Contract
【有料老人ホーム 心 xx】
住宅型有料老人ホーム管理規程
１．目 的
この規程は「有料老人ホーム 心 xx」入居契約書（以下「入居契約書」といいます。）第５条の規定に基づき「有料老人ホーム 心 xx」（以下「ホーム」といいます。）の管理、運営並びに利用に関する事項を定めたもので入居者、同居者並びに来訪者（以下「入居者等」といいます。）が快適で心身とも充実、安定した生活を営むことに資するとともに、ホームの良好な生活環境を確保することを目的とします。
２．遵守義務
（１）ホームは前項の入居契約書及び本規程に従ってホームの管理運営を行い、良好な環境の保持に努めるとともに入居者に対する各種サービスを提供する者とします。
（２）入居者等は、この規程及びホームが別に定める別表の記載事項を遵守し、良好な環境の保持に努めるものとします。
３．入居者及び追加入居者
入居者とは、概ね６０歳以上の方をいいます。
この管理規程は入居者のほか次に述べる来訪者を対象とします。
４．来訪者
来訪者とは次の方をいいます。
（１）来訪者
① 来訪者とは、入居者及以外の方であって入居者の生活支援以外の目的で来訪される方をいいます。
５．管理運営組織
ホームの居室数・定員は、居室１４室・定員１４人です。
ホームの管理運営のために下記の部門を設置し、施設長の統括のもとにホーム職員が次の各部門を担当します。職員の配置は入居状況等により変動することがあります。
（１）介護（介護保険対象サービスを除く）部門
（２）健康管理部門
（３）食事部門
（４）生活相談・助言部門
（５）生活サービス部門
（６）
６．管理運営業務
ホームは入居契約第３条及び第５条の規定に基づき、次の業務を行います。
（１）敷地及び施設の維持、補修、管理、清掃、消毒及び塵埃処理等に関する業務
（２）入居者が使用する居室及びその備え付け設備（以下、「居室等」といいます）についての定期点検、補修並びに取替え等に関する業務
（３）入居者に対する各種サービスの提供業務
（４）帳簿の作成及び記録の保存業務
（５）防犯・防災に関する業務
（６）広報・連絡及び渉外に関する業務
（７）職員の管理と研修
（８）入居者への業務報告
（９）地域との協力
７．居室設備及びその利用
入居者等は居室等を別表Ⅰ「居室等の使用細則」に基づいてこれを利用することができます。
８．居室の維時・補修
ホームは、居室等を定期的に検査し、保全上必要と認めた時は、ホームが設置したものについては自ら補修します。入居者等はホームが行う維持・補修に協力するものとします。ただし、入居者等が故意又は過失或いは不当な使用により居室等を損傷または汚損したときはこれらの補修に要する費用は入居者の負担とします。
９．共用施設及び共用設備の利用
入居者は共用施設及び共同設備（以下「共同施設等」といいます。）を別表Ⅱ「共用施設等の利用細則」に基づいてこれを利用することができます。入居者は「共用施設等の利用細則」に定める利用時間を超えて共同施設等を利用する時は施設長の承認を得るものとします。
10．家族懇談会
入居者やご家族の方々の意見、要望を管理・運営に反映させ、業務を円滑に行うため、入居契約第８条 の規定に基づき、ホームと入居者、ご家族から成る「有料老人ホーム 心 xx」家懇談会を設置します。家族懇談会は、別表Ⅲ「家族懇談会細則」に則って運営されます。
11．利用できる各種サービス
当ホームは、入居者に対して、別表Ⅳ－１①「サービス一覧表」に掲げるサービスを提供します。入居者に提供したサービスの内容は帳簿に記録して２年間保存します。運営は家族懇談会等において、入居者等の意見を積極的にくみ上げるとともに、常に入居者等が意見を述べることができる意見箱を設置するなどの措置を講じます。
（１）介護サービス
① ホームにおいては、介護保険法に基づく介護サービスは行いません。同サービスの提供が必要な場合は、入居者が個々に介護事業所等と契約し、介護保険法に基づく介護サービスの提供を受けることとなります。
② ホームは、入居契約書第７条四号により、サービスの提供に当たっては入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむをえない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合は、その態様及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急やむをえなかった理由を記録し、２年間保存します。ご家族等の要求がある場合及び監督機関等の指示等がある場合には、これを開示します。
また、監督機関等から改善に係る指導があった場合には、その指導に従い改善等必要な措置を行います。
（２）健康管理サービス
① 協力医療機関を定め、協力医療機関において適切な治療が受けられるよう、必要な協力を行います。
② 協力内容に医師の訪問による健康相談、健康診断が含まれていない場合には、嘱託医を確保します。
（３）食事サービス
① 原則として、 毎日１日３食を提供する体制を整え、必要な職員を配置します。
② 医師の指導による治療食等特別食を提供します。
（４）生活相談・助言サービス
入居者の生活全般に関する諸問題について相談や助言を行います。
（５）生活サービス
家事全般に関するサービスや生活利便に関するサービスを提供します。
（６）その他の支援サービス
ホームはこの他にも施設において一般的に対応できるいろいろな支援サービスを提供します。
12．費用及び使用料
（１）敷金、月払い利用料については、入居契約書に基づきお支払いいただきます。各利用料等の使途などの詳細については、重要事項説明書等をご覧ください。
（２）食費についての取扱い
1ヶ月以上前に欠食の届けをした場合は、朝・昼・夜それぞれの単価を用いて喫食実績に基づき精算するものとします。
日常以外の特別食（医師の指示による治療食を含む）等は、その都度、その内容により相談させていただきます。
（３）入居者等が居室で使用する水道、電気の使用料、及びこれに類する公共料金については、重要事項説明書のとおり負担いただきます。
（４）家賃相当額については、重要事項説明書のとおり負担いただきます。
（５）また、入居者の個別的な選択により提供される個別的なサービスは、それぞれの具体的内容に従って、別途に、原則都度払い、（又は、月毎の纏め払い）によってご負担いただきます。
（６）その他介護用品費は、別途実費にてご負担いただきます。
（７）敷金、利用料その他入居者負担する費用を受領した場合は、帳簿に記録して、２年間保存します。
（８）費用の改定
入居契約第２７条の規定に基づき、ホームが所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案の上、適宜改定します。
（９）支払方法
入居契約第２３条から第２５条までに規定する費用及び使用料の支払いについては、入居者またはご家族宛に費用項目の明細を付し、毎月１０日ごろまでに請求します。お支払いはホームにご持参頂き現金にて領収させて頂くものとします。
13．禁止及び制限される行為等
入居契約書第１９条の規定により、禁止事項（同条第１項）とホームの承諾事項（同条第２項）を定めております。該当項目につきまして、ホームは、この定めに従い対応することとします。
14．修繕
入居契約書第２０条第３項で定める軽微な修繕については、別表Ⅵ「修繕項目と費用負担」によります。
また、入居者の希望により同契約第１９条第２項各号に規定する事項を行いたい場合も、両者協議のうえ施設管理者の了解のもと行うものとします。
15．苦情処理
入居契約第９条の規定に基づく入居者からの苦情又はご意見は、別表Ⅶ「苦情処理細則」により解決を図ります。
16．非常災害等が発生した場合の緊急対応と訓練
ホームが策定した「防災計画」に従い、入居者の避難等適切な処置を行います。非常時に備え地域の協力機関と連携を図り、定期的に避難訓練を行いますのでご協力をお願いします。
17．管理規程の改定
入居契約第４条第３項の規定に基づき、この規程の改定については、家族懇談会の意見を聴くものとします。
18．施行日
この管理規程は平成２７年１１月１日から実施いたします。
19．ホームへの届出様式
ホームに届け出る必要事項は、入居契約書及び管理規程に定められておりますが、それぞれの事項は下記様式によって届け出るものとします。
①介護場所の変更等に係わる意思の確認を行う場合 様式１
（入居契約書第１２条３項二号）
②介護場所の変更に関し本人の同意をとる場合 様式２
（同契約書第１２条４項三号）
③居室及び共用施設等建物、設備の一部を汚損、破損した場合 様式３
（同契約書第２０条及び管理規程８項）
④長期間不在する場合（同契約書第１９条第３項一号） | 様式４ |
⑤入居契約書第３０条に基づく通知を行う場合 | 様式５ |
⑥入居契約書第３７条に基づく通知を行う場合 | 様式６ |
⑦身元引受人の変更等を行う場合（同契約書第３７条） | 様式７ |
⑧法定代理人の選任等を行う場合（同契約書第３７条） | 様式８ |
⑨返還金受取人の変更を行う場合（同契約書第３７条二号及び第３９条） | 様式９ |
⑩施設内において食事をしない場合（管理規程１２項５号） | 様式１０ |
⑪駐車場を使用する場合（管理規程１２項５号） | 様式１１ |
別表Ⅰ | 居室等の使用細則 |
ホームの建物及び付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため・施設の使用にあたっては管理規程によるほか次の事項をお守りいただきます。
１．火災予防
（１）施設内は冷暖房の設備が完備しています、居室内で追加の暖房器具の使用は禁止となっております、どうしてもお使いになりたい場合には、事前に施設との協議が必要です。
（２）タバコの火の不始末による火災は、出火総件数のうちで大きなウェイトを占めるといわれています。建物内は禁煙とさせて頂いています。
２．災害時の心構え
（１）大きな地震の時はおちついて行動し、まず火元を消してからクッションなどで身体を保護するようにしてください。
（２）火事について
万一自分の居室で出火した場合は、非常ベルを押すとともに電話、インターホン等で速やかに事務室に通報し、あわてずに小火のうちに消し止める努力をしてください。火災発生時には、スタッフによる避難誘導を行いますので落ち着いて行動してください。消防署の指導により廊下、階段等に物を置かないようお願いします。また、年２回避難訓練を行いますので必ずご参加ください。
３．防犯
（１）外部からの来訪者がある場合は、事務室を通してください。
（２）防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。挙動不審者を見かけたときは、直ぐ事務室に連絡する等お互いに連絡をとり合い防犯にご協力をお願いします。
４．ごみ処理
（１）ごみは、ゴミ箱にお入れください。毎日定時に収集いたします。
（２）共用部分の清掃は、スタッフが行いますが、居室前の廊下等の清潔保持についてはご協力をお願いします。
５．防音
ドアの開閉音やテレビ、オーディオ等の音量は一他の入居者に迷惑をかける恐れがあります。お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。
６．備え付け設備の修理・取替え
あらかじめ居室に備え付けられた設備が通常の使用並びに自然損耗によって破損、汚損した場合、やもともとこれらに欠陥があった場合については、施設の負担で修理もしくは取り替えます。
７．緊急時の対応等
健康上、防犯上等の緊急時には、緊急通報装置を押して通報してください。通報があり次第、職員が駆けつけ対応します。
８．その他
トイレはトイレットペーパー以外の紙を使用すると便器が詰まる恐れがありますのでご注意ください。
９．施行日
この細則は、平成２７年１１月１日から実施いたします。
別表Ⅱ | 共用施設等の利用細則 |
項 目 | 利用時間 | 利 用 方 法 |
事 務 室 （ フ ロ ン ト ） | ９：００ ～１８：３０ | 職員が勤務する時間：９：００～１８：３０ 事務室を閉めている場合は携帯電話あて連絡してください。 |
緊 急 通 報 設 備 | 24時間 | 廊下、トイレ、浴室等の共用部分には緊急ボタンを設置していますので緊急時に使用できます |
防災設備 | 24時間 | 廊下、食堂等には天井面に感知器及びスプリンクラーが設置してあります。また、火災等による停電時には非常用照明及び誘導灯が点灯します。 |
ご み 収 集 | 1日1回 | 部屋の掃除に入ります。 |
トイレ | 24時間 | トイレの備えつけのトイレットペーパー以外の紙を使用されますと、便器が詰まるおそれがありますのでご使用にならないでください。 |
別表Ⅲ | 家族懇談会細則 |
１．目的
入居契約第８条及び管理規程１０項に基づき、ホームの健全な運営と入居者の快適で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について、意見を交換する場として「有料老人ホーム 心 xx」家族懇談会（以下「家族懇談会」といいます。）を設置します。
２．家族懇談会の構成
（１）家族懇談会はホームを代表する役職員及び入居者又はその身元引受人により構成されます。
３．家族懇談会の開催
（１）家族懇談会は、原則として、定例家族懇談会を年１回開催します。但し、定例家族懇談会のほか、ホームと入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時家族懇談会を随時開催するものとします。
（２）家族懇談会は施設長の名において行います。
（３）家族懇談会の進行はホーム側にて行います。
４．議題
（１）施設における入居者の状況、入・退去の状況、サービス提供の状況
（２）各年度における管理費・食費等の収支状況、ホーム本体の各会計年度の決算内容
（３）管理費、食費その他のサービス費用及び使用料の改定
（４）管理規程、細則等の諸規則の改定
（５）入居者の意向の確認や意見交換
（６）各年度の職員数・職員配置体制・勤務形態、職員勤務時間の説明等
（７）その他特に必要と認められた事項
５．通知方法等
（１）家族懇談会開催通知は、書面配布、館内掲示、館内放送等により行います。
（２）開催通知には、開催日、諸事内容、報告事項及びその他意見交換事項を含みます。
（３）身元引受人等には、原則として、書面により連絡します。
６．議事録の作成と開示の方法
家族懇談会の議事については、開催の都度、双方の発言の記録を作成し館内において閲覧に供するとともに、全入居者及び身元引受人等に配布します。議事録は２年間保存します。
７．施行日
この細則は、平成２７年１１月１日より実施します。
別表Ⅳ | サービス等の細則 |
当ホームのサービスは、以下の内容に沿って提供します。
別添Ⅳ－１① サービス等の一覧表（重要事項説明書添付の「有料老人ホームが提供するサービス等の一覧表」を参照してください）
別添Ⅳ－１② 施設職員の配置状況（重要事項説明書添付の「５．職員体制」を参照してくださ い）
別表Ⅳ－２① 健康管理サービス
別表Ⅳ－２② 健康管理サービス（治療への協力）別表Ⅳ－２③ 協力医療機関に関する協定書
別表Ⅳ－３ 食事サービス
別表Ⅳ－４ 生活サービス
別表Ⅳ－２① | 健康管理サービス |
項 目 | x x | 料 金 | 予 約 |
健 康 x x | ・生活リズムの記録 | 包含 | 不要 |
健 康 相 談 | ・健康に関する相談 | 包含 | 不要 |
慢性疾患管理 | ・入居者の慢性疾患については、その状況に応じて個別に対応しま す。 | ||
● 入居者のかかりつけの病院・医師、歯科医院・歯科医への問い合わせについて
主治医やかかりつけの病院で継続して健康診断や診察をうけられることは差し支えありません。ただし、緊急時等のために入居者の健康状態を施設として把握しておく必要がありますので、入居者の主治医やかかりつけの病院に、健康状況について問い合わせることがありますので、あらかじめご了解ください。
別表Ⅳ－２② | 健康管理サービス（治療への協力） |
項 目 | x x | 料 金 | 予 約 |
日常医療支援 | 病気または怪我により診断、治療が必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療等については自己負担が生じる場合がありますのでご留意ください。 ①通院 通院可能な場合は、入居者のかかり付けの医師・病院、施設の協力医療機関・歯科医療機関または専門医への通院介助 ②入院 入院治療が必要となった場合、入居者のかかりつけの医師・病院、施設の協力医療機関・歯科医療機関等への入院介助 ③その他サービス 通院、入院、退院に際し、職員による事務手続きの代行、医療機関・歯科医療機関への付添い、入院中のお見舞い、郵便物・洗濯物のお届け、居室の換気等の支援、療養中の服薬支援等 | 3240円/時及び 医療機関に同行した場合の帰りの交通費（タクシー代等）も入居者の負担とします。 | 必要 |
緊 急 時 対 応 | 急に身体の具合が悪くなった場合 は、職員がそのお知らせにより的確かつ迅速に対応し、応急処置等を行います。 また、状況によりご家族と連絡をとり救急車を要請し救急治療、あるいは、救急入院が受けられるよう計らいます。 | 不要 |
● 医療費について
傷病により、治療および入院が必要な場合は、医療保険診療が適用されます。その場合の一部自己負担及び医療保険適用外のものについては入居者の負担となります。
● 協力病院、協力歯科医療機関への表記支援については、介護保険及び介護等一時金に含まれています。協力外病院・歯科医療機関等への表記支援については、原則として、表記料金を頂きます。
「介護サービス等の一覧表」をご覧ください。
別表Ⅳ－２③ | 協力医療機関に関する協定書 |
協力医療機関に関する協定書
株式会社 誠（以下「甲」という。）と (以下「乙」という。)は、甲が設置経営する「有料老人ホーム 心 xx」と乙の間において下記のとおり協力医療機関に関する協定を締結する。
第１条（協力医療機関）
xは自身の設置経営する「有料老人ホーム 心 xx」（以下「事業所」という。）の入居者が適切な健康相談や健康診断を受けられるよう乙と連携する。
２ 入居者に病状の急変が生じた場合その他、必要な場合にはその解決のために乙に協力を求めることが出来る。
３ 乙は前条により甲より協力を求められた時は、やむを得ない事情のある場合を除き、甲に協力をするものとする。
第２条（協定期間）
この協定の期間は、平成 年 月 日から平成 年 月 日までとする。
２ 前項の期間が満了する１か月前までに、甲又は乙が別段の意思表示をしなかったときは、この協定は１年間延長されるものとし、以後も同様とする。
第３条（疑義等の決定）
この協定について疑義が生じたとき又はこの協定に定めのない事項については、甲乙協議の上、決定する。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。
平成 年 月 日
住所 xxxxxxxxxx00xx１８甲 株式会社 誠
印
代表取締役 xx xx
住所
乙
代表者
別表Ⅳ－３ | 食事サービス |
項 目 | x x | 料 金 | 予 約 |
食 事 時 間 | 朝食 ７：１５～８：００昼食 ～ 夕食１８：００～１９：００ | ４００円 ６００円 ４００円 | 不要 |
治 療 食 | 慢性病等のためまたは一時的に治療食の必要な方には医師の指示を受けて治療食を提供します。 | 都度見積 | 必要 |
● 食事を召し上がるかどうかは30日前までに管理者に申し出て下さい。申し出がない場合は召し上がるものとして準備いたします。
● 病院・歯科医療機関等で担当医師から食事に関する指示書（食事箋）が出されている場合には、ホームの担当者にご指示ください。
別表Ⅳ－４ | 生活サービス |
項 目 | x x | 料 金 | 予 約 |
フ ロ ン ト | 職員による次のサービスを提供します。 ・来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言 ・郵便物の受付、保管、手渡し鍵の管理 ・タクシー、ハイヤー等の配車依頼 ・身元引受人及びご家族への連絡 | 包含 | 不要 |
代 行 | 職員が次のサービスを代行します。 ・買物 ・税金等租税公課の納付 ・各種付き添い | 3,240円/時 | 必要 |
金 銭 x x | 原則、金銭管理は行いません。 | ||
居 x x 掃 | 毎日居室の清掃及びゴミの収集を行います。 | 包含 | 不要 |
不在中の居室管理 | 入居者が居室を空けられる場合 ・居室内清掃 ・防災、防犯チェック | 包含 | |
ゴ ミ 収 集 | 毎日居室の清掃とお供に行います |
● 金銭管理については、埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針においても本人が行うことを原則としています。
別表Ⅴ | 管理費その他 |
x x | 料 金 |
管 理 費 | ・一人入居 月額 Ａ タイプ 14,000円 Ｂ タイプ 14,000円 税法に則り消費税を負担。表示金額は総額表示。 |
食 費 | 月額 42,000円 （朝食 400円） （昼食 600円） （夕食 400円） 治療食（日額） 円 都度見積 特別食（１食） 円 都度見積 税法に則り消費税を負担。表示金額は総額表示。 |
介護保険給付対象外費用 | 入居者の個人的な希望による、又は、個人の選択的な個別なサービスは原則的には「都度払い」となります。月に纏めて支払うことも可能です。 詳しくは、重要事項説明書をご確認ください。 |
別表Ⅵ | 修繕項目と費用負担 |
入居契約書第２０条３項に規定する居室内における軽微な修繕について、その修繕項目とその費用負担は下記の通りです。
修繕項目 | ホームの費用負担 | 入居者の費用負担 |
１．xxxx等の取替え ２．電球、蛍光灯、カサ等の取替え ３．給水栓の取替え ４．排水栓の取替え ５．その他の軽微な修繕 | ありありありありあり | ありありなしなしあり |
● 双方に「あり」となっているところは折半とします。
別表Ⅶ | 苦情処理細則 |
１．入居者は、入居契約書第９条の規定に基づき施設の状況やホームが提供するサービスに関し、ホームに苦情を申し立てることがxxxx。
２．苦情を申し立てることによりホームから不利益な取り扱いを受けることはありません。
３．苦情の申し立てと処理の手順は次の通りです。
① 入居者は、苦情の内容を口頭又は文書により施設の苦情窓口の苦情対応責任者に伝えます。
② 担当責任者は、申し立てられた苦情内容について申立て者と協議し、問題の解決に当たります。
③ 個別に対応が可能であるものに付いては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。
④ 苦情内容が、複数の入居者又は入居者全員の利害または安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容やその解決方法等に付いて、家族懇談会等を開き協議または報告するものとします。
⑤ 苦情解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合には、管理規程１５項の規定に従い改定を行います。
⑥ 苦情の内容は帳簿に記録して２年間保存します。
４．当事者間での解決が難しい場合には、苦情解決を社団法人全国有料老人ホーム協会の苦情処理委員会に付託することがxxxx。同協会における苦情処理は協会の苦情処理規程に従って行われます。
５．当事者間での解決がつかない場合は、前４項のほかに埼玉県福祉部高齢者福祉課等の公的機関に対する相談等によるほか、入居契約書第４１条に従って管轄地方裁判所に提訴することがxxxx。
埼玉県福祉部高齢者福祉課 電話０４８－８３０－３２５４
６．施行日
この細則は、平成２７年１１月１日より実施します。
（様式１）
「有料老人ホーム 心 xx」xxx x
年 月 日
室番号（名）氏 名
印
私は、入居契約書第１２条３項一号及び二号に基づき下記の内容にて介護等の場所の変更を確認します。
変更後の介護等の場所 | |
変更の理由（介護等の内容等について） | |
医師の意見 | |
身元引受人等の意見 | |
その他 |
● 要支援又は要介護の必要性の程度・介護等の場所の変更の判断に際して、ご本人及び関係者の意思の確認を行う場合は、この様式を使用し医師の確認を行います。
（様式２）
「有料老人ホーム 心 xx」xxx x
年 月 日
室番号（名）氏 名
印
代理人氏名 印
私は、入居契約書第１２条２項に基づき、下記の内容にて介護等の場所の変更に同意します。
変更後の介護等の場所 | |
変更の理由 （介護等の内容等の変更について） | |
医師の意見 | |
変更の条件 ①居室の大きさ ②権利の変更 ③新たな利用料金 ④利用料金の変更方法 ⑤変更後の前払金・ 介護等一時金の徴収方法 | |
身元引受人等の意見 | |
その他 |
（様式３）
「有料老人ホーム 心 xx」xxx x
室番号（名）氏 名
印
私は当施設の下記部分を（破損・汚損・滅失・その他）いたしましたので入居契約書第２０条及び管理規程８項に従いお届けいたします。
破損等をした場所 |
破損等をした原因 |
破損等をした者 |
破損等をした日時 年 月 日 |
（様式４）
「有料老人ホーム 心 xx」xxx x
年 月 日
室番号（名）
氏 名 印
入居契約書第１９条第３項一号に基づき長期にわたって入院・外出・外泊いたしますのでお届けいたします。
外出期間 年 月 日から 年 月 日まで |
外出先（支障のある場合は結構です） |
外出期間中の連絡先 |
外出中の居室の管理方法 |
外出中の管理費、食費等の精算方法について |
（様式５－①）
「有料老人ホーム 心 xx」xxx x
年 月 日
室番号（名）氏 名
印
入居契約書第３０条に基づきこの契約を解除いたしたくお届けいたします。
ホーム退去予定年月日 年 月 日
● ご入居者側からの解約申し入れは、少なくとも３０日前に行うこととなっております。
● この届け出を提出しないで退去した場合は、事業者がご入居者の退去の事実を知った翌日から起算して３０日目をもって入居契約は解約されたものと「推定される」又は「見なされる」ことがありますのでご注意ください。
（様式５－②）
「有料老人ホーム 心 xx」xxx x
年 月 日
室番号（名）
氏 名 印
入居契約書第30条に基づきこの契約を解除いたしたくお届けいたします。
ホーム退去予定年月日 年 月 日
● ご入居者は、入居契約締結日から１４日以内であれば、この様式を事業者に提出し、入居契約解除することができます。
この場合、事業者が受領済みの金額を全額無利息で返還いたします。
● ご入居者は、入居契約締結日から１５日以降入居金償却期間の起算日の前日までにこの様式を事業者に提出し、入居契約を解除することができます。
この場合、事業者は入居者から発生した費用の実費を受け取ることになります。
（様式６）
「有料老人ホーム 心 xx」xxx x
年 月 日
室番号（名）
氏 名 印
入居契約書第３７条に基づき下記事項について通知いたします。
変更のあった者 | 入居者・身元引受人 印 |
届け出の事項 | 氏又は名 変更後の氏又は名 |
住 所 変更後の住所及び連絡先 (連絡先) | |
死亡、後見人・保佐人・補助人の審判、破産の申立、強制執行、仮差押え、仮処分、競売、民事再生法の申立、任意後見契約の締結等 その他（ ） | |
届け出事項の発生日時 | 年 月 日 |
● 入居契約書第３７条において、ご入居者若しくは身元引受人の氏名が変更されたときの届出を求めていますが、管理規程では氏名の変更のみならず、住所や連絡先の変更についても届出を求めています。
（様式７）
年 月 日
「有料老人ホーム 心 xx」xxx x
室番号（名）
氏 名 印
入居契約書第３７条に基づき身元引受人の変更をお届けいたします。
旧身元引受人 | 氏名 |
住所 | |
新身元引受人 | 氏名 男・女 歳 印 |
住所（連絡先） | |
入居者との続き柄 | |
職業 | |
身元引受人の変更事由 | |
● 入居契約第３７条において、身元引受人を変更したとき、変更後の氏名の届出を求めていますが、管理規程では氏名の他に住所（連絡先）、続き柄、職業及び変更事由の届出を求めています。
（様式８）
「有料老人ホーム 心 xx」xxx x
年 月 日
室番号（名）
氏 名 印
入居契約書第３７条に基づき法定代理人についてお届けします。
旧法定代理人 | 氏名 |
住所 | |
新法定代理人 | 氏名 男・女 歳 印 |
住所（連絡先） | |
入居者との続き柄 | |
職業 | |
法定代理人の選任・変更事由 | |
● 入居契約書第３７条においては、ご入居者若しくは身元引受人についてxx後見人の審判があったとき、及び任意後見人を選任したときの届出を求めていますが、管理規程ではこの他にxx後見人又は任意後見人の変更があったときも、この様式による届出を求めています。
（様式９）
「有料老人ホーム 心 xx」xxx x
年 月 日
室番号（名）
氏 名 印
入居契約書第３６条二号及び第３８条に基づき返還金受取人の変更をお届けいたします。
旧返還金受取人 | 氏名 |
住所 | |
新返還金受取人 | 氏名 男・女 歳 印 |
住所 | |
入居者との続き柄 | |
職業 | |
変更事由 | |
● ご入居者は返還金受取人に「支障をきたしたとき」に、返還金受取人を変更できますが、この場合は本様式に従った届出を事業者に提出することを求めています。
（様式１０）
「有料老人ホーム 心 xx」xxx x
年 月 日
室番号（名）
氏 名 印
私は、下記のとおり施設が提供する食事をいたしませんので管理規程１２項３号に基づきお届けいたします。
月 日 朝食・昼食・夕食 |
月 日 朝食・昼食・夕食 |
月 日 朝食・昼食・夕食 |
月 日 朝食・昼食・夕食 |
月 日 朝食・昼食・夕食 |
月 日 朝食・昼食・夕食 |
月 日 朝食・昼食・夕食 |
（様式１１）
「有料老人ホーム 心 xx」xxx x
年 月 日
室番号（名）
氏 名 印
管理規程第１２項５号に従い下記駐車場を使用いたしたくお願いいたします。
駐車場番号（名） |
所有車両の車種・登録番号 |