Contract

2018/11/19 現在

オフィスＮＹＣサポート セキュリティ安心みまもりサービス 新規・変更・解約 申込書

本書は、郵送前にお客様の[お控え]を必ずコピーして下さい。 申込日： 20    年   月    日

キ

リトリ

1	重要事項確認		●下記赤枠内は、必ずご確認の上、✔を入れお申し込みください。
□ オフィスNYCサポートセキュリティ安心みまもりサービス契約約款に承諾し、申込み致します。 ◆契約書 <xxxx://xxxxxx-xxx-xxxxxxx.xx/xx/> □ 現在パソコンにインストールしているセキュリティソフトウェアをアンインストールすることに同意します。
2	ご契約者情報	お客様番号【		】※既にお申込みの方はご記入ください
会社名	フリガナ				ご契約印（必須）
					代表者名	フリガナ
ご住所	〒		都道府県	市郡区
ご担当部署名	フリガナ				ご担当者様名	フリガナ
ご連絡先	TEL：				FAX：
	メール：
3	請求書送付先情報 《お支払に関する窓口》
□ 契約者と同一（記入欄は空欄のままでお願いします）
ご担当部署名	フリガナ				ご担当者様名	フリガナ
住所	〒 -			xx 市郡 府県 区
ご連絡先	TEL：				FAX：
	メール：
4	お支払方法
お支払方法	①預金口座振替 ⇒別紙「預金口座振替依頼書」にご記入ください。
	②クレジットカード 下記「クレジットカード記載欄」にご記入ください。

5	お申込み区分
	工事希望日時		年	月 日 ※平日9～17時(土日祝日年末年始12/29～1/4は除く)
	工事者選択	□ ナカヨ電子サービス □ 販売店
		申込数	ID
		該当する全てのOSに✔してください	OS	32bit	64bit
		※1 動作未確認のため、お客様環境に	windows7	□	□
			windows8.1	□ ※1	□ ※1
		より、ご相談させていただく場合があり
		ます。	windows10	□	□
		レポート配信先メールアドレス
		メルマガ配信先メールアドレス 兼 訓練対象メールアドレス
		※申込数と同数までご記入可能です。
	□ 新規	※記入欄が不足の場合は、別紙に記入の上、本書と一緒に送付してください。
		1		6
		2		7
		3		8
		4		9
お申込み区分		5		10
	□ 変更 ※希望月の２ヶ月前までに弊社必着でお申し込みください。	□ 申込数 該当する全てのOSに✔してください ※1 動作未確認のため、お客様環境により、ご相談させていただく場合があります。	変更前			変更後
			ID			ID
			OS	32bit	64bit
			windows7	□	□
			windows8.1	□ ※1	□ ※1
			windows10	□	□
		□ レポート配信先メールアドレス
		メルマガ配信先メールアドレス 兼 訓練対象メールアドレス □ ※申込数と同数までご記入可能です。 ※記入欄が不足の場合は、別紙に記入の上、本書と一緒に送付してください。
		1		6
		2		7
		3		8
		4		9
		5		10
	□ 解約	※希望月の２ヶ月前までに弊社必着でお申し込みください。
6	販売店情報
会社名	フリガナ		ご担当者様名	フリガナ
住所	〒	-			xx 市郡 府県 区
ご連絡先	TEL：		FAX：
	メール：

クレジットカ-ド記載欄		注意	●FAX等で事前に承認を受けた場合、カード情報部分の郵送は不要ですので、キリトリ線で切離し 「お申込書本体のみ」ご郵送下さい。切り離したカード情報は、ご契約者様にて処分をお願いいたします。カード情報の取り扱いには充分ご注意ください
カード情報	カードの種類	□XXXXX □VISA □MASTER □UFJ card □DC □ ( )
	カード番号
	カード名義	カタカナ		有効期限	20 年 月

申込変更・解約を希望させる場合は、希望月の２ヶ月前までに弊社必着なるようにお申し込みください。

複 写 禁 止

（収納企業使用欄）

ナカヨ電子サービス㈱

2枚目 金融機関控

顧 客 番 号
7	1	2	9	3	5	9	0

口振番号
0	1

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（収 加）

預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）

1.預金の支払手続については、当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたしませんから貴店所定の方法で処理してください。なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。

2.指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときは、私に通知することなく引落請求票を返却されても又、指定日以降に再度振替えられても異議ありません。

3.この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議ありません。

4.上記顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。

5.この取引きについてかりに紛議が生じても貴店あるいは三菱UFJニコス株式会社の責によるものを除き、すべて私と収納依頼企業との間において解決するものとし、貴店および三菱UFJニコス株式会社には一切ご迷惑をかけません。

※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

以上

振替日・払込日 毎月２７日 （金融機関休業日の場合は翌営業日）

収納企業名 三菱ＵＦＪニコス株式会社（NICOS）

私は、三菱UFJニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、上記預金口座振替規定条項を確約の上依頼します。なお、本書は三菱UFJニコス以外の請求については使用できないものとします。

※金融機関にお届けの会社名、肩書き、代表者名まで正確にご記入ください。

フリガナ

口座名義人

預金者のお名前

金融機関お届け印

（お届けサイン）

（押し直し専用）

ゆうちょ銀行以外の 金融機関

ご指定口座

銀行 農協信用金庫 漁協信用組合 労金

本店 支店 出張所

御中

銀行番号

店番号

預金種別

口座番号（右づめでご記入ください）

1.普通 2.当座

（総合口座）

金融機関使用欄	検印
	印鑑照合
	受付印

ゆうちょ銀行以外の金融機関または、ゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定ください。

取扱店日附印

ゆうちょ銀行	種目コード			契約種別ｺｰﾄﾞ		通帳記号						通帳番号（右づめでご記入ください）
	1	6	6	3	4	1				0	の
	払込先口座番号				00000-0-00000					払込先加入者名				三菱ＵＦＪニコス株式会社

料金等の種類	インターネット利用料等
収納依頼企業名
ナカヨ電子サービス㈱

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印を付けて三菱UFJニコスへご返却ください。

1.印鑑相違	2.預金種目相違	3.印鑑不鮮明
4.名義人相違 7.支店名相違	5.口座番号相違 8.その他（	6.預金取引なし	）

【不備返送先】

〒274-8790 日本郵便 xxx支店私書箱30号

三菱UFJニコス株式会社 中央システムセンター 宛