Contract
様式 4 号
xxデルタネット協議会
xxデルタネット同意説明書
当施設は、xx市医師会、吉南医師会、防府医師会（以下「三医師会」という）が運用している
「山口・防府圏域地域医療介護連携情報システム（以下「xxデルタネット」という）」に参加しています。これは厚生労働省が推進している「ネットワークを通じて診療圏内の地域医療情報を参加施設同士でリアルタイムに共有し、正確で信頼性の高い医療・介護を提供する」という方針に沿ったものです。以下の主旨をよくご理解いただき、あなたの診療・介護情報を有効活用させていただく事に同意していただきますようお願いいたします。
１．xxデルタネットの目的は
xxデルタネットを通じてあなたの診療・介護情報の一部を共有し、正確で信頼性の高い医療・介護を提供する事を目的とします。その際あなたの大切な個人情報が外部にもれたりしないよう最大限の配慮がなされています。
２．xxデルタネットに参加していただくことの利点は
xxデルタネットの参加に同意していただくと、あなたが医療機関等で受けた検査や治療などの診療や介護情報を当施設からも同時に参照する（見る）ことができるようになります。その結果、あなたの診療・介護情報をかかりつけ主治医、かかりつけ⻭科医、かかりつけの薬局薬剤師、その他職種などが迅速かつ正確に知ることができ、正確でわかりやすい病状説明や今後の診療・介護に生かすことができるようになります。
３．個人情報保護のため、このシステムは以下の原則に従って運用されています
（１）このxxデルタネットは、最新の情報暗号化技術と厳格な利用者規定を遵守する事により、外部からの不正な侵入や個人情報の漏洩に対し十分な配慮がなされています。
（２）このxxデルタネットを利用できるのは、利用者規定や個人情報の取り扱いに関する法令を十分理解した者に限定されています。
（裏面に続く）
４．同意を取りやめたいときは
このxxデルタネットへの参加に一旦同意した後、取りやめたくなった場合は、いつでも同意を撤回することができます。その場合は、同意撤回届（同意書と一緒にお渡ししています）を同意取得施設もしくはxx市医師会、吉南医師会、xx医師会内xxデルタネット事務局にご提出ください。(下記参照)
５．このxxデルタネットへの参加は、あくまであなたの自由な意思によります。
このxxデルタネットについて、かかりつけ主治医、かかりつけ⻭科医、かかりつけの薬局薬剤師、その他職種などから説明を受け、目的や意義、適切な診療・介護情報の取り扱い等をご理解いただけた方のみご参加いただいています。もちろん同意されなかった場合や途中で同意を取りやめた場合でも、今後の診療に何らかの不利益を被ることは一切ありません。
【同意する内容】
1. xxデルタネット参加・閲覧の同意
私は、「xxデルタネット」に参加し、また接続している医療機関等で医療・介護サービスを受けたときは、医療機関等で受けた検査や治療などの診療や介護情報を、私に対する医療・介護サービスを目的として、xxデルタネット利用権限を有する者が閲覧することに同意します。
2. 例外的な閲覧に関する同意
以下の例外的な閲覧についても同意します。
（1）個人の特定・紐付のためにあなたの個人情報を参照する場合において、あなたの氏名、住所、性別、生年月日、電話番号を、全ての参加機関で、xxデルタネット利用権限を有する者が閲覧すること
（2）あなたが意識不明になるなど意思表示ができない場合であって、生命または身体を保護するために緊急に医療上の処理が必要な場合、xxデルタネット利用権限を有する者が閲覧すること
（3）必要なシステム管理をする場合において、xxデルタネットの管理者権限を有する者が閲覧をすること
以上の説明により、xxデルタネットへの参加の意思がある場合は、同意書に記入し、この説明書と同
意書のコピー及び同意撤回書を受け取り、カードに記名の上、診察時にお持ちください。
【情報公開病院】
□ 綜合病院山口赤十字病院 地域医療連携室 FAX：000-000-0000
□ xxxxxxxxxxxx xxxxx FAX：000-000-0000
□ ＪＡ山口厚生連xx第一総合病院 地域医療福祉連携室 FAX：000-000-0000
□ 協愛会阿知須共立病院 地域連携室 FAX：0000-00-0000
□ 山口県立総合医療センター 地域医療連携室 FAX：0000-00-0000
□ xxxxxx病院 地域医療連携室 FAX：0000-00-0000
□ xxxxx病センター防府胃腸病院 地域医療連携・相談室 FAX：0000-00-0000
【医師会内xxデルタネット事務局】
□ xx市医師会内xxデルタネット事務局 FAX：000-000-0000
□ 吉南医師会内xxデルタネット事務局 FAX：000-000-0000
□ xx医師会内xxデルタネット事務局 FAX：0000-00-0000
2019 年 12 月