Contract

介護予防通所リハビリテーション事業

重要事項説明書

恩賜

社会福祉法人財団済生会支部大阪府済生会

介護老人保健施設 ライフポート泉南

介護予防通所リハビリテーション事業 重要事項説明書

当事業所は、ご契約者に対して介護予防通所リハビリテーションサービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容及び契約上ご留意いただきたいことを次のとおり説明します。

１．事業者

財団

（１）法 人 名 社会福祉法人恩賜済生会支部大阪府済生会

（２）法人の所在地 大阪府大阪市中央区谷町７丁目４番１５号

大阪府社会福祉会館３階

（３）電 話 番 号 ０６－６７６３－０２５７

（４）代表者の氏名 支部長 xx x

（５）設立年月 日 昭和２７年５月２２日

２．事業所の概要

（１）事 業 所 の 種 類 介護予防通所リハビリテーション事業

（２）事 業 所 の 名 称 介護老人保健施設ライフポート泉南

（３）事 業 所 の 所 在 地 大阪府泉南市りんくう南浜３番７

（４）事業所の電話番号 ０７２－４８０－５６１０

（５）x x 者 の 名 前 xx x

（６）事業の開設年月日 平成 19 年４月１日

（７）事 業 所 の 定 員 １５名（通所リハビリテーションを含む）

（８）事 業 の 目 的

・当事業所は、介護保険法令の趣旨に従い、要支援状態と認定された利用者（以下、単に「利用者」という。）が、その有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を継続できるようにするとともに、ご家庭での介護者の生活支援を目指した介護サービスを提供することを目的とする。

（９）事 業 の 方 針

・利用者の人権を尊重し、利用者の立場に立ったサービスを提供します。

・明るく家庭的な雰囲気作りを心掛け、地域や家庭との結びつきを重視します。

・利用者の有する能力に応じて、在宅での生活が継続できるよう支援します。

（10）設 備 の 状 況

・当事業所の設備は次のとおりです。

・食堂 1 カ所

・診察室 １室 ・家族相談室 １室

・機能訓練室 １室 ・浴室（一般浴室、機械浴室） 各１カ所

３．職員の配置状況

当事業所の職員は、厚生省令の人員配置基準を遵守するとともに、次の職員を配置し、勤務の体制を確保します。尚、配置人員は指定基準を遵守しつつ、利用者の介護の状況等により変動することがあります。

職 種	配置人 員	常勤換算	指定基準	勤務体制
施設長（医師）	1 名	1.0 名	1.0 名	（日勤）８時４５分～ １７時１５分	利用者に対する、居宅サービス等の状況を総括管理し、所属職 員を指揮監督する。
看護・介護職員	10 名	3.7 名	1.8 名	早出①８時～１６時３０分早出②８時３０分～１７時 日勤８時４５分～１７時１５分	利用者の心身状態の把握と療 養計画に基づく看護・介護に従事する。
支 援 相 談 員	０．５名	無	無	（日勤）８時４５分～ １７時１５分	支援者の心身状況等の把握と、その家族からの相談に適切に応じるとともに、市町村との連 携を図る。
理 学 療 法 士作 業 療 法 士	3 名	0.５名	0.３名	（日勤）８時４５分～ １７時１５分	利用者の療養計画に基づいて、リハビリテーションプログラムを作成するとともに、機能訓 練の実施と指導等に従事する。

４．当事業所が提供するサービス及び利用料金

当事業所では、利用者に対して次のサービスを提供します。

（１）提供するサービスについて

（ア）食事

・管理栄養士により、利用者の栄養並びに嗜好を考慮した献立を作成します。又、自立支援のため、食事は原則として食堂で摂っていただきます。

（食事時間）昼食１２時から おやつ１４時３０分から

（イ）入浴

原則として、毎日（一般浴又は機械浴）ご利用いただきます。但し、身体的に入浴が困難と認められる時は、清拭に変更する場合もあります。

（ウ）排泄

自立促進のため、利用者の身体能力を最大限に活用して、トイレ誘導を行いxxxはずしに努めます。

（エ）リハビリマネジメント

利用者の心身等の状況に応じた機能回復又はその減退防止に努めます。

（オ）健康管理

医師並びに看護、介護職員等により、利用者の心身状況等の健康管理に努めます。

（カ）栄養マネジメント

利用者の栄養状態を利用開始時に把握し、職員が共同して、利用者ごとの摂食・嚥下機能及び食形態に配慮した栄養ケア計画を作成・実施します。

（キ）その他

・寝たきり防止のため、可能な限り離床に努めます。

・日常生活に変化をつけるため、レクリェーションやクラブ活動を行います。

・快適な日常生活が送れるよう、衛生面にも配慮します。

・原則として同性介助を心がけておりますが、勤務シフト上困難な状況もございます。プライバシーに配慮し安心して介護を受けていただけるよう支援します。

(２) 事業の実施地域

本サービスの通常の事業送迎実施地域は泉南市、阪南市（xxxx・貝掛・箱作・箱の浦を除く）、xx町とします。

(３) 本サービスの営業日、時間は次の通りです。

営業日	月～土曜日
定休日	① 国民の祝日及び国民の休日 ② 1 月 2 日及び 3 日、12 月 31 日
営業時間	午前８時４５分～午後５時１５分
サービス提供時間	午前 9 時 00 分～午後４時１５分

(４)サービスの利用料金

介護保険給付の対象となるサービスの提供を受けた場合は、通常、利用料の 9 割が介護保険から給付されます。

利用者が介護保険の適用を受けていない場合、又は、介護給付の対象とならないサービスの提供を受けた場合は、利用料の全額が自己負担となります。

＊利用者が、未だ要介護認定を受けていない場合には、要介護度認定後、自己の申請により介護保険から返還される制度があります。

サービスの利用料金（１日あたり）について（別紙①）

＊ 経済状況等の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合には、相当額に変更することがあります。但し、事前に変更の内容とその事由について、利用者及びご家族等にご説明し了解を得ます。

(５) 利用料金のお支払い方法

利用料金のお支払いは、サービスの利用期間ごとに計算して、ご請求しますので、翌月の末日までに下記ご指定の方法にてお支払い

（ア）金融機関からの自動引き落とし

（イ）指定口座への振り込み（口座は別途お知らせします）

※振込手数料はご家族様負担となります。

（ウ）窓口での現金払い

※領収書の再発行はできません

５．サービスの利用ができなくなる場合（契約の終了）

（１）事業者が解散や破産をした場合又はやむを得ない事由により当事業所を閉鎖した場合。

（２）当事業所の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能となった場合。

（３）当事業所が介護保険の指定を取り消された場合、又は、指定を辞退した場合。

（４）要介護認定により、利用者の心身の状況が自立又は要介護と認定された場合。

（５）利用者からのサービス中止の申し出による場合。

契約の有効期間内であっても、利用者からサービスの中止を申し出ることができます。その場合には、サービス中止を希望する日の２日前までに、申し出ることとします。但し、下記の場合は即時に契約を解約、解除しサービスを中止することができます。

（ア）介護保険の給付対象とならないサービス利用料金の変更に同意できない場合。

（イ）事業所もしくはサービス従事者が正当な理由なく、サービスを実施しない場合。

（ウ）事業所もしくはサービス従事者が個人情報保護管理規定に違反した場合。

（エ）事業所もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体、財物、信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。

（６）当事業所からの申し出によりサービスを中止していただく場合。

契約期間内であっても、下記の事項に該当する場合は、終了させていただくことがあります。

（ア） 利用者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

（イ） 利用者等により、サービス利用料金の支払いが２か月以上遅延し、催告したにも関わらずこれを支払わない場合。

（ウ）利用者の故意又は重大な過失により、当事業所又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命、心身、財物、信用等を傷つける、又は著しい不信行為やハラスメント行為等を行った場合。

（７）利用者が病院又は診療所等に入院・入所した場合。

（８）円滑なサービス持続のための援助

当事業所のサービスを中止する場合には、利用者の希望により心身の状況等を勘案し、必要な援助を行います。

（ア）適切な病院もしくは診療所又は介護保険施設等の紹介。

（イ）居宅介護支援事業所、地域包括支援センターの紹介。

（ウ）その他の保健医療サービス又は福祉サービス提供者の紹介。

６．ご利用の中止、変更、追加について

当事業所利用予定期間前に、ご契約者の都合でサービスの中止又は変更、もしくは新たなサービスの追加をすることができます。この場合には、サービスの実施日前日までに居宅介護支援事業者及び当事業所に申し出てください。但し､当事業所の稼動状況により希望にそえない場合もあります｡又､利用予定日までに申し出がなく､当日に利用の中止を申し出られた場合、下記の取消料をお支払いいただくことがあります。但し､ご契約者の体調不良等正当な事由がある場合はこの限りではありません。

取消料 当日の利用料金の１０％（自己負担相当額）

７．保証人について

契約締結にあたり、利用料のお支払い並びに身元引受人として、保証人を定めていただきます。保証人は、利用者の身の上に関わる一切の事項についての責務を負っていただきます。

８．苦情受付について

当施設における苦情やご相談は「利用者からの苦情を処理するための措置の概要」により別に定めます。（別紙②）

9．高齢者虐待防止について

当施設は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（１）研修を通じて、従業者の人権意識の向上や知識・技術の向上に努めます。

（２）よりきめ細かいケアプランの作成など適切な介護サービスの提供に努めます。

（３）従業者が介護にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます

10．秘密保持と個人情報の保護

当施設及び従業者は、サービス提供をする上で知りえた利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

当施設は予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

1１．事故発生時の対応

事故防止には最善を尽くしますが、万が一、事故が発生した場合は以下の点に留意して対応させて頂きます。

（1） 事故が発生した場合、予めお知らせいただいている「緊急連絡先」へ速やかに連絡します。また、必要に応じて居宅介護予防支援事業者及び行政の関係部署にも連絡します。

（2） 事故を調査した結果に基づいて、ご家族等にその発生状況やその後の対応について事実を十分に説明します。

（3） 事故後の対応にあたっては、ご利用者本人やご家族等の気持ちを考え、誠意ある態度で対応します。

（4） 利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。但し、利用者に重大な過失がある場合は、事業者は賠償責任を免除され、または損害額を減額されることがあります。

1２．非常災害対策について

風水害、地震等の災害に対処する為、防災計画を作成し、防火管理者を設置して非常災害対策を行います。

（１）火元責任者には、事業所の職員を充てています。

（２）非常災害用の設備点検は、契約保守業者ならびに事業所の職員に依頼しています。

（３）非常災害設備は、常に作動するよう保持しています。

（４）非常災害に備えて、自衛消防隊を編成し、消防訓練を実施しています。

①消防訓練（消火、通報、避難）は年２回以上実施し、うち１回は夜間を想定して行っています。

②非常災害設備の使用方法の徹底については随時行っています。

（５）日頃から消防団や地域住民との連携を図り、火災の際に消火・避難等に協力してもらえるような体制作りを心掛けています。

（６）その他、必要な災害防止対策についても、必要に応じて対処することとします。

１３．身体的拘束廃止について

利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き身体拘束、制限はおこないません。

身体拘束は利用者の生活の自由を制限することであり、利用者の尊厳ある生活を阻むものです。当施設は利用者の尊厳と主体性を尊重し、拘束を安易に正当化することなく職員一人一人が身体的・精神的弊害を理解し身体拘束をしないケアの実施に努めます。

介護予防通所リハビリテーション事業 重要事項説明同意書

令和 年 月 日

私は、本書面に基づいて、事業者から重要事項の説明を受け、介護予防通所リハビリテーションサービスの提供開始に同意致します。

利用者	住所
	氏名	印
保証人	住所
	氏名	印

令和 年 月 日

介護予防通所リハビリテーションサービスの利用開始に際して、本書面に基づき利用者及びご家族等に重要事項についての説明を行いました。

介護老人保健施設 ライフポート泉南（介護予防通所リハビリテーション事業）説明者職名 氏名 印

（重要事項説明書―別紙①） 介護予防通所リハビリテーション利用料金

令和元年 10 月１日より

１． 介護保険給付対象費用（１月あたり）

（非課税）

要介護度	要支援 1	要支援 2	算定単位
① 施設サービス利用料金	17,777 円	37,539 円	１ヶ月につき
② 介護保険からの給付額	15,999 円	33,785 円	〃
③ 自己負担総額	1,778 円	3,754 円	〃

２． その他の介護保険予防対象費用（１月当たり） （非課税）

＊運動器機能向上加算 ： 運動器の機能向上を目的とした個別的に実施されるリハビリテーション

＊予防通所リハマネジメント加算： 定期的な評価を行い、利用者ごとのリハビリテーションプランに

基づいた評価を行う。

＊x x 改 善 加 算 ： 低栄養状態改善などを目的とした個別的な指導相談等

＊栄養スクリーニング加算： 栄養状態に係る情報を文章上で共有し健康管理を支援する。

＊口腔機能向上加算： 口腔機能の向上を目的とした個別的な指導等

＊選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）： ２種類の個別指導サービス実施の場合

＊選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）： ３種類の個別指導サービス実施の場合

＊ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算（Ⅰ） ： 介護福祉士の配置が一定以上配置されている事業所に

対する加算

＊介護職員処遇改善加算Ⅰ： 事業所において介護職員の賃金改善の取り組みに

対する評価加算

＊介護職員等特定 技能・経験等のある介護職員の賃金改善の取り組みに対する評価処遇改善加算Ⅰ：

加算項目	施設サービス利用料金	介護保険からの給付額	自己負担額
運動機能向上加算	２，３２４円	２，０９１円	２３３円
栄養改善加算	１，５４９円	１，３９４円	１５５円
予防通所リハビリ マネジメント加算	３，４０８円	３，０６８円	３４０円
栄養スクリーニング 加算（6 ヵ月に１回）	51 円	４６円	５円
口腔機能向上加算	１，５４９円	１，３９４円	１５５円
選択的サービス複数 実施加算（Ⅰ）	４，９５８円	４，４６２円	４９６円
選択的サービス複数 実施加算（Ⅱ）	７，２３１円	６，５０７円	７２４円
サービス提供体制強 化加算（Ⅰ）	（要１） 743 円 （要２）1,487 円	６６９円 １，３３８円	７４円 １４９円
介護職員処遇改善加算Ⅰ	所定単位数×47／１０００
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ	所定単位数×20／１０００

３．介護給付対象外費用

＊食 費 （１食あたり） 昼 食 ５２０円 （非課税）

おやつ ５０円 （非課税）食事にかかる食材料費、調理費相当

＊オムツ料金 （１日あたり） １００円 （非課税）

＊日用品費 （１日あたり） １５０円 （非課税） シャンプー・リンス・ティッシュペーパー・石鹸・タオル・おしぼり・義歯洗浄剤歯ブラシ・歯磨き粉

＊教養娯楽費 （１日あたり） １００円 （非課税）

習字道具・絵画用具・工作用具・裁縫用具・その他クラブ活動の消耗品費、嗜好品

＊文書料 （１通） 5,500 円（税込み）利用者等から任意に要請されて作成する診断書など

＊電 気 代（1 機種・1 日あたり） 55 円（税込み）

利用者が個々に利用する電気の使用料。（電気毛布、電気こたつ、テレビ、パソコン等）

＊その他

上記の他、利用者が個人的に希望する法定代理受領サービスに該当しないものについては、実費相当額とします。

・ 被服の洗濯をご希望の場合

・ 個人的に希望して行うクラブ活動等の材料費

・ 利用者が選定する特別な食事の提供

・ 複写（コピー）を希望する場合は、１枚につき 15 円（税込み）とします。

別紙② 利用者からの苦情を処理するための措置の概要

⚫ 施設名	⚫ ライフポート泉南
⚫ 施設種別	⚫ 介護老人保健施設（介護予防通所リハビリテーション事業）
措 置 の 概 要
１．利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の配置 ・相談、苦情に関する常設窓口として、支援相談員を配置している。又、担当者不在の場合でも事業所の誰もが対応可能なように、相談苦情連絡ノートを作成し、担当者に確実に引き継ぐ体制を確保している。 ・常設の窓口と担当者及び電話番号（ファックス番号）設置場所：ライフポート泉南相談室（２階） 担当者 ：苦情解決責任者 施 設 長 xx x 苦情受付担当者 看護介護部長 xxx xx 事 務 課 長 xx x x 電話番号：０７２－４８０－５６１０ Ｆ Ａ Ｘ：０７２－４８５－０２７０ ２．円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制と手順 ・苦情又は相談があった場合、苦情の内容等、状況を詳細に把握するため、必要に応じ、利用者を訪問して事実関係の確認を行う。 ・相談担当者は速やかに施設長に苦情の内容等を報告し、関係職員とともに対応を協議する。 ・対応内容に基づいて、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、苦情申し出者に対して、対応方法を含めた結果報告を行う。 ３．匿名の苦情への対応を行うための処理体制と手順 ・ご意見箱を設置 ・設置場所と設置個所（相談室及び２階から４階のエレベーターホールに各１カ所） ・対応結果の公表（各フロア内掲示板にて掲示） ４．その他 ・当施設において処理し得ない内容についても、行政窓口等の関係機関との協議により、適切な対応方法を利用者の立場に立って検討し対処する。 ・行政機関の苦情受付窓口 大 阪 府 高 齢 介 護 室 ０６－６９４４－７２０３ （ＦＡＸ） ０６－６９４４－６６７０泉 南 市 役 所 介 護 保 険 係 ０７２－４８３－８２５１大阪府国民健康保険団体連合会 ０６－６９４９－５４１８ （ＦＡＸ） ０６－６９４９－５４１７