ)　暴力団又は暴力団員に対して、金品その他の財産上の利益の供与をする行為

(ｳ)　(ｱ)又は(ｲ)に掲げるもののほか、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係を有していると認められる行為

オ　兵庫県が暴力団排除条例（平成22年兵庫県条例第35号）第27条に基づき氏名その他を公表した者

　⑹　暴力団等　暴力団又は暴力団員等をいう。

様式４　xx市税の調査に関する同意書




xx市税の調査に関する同意書



xx市長　x x　x x x　　x


年　　月　　日


【申込事業者】

住　　　　　所

（法人本社所在地）


法　　人　　名

　　㊞　　　

代表者職・氏名

電　話　番　号



１　コウノトリxx産業用地分譲申込にあたり、xx市税の納税状況について、xx市が関係公簿を調査することに同意します。


２　調査の結果、2024年５月31日以前の納期限分のxx市税について、滞納がないことが確認できないときは、コウノトリxx産業用地分譲にかかる申込事業の資格を有すると認められず、分譲申込の受付が取り消されることについて異議ありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＜重要＞

　『xx市税の調査に関する同意書』に関していただいた個人情報は、コウノトリxx産業用地の申込事業者の資格確認のみに使用します。

　いただいた個人情報が外部に漏れることは一切ありません。





照会日

税務課確認欄


□滞納なし

□滞納あり





様式５ 辞退届


年　　　月　　　日



辞 退 届



xx市長　x x　x x x　　x


コウノトリxx産業用地分譲募集への申込みを辞退します。


【申込事業者】

商号又は名称


代表者名


所在地


注：共同事業体を構成する場合は、「商号又は名称」には共同事業体名を、「代表者名」、「所在地」には代表企業の企業名、代表者名、所在地を記載してください。


【担当者の連絡先】

氏名


所属・役職


電話番号


FAX 番号


E-mail




様式６ 分譲申込書


年　　　月　　　日



分 譲 申 込 書


xx市長　x x　x x x 　x


コウノトリxx産業用地分譲募集要項の記載内容を承諾のうえ、申込書類を提出します。


【申込事業者】

商号又は名称


代表者名


所在地


注：共同事業体を構成する場合は、「商号又は名称」には共同事業体名を、「代表者名」

「所在地」には代表企業の企業名、代表者名、所在地を記載してください。



【譲受申出区画・価格】

区　画

価　　格

十

億

千

百

十

万

千

百

十

円














※　事業予定者となった場合には、上記金額をもってxx市と土地譲渡契約を締結することとします。

※　最低譲渡価額に達していない申込は失格とします。

（注 1）数字は算用数字を用いてください。

（注 2）金額の初めの数字の前に￥マークを記入してください。

（注 3）金額の訂正は無効となります。

（注 4）鉛筆、シャープペンシルその他訂正の容易な筆記用具は使用しないでください。


【担当者の連絡先】

氏名（xxがな）


所属・役職


電話番号


FAX 番号


E-mail



様式７

土地利用計画書


区画：　　　　　　　


事業者名


所在地



１　会社概要

業種


主な事業内容


創業


資本x


x従業員数


※業種は、日本標準産業分類の中分類で主なものを記載してください。


２　直近３期分の経営状況及び納税状況 （千円）

区分

第　　期

第　　期

第　　期

年　月～年　月

年　月～年　月

年　月～年　月

売上高




営業利益




当期利益（税引後）




法人税





３　主な取引金融機関 （百万円）

金融機関・支店名

長期借入残高

金融機関・支店名

短期借入残高

・


・


・


・


・


・


合計


合計



４　資金計画　 （百万円）

投資額

資金調達

用地費


内部留保


建築費


増資


機械装置費


銀行借入


その他


その他


合計


合計





５　土地利用計画

○○用地

㎡（　　％）

○○用地

㎡（　　％）

駐車場用地

㎡（　　％）

緑地

㎡（　　％）

残地

㎡（　　％）

合計

㎡（　　％）


６　建築計画等の概要

区分

内容

建設計画

建物等の用途


建物等の構造


延床面積（㎡）


工期


操業計画

操業開始年月


操業時間（○時～×時）

時間数（日）

操業日数（月）


営業内容


取扱量（年）


取扱額（年）


施設計画

上水（日最大）


上水（年間使用見込）


排水（日最大）


電力（受電容量）


燃料

種類


容量




７　環境配慮・安全対策等

⑴　公害防止対策

影響項目

対象施設等

対応策（公害防止計画等）

水質

（水質汚濁防止法）

□該当なし

□該当（施設：　　）


大気

（大気汚染防止法）

□該当なし

□該当（施設：　　）


騒音・振動関係

（騒音規制法・振動規制法等）

□該当なし

□該当（施設：　　）


悪臭関係

（悪臭防止法）

□該当なし

□該当（施設：　　）


ダイオキシン類

（ﾀﾞｲｵｷｼﾝ類対策特別措置法）

□該当なし

□該当（施設：　　）


特定化学物質管理注1

□該当なし

□該当（施設：　　）


注１　特定化学物質の環境への排出量の把握等及び管理の改善の促進に関する法律等


⑵　周辺環境等への配慮

※環境配慮への取組（緑地の確保、屋上緑化、リサイクルの推進、騒音対策など）について記載してください。


⑶　防災等安全対策

※防災等安全対策（防災への取組、管理組織、運営方法など）、交通安全対策などについて記載してください。


⑷　輸送計画（日平均予想交通量）

車種

台数

トラック等


営業車


通勤車


合計




８　地域貢献等

⑴　まちづくりへの総合的寄与

※周辺地域への活性化等への波及効果や周辺地域等へ貢献する取組みについて記載してください。



⑵　従業員の雇用

xx

非xx

合計

従業員

人

人

人


⑶　従業員の雇用計画

※市内の新規雇用や異動する従業員など、立地事業所の雇用計画や人材確保の方策等について記載してください。


⑷　コウノトリxx産業用地への進出形態

  • 本社機能を含む新設または移転


  • 本社機能を含まない工場または事務所等の新設


※　本社機能：調査・企画、情報処理、研究開発、国際事業、管理業務であって、複数の事業所若しくは全社的な業務を行う事務所とする。


　⑸　その他特記事項

※同業他社に比べ、優れていると思われる点、企業経営上の工夫、製品の特長など、特にアピールすることがあれば自由に記載してください。

様式８


施工計画表及び施設配置図



・開業までの各種法手続、工事工程等を示してください。

・建築・外構計画図、完成予想図等を添付してください。



※枚数指定なし

※Ａ３サイズで作成してください。


（参考例）共同事業体協定書


○○○○共同事業体協定書


○○株式会社（以下、「甲」という。）、○○株式会社（以下、「乙」という。）及び○○株式会社（以下、「丙」という。）（以下、総称として「構成員」といい、個々の構成員を「各構成員」という。）は、共同事業体を結成し、コウノトリxx産業用地の物件（別表１、以下「本物件」という。）を共同してxx市から取得し、市に提出したxx市産業用地立地企業募集への申込書類の内容に基づいて○○○を建設し、○○○を行う事業（以下、「本事業」という。）を推進し、その円滑な遂行を図るため、この協定を締結する。


（目的）

第１条　構成員は、共同事業体を結成し、本事業を協同連帯して遂行する。

（名称）

第２条　この共同事業体は、○○○○共同事業体（以下「当事業体」という。）と称する。

（事務所の所在地）

第３条　当事業体の事務所は○○○に置く。 ※事務所は代表企業に置いてください。

（土地の取得）

第４条　本事業の土地は、○が別表第２のとおり取得する。

（存続期間）

第５条　当事業体の存続期間は、この協定を締結した日から本事業の操業を開始する日までとする。

２　本件分譲募集における審査により、当事業体が事業予定者に決定されなかったときは、前項の規定にかかわらず令和 年 月 日をもって存続期間の終期とする。

（構成員の分担）

第６条　本事業における各構成員の分担は、別表３のとおりとする。

（運営委員会）

第７条　この協定の目的を達成するため、各構成員の代表者からなる意思決定機関として、運営委員会を設ける。

２　運営委員会は、別に定める運営委員会規約によって運営されるものとする。

（代表企業）

第８条　当事業体の代表企業は甲とする。

（代表企業への委任）

第９条　甲は、運営委員会の指示により、次に掲げる各号の事務を行い、その結果を各構成員に対し、定期的に報告するものとする。

⑴　本件分譲募集、本物件の取得及び本事業にかかる県及び関係監督官庁等との折衝

⑵　本件分譲募集に提案するために必要な書類のとりまとめと県への提出

⑶　県からの通知を各構成員への伝達及び県からの照会に対する回答のとりまとめと県への回答

⑷　（以下、必要に応じて）

（構成員の責任）

第10条　各構成員は、運営委員会が決定した工程表によりそれぞれの分担事業の進捗を図り、他の構成員に係る土地譲渡契約及び本事業の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。

（権利義務の譲渡の制限）

第11条　各構成員は、この協定書に基づく権利義務を譲渡することはできない。

（共通費用の分担）

第12条　本件分譲募集への提案及び本事業施工中に発生した共通の経費等については、必要の都度運営委員会において各構成員の分担額を決定するものとする。

（構成員相互間の責任の分担）

第13条　各構成員がその分担事業に関し、県及び第三者に与えた損害は、当該構成員がこれを負担するものとする。

２　各構成員が他の構成員に損害を与えた場合においては、その責任につき関係構成員が協議するものとする。

３　前項に規定する責任について協議が調わないときは、運営委員会の決定によるものとする。

４　前３項の規定は、第 10 条に規定する他の構成員に係る土地譲渡契約及び本事業の履行に関する連帯責任を免除するものと解されてはならない。

（構成員の脱退に関する措置）

第14条　各構成員は、本事業が完了する日までは脱退できない。ただし、各構成員が他の構成員全員の承諾を受けた場合は、この限りでない。

２　構成員のうち本事業の途中において、前項の規定により脱退した者がある場合においては、残存構成員が共同連帯して本事業を完了する。

３　前項の場合においては、前条第２項及び第３項の規定を準用する。

（構成員の破産又は解散に対する措置）

第15条　構成員のうちいずれかが本事業の途中において、破産又は解散した場合においては、前条第２項及び第３項の規定を準用する。

（解散後の瑕疵担保責任）

第16条　当事業体が解散した後においても、本事業につき瑕疵があった場合は、各構成員は連帯してその責めに任ずるものとする。

（補則）

第17条　この協定書に定めのない事項及びこの協定書に関する疑義については、運営委員会において定めるものとする。

この協定の締結を証するために、本書　通を作成し、甲乙丙記名の上、各自１通を保有するとともに、県へ１通提出する。



令和　年　月　日


甲　（住所）

（名称）

（代表者職・氏名）


乙　（住所）

（名称）

（代表者職・氏名）


丙　（住所）

（名称）

（代表者職・氏名）


別表１ 物件目録

物件番号

（区画番号）

所在地

面積

備考






別表２

本物件の取得

取得者

所在地

面積又は割合

備考






別表３

共同事業体の事業分担内容

企業名等

事業分担内容

代表企業

（企業名）


構成員

（企業名）


（企業名）



Document Metadata

Filed: May 22nd, 2024