Contract

個人情報使用に関する同意書

１ 使用する目的

在宅の介護サービス調整にあたり、必要な医療情報を医療機関や入所施設等から取得及び提供するため

２ 使用にあたっての条件

① 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で、必要最低限に留め、情報提供の際には、関係者以外には、決して漏れることのないように細心の注意を払うこと

② 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等において記録しておくこと

３ 個人情報の内容

① 氏名、住所、健康状態、家族状況、その他一切の利用者や家族個人に関する情報

② 認定調査票、主治医意見書、認定結果通知書、入院時情報提供書、退院時情報提供書、医療と介護の連携連絡票

③ 在宅で療養するあるいは、在宅で療養する予定がある場合は、在宅医療・介護サービスを提供する事業所として、生命、身体の安全や健康維持のために知っておくべき医療情報

④ その他の情報

年 月 日

利用者または代理人 氏名                   代理人の場合、本人との続柄（ ）