（ふりがな）担当者氏名所属（役職）（）連絡先住所〒電話 FAX メール緊急連絡先提出書類様式提出欄建築計画無しの場合建築計画有りの場合確認欄事業者創設型事業者改修型オ-ナ-創設型オ-ナ-改修型事業者所有者事業者所有者法人個人法人個人（市使用） 1 応募申込書様式1 〇〇〇〇〇 2 提出書類一覧表様式2 〇〇〇〇〇 A事業者の概要 3 整備事業計画概要様式3 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 4...

定期巡回・随時対応型訪問介護看護整備運営候補事業者応募申込書

（２０２４－２０２６年度整備分）

x x 市長様年月日

（応募者）法人の主たる事務所の所在地

法人名（ふりがな）

代表者氏名（xxxx）

標記の件について、別紙の書類を添えて応募いたします。

（ふりがな）担当者氏名		所属（役職）	（）
連絡先	住所	〒
	電話
	FAX
	メール
緊急連絡先

なお、応募書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。担当者連絡先

提出書類

様式

提出欄

建築計画

無しの場合

建築計画有りの場合

確認欄

事業者創設型

事業者改修型

オ-ナ-創設型

オ-ナ-改修型

事業者

所有者

事業者

所有者

法人

個人

法人

個人

（市使用）

応募申込書

様式1

〇

提出書類一覧表

様式2

〇

事業者の概要

整備事業計画概要

様式3

○

事業者の定款､寄附行為等及びその登記簿謄本（原本）

○

収支予算書

○

決算報告書（直近3年間の決算書）

○

指導検査結果通知書及び改善報告書の写し（直近2ヵ年分）

様式4

○

オーがナ個ー人型のの場所合有

者

履歴書 ※家族（法定相続人）の内容を入れてください

〇

既存の借入金リスト

〇

確定申告書（写し）

〇

固定資産の課税証明書（所有するもの全て・直近のもの）（原本）

〇

事業計画

開設提案書・対策計画書（建築計画がある場合で、浸水深1ｍ未満の浸水予想区域に開設予定の場合、提出すること。）

様式5

○

オーナーの事業参入理由書

○

〇

○

〇

開設までのスケジュール（設計､施工､職員採用､研修等）

様式6

○

〇

○

〇

近隣同意書又は説明状況（隣接住民への周知・説明状況）

※説明を行った住宅がわかるよう地図を添付すること。

様式7

○

第三者評価の写し（直近2ヵ年分）

〇

誓約書

様式8

〇

資金計画

収支見込シミュレーション

様式9

（法人用）（ｵｰﾅｰ用）

○

〇

○

〇

資金計画表

様式10

〇

事業費按分表

様式11

○

〇

○

〇

工事見積書

○

〇

○

〇

税金の未納がないことを証する書面（原本）

※事業者及びオーナーが法人の場合は納税証明書その3の3を提出すること。

※xxxxが個人の場合は納税証明書その3の2を提出すること。

〇

土地

・建物関係

公図（原本）（用地の公図） ※3月以内であること

○

〇

○

〇

土地登記簿謄本（原本） ※3月以内であること

○

〇

○

〇

建物登記簿謄本（原本） ※3月以内であること

〇

土地売買（賃貸借）契約書又は確約書（写し）

※自己所有の場合は不要

○

〇

建物売買（賃貸借）契約書又は確約書（写し）

※自己所有の場合は不要

○

〇

○

〇

各室面積表

○

〇

○

〇

図面（配置図、平面図、立面図）

※建築計画が無い場合は、フロア図（手書き可）及び平米数がわか

る間取図

○

〇

○

〇

周辺地図（案内図）

○

〇

○

〇

建築確認に関わる書類（確認済証、検査済証）

〇

土地・建物の概況写真（計画地の現況写真）（カラー）

○

〇

○

〇

施設建設計画事前チェックリスト

様式12

〇

※ No.６、７、１６は降順とすること。

提出書類

様式

提出欄

建築計画

無しの場合

建築計画有りの場合

確認欄

事業者創設型

事業者改修型

オ-ナ-創設型

オ-ナ-改修型

事業者

所有者

事業者

所有者

法人

個人

法人

個人

（市使用）

応募申込書

様式1

〇

提出書類一覧表

様式2

〇

事業者の概要

整備事業計画概要

様式3

○

事業者の定款､寄附行為等及びその登記簿謄本（原本）

○

収支予算書

○

決算報告書（直近3年間の決算書）

○

指導検査結果通知書及び改善報告書の写し（直近2ヵ年分）

様式4

○

オーがナ個ー人型のの場所合有

者

履歴書 ※家族（法定相続人）の内容を入れてください

〇

既存の借入金リスト

〇

確定申告書（写し）

〇

固定資産の課税証明書（所有するもの全て・直近のもの）（原本）

〇

事業計画

開設提案書・対策計画書（建築計画がある場合で、浸水深1ｍ未満の浸水予想区域に開設予定の場合、提出すること。）

様式5

○

オーナーの事業参入理由書

○

〇

○

〇

開設までのスケジュール（設計､施工､職員採用､研修等）

様式6

○

〇

○

〇

近隣同意書又は説明状況（隣接住民への周知・説明状況）

※説明を行った住宅がわかるよう地図を添付すること。

様式7

○

第三者評価の写し（直近2ヵ年分）

〇

誓約書

様式8

〇

資金計画

収支見込シミュレーション

様式9

（法人用）（ｵｰﾅｰ用）

○

〇

○

〇

事業費按分表

様式10

○

〇

○

〇

資金計画表

様式11

工事見積書

○

〇

○

〇

税金の未納がないことを証する書面（原本）

※事業者及びオーナーが法人の場合は納税証明書その3の3を提出すること。

※xxxxが個人の場合は納税証明書その3の2を提出すること。

〇

土地

・建物関係

公図（原本）（用地の公図） ※3月以内であること

○

〇

○

〇

土地登記簿謄本（原本） ※3月以内であること

○

〇

○

〇

建物登記簿謄本（原本） ※3月以内であること

〇

土地売買（賃貸借）契約書又は確約書（写し）

※自己所有の場合は不要

○

〇

建物売買（賃貸借）契約書又は確約書（写し）

※自己所有の場合は不要

○

〇

○

〇

各室面積表

○

〇

○

〇

図面（配置図、平面図、立面図）

※建築計画が無い場合は、フロア図（手書き可）及び平米数がわか

る間取図

○

〇

○

〇

周辺地図（案内図）

○

〇

○

〇

建築確認に関わる書類（確認済証、検査済証）

〇

土地・建物の概況写真（計画地の現況写真）（カラー）

○

〇

○

〇

施設建設計画事前チェックリスト

様式12

〇

※併設の場合は、No.１、２、３、１２、１７をご提出ください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

整備事業計画概要

※ □欄のあるものは、該当する項目を■に塗りつぶすこと。

法人の概要	施設整備種別		□社会福祉法人	□NPO法人		□その他
			□医療法人		□株式会社・有限会社
			□定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □一体型 □連携型予定利用者数名
	その他併設施設
	フリガナ			法人本部所在地
	法人名
	（計画者名）
	フリガナ			整備計画地住所
	整備施設名
	設立年月日			関連法人
	役職		フリガナ
			氏名又は人数	取引銀行
	理事x
	x 事	人 ※理事長含む		資本金（単位：xx）
	監事	人		従業員数	全職員人	うち、常勤職員人非常勤職員人
	評議員	人
	法人の担当者	フリガナ		連絡先	電話
		氏名			携帯
		職名			FAX
					E-mail
	現在の介護保険施設・事業所他道府県分も記載	施設種別	名称	定員	所在地		開始年月日










		本計画以外の整備計画（建設中のものを含む）の有無				□有(別紙一覧)	□無

法人の財務状況	勘定科目		過去３か年の決算状況等（単位：千円）
			年度		年度		年度
	資産の部Ａ
		流動資産ａ
		うち現金預金
		固定資産ｂ
		うち預金
	負債の部Ｂ
		流動負債ｃ
		うち短期借入金
		固定負債ｄ
		うち長期借入金
		うち償還補助額
	純資産の部ｅ
		資本金
		国庫補助金等特別積立金
		各種積立金




		次期繰越活動収支差額
		うち当期活動収支差額
	負債及び純資産の部計
	営業活動利益
	資産割合（Ａ/Ｂ）		#DIV/0!		#DIV/0!		#DIV/0!
	流動比率(a/c)		#DIV/0!		#DIV/0!		#DIV/0!
	自己資本比率(e/(a+b))		#DIV/0!		#DIV/0!		#DIV/0!
	固定長期適合率(b/(d+e))		#DIV/0!		#DIV/0!		#DIV/0!
建築計画	整備区分	建物権利		建物構造		工事予定期間等
	□法人が新築	□所有	□賃借（	年）			年月以降都補助内示予定
		敷地概要			造
	□法人が改修	敷地面積	㎡	耐火・準耐火		着工：		年		月
	□オーナーが新築	建築面積	㎡	地上：	階	竣工：		年		月
				地下：	階
	□オーナーが改修	延床面積	㎡			開設：		年		月
						（工事期間：			年	か月）
周辺医療機関	医療機関名		建設予定地からの距離			診療科目
				※ 施設利用者が診療、入院を要する場合等に協力を得られる（見込みの）医療機関
				□内科	□外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 □歯科 □その他（					）
				□内科	□外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 □歯科 □その他（					）
				□内科	□外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 □歯科 □その他（					）
				□内科	□外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 □歯科 □その他（					）
				□内科	□外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 □歯科 □その他（					）
				□内科	□外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 □歯科 □その他（					）

建設予定地の状況	用途地域等	□市街化区域（用途地域：							）
		土地の現況
		□宅地	□農地	□その他（					）
		敷地面積		㎡		許容建ぺい率		％（	㎡）
						許容容積率		％（	㎡）
	その他の規制状況等	□埋蔵文化財包蔵地域
		□生産緑地
		□傾斜地
		□土砂災害警戒区域 □土砂災害特別警戒区域 □土砂災害危険箇所
		□浸水予想区域（□浸水深１ｍ未満・ □浸水深１ｍ以上）
		□その他	（						）
		既存建物の有無		□有	（種類：			）	□無
		取付道路の有無		□有	（幅員：			ｍ）	□無
		境界確定（済）の有無		□有		（全部	・	一部）	□無
		赤道の有無		□有					□無
		電気の有無		□有					□無
		ガスの有無		□有					□無
		水道の有無		□有					□無
		排水の有無		□有					□無
		その他（							）
		土壌汚染・埋蔵文化財等の有無や農地法・都市計画法・市町村宅地開発条例等の土地利用に係る規制の有無、担当部局との調整状況及び今後の予定
		□有（				）		□無
	土地権利関係（予定を含む）	□法人所有
		□法人購入
		□借地	地代の有無	□無償		□有償（月額			円）
			登記の有無	□無		□有（内容：			）
		□その他（							）
	現在の土地所有者	土地所有者名
		法定相続人
		法人との関係
建設予定建物	建物権利関係（予定を含む）	□法人所有
		□法人購入
		□賃貸借家賃の有無		□無償		□有償（月額			円）
			登記の有無	□無		□有（内容：			）
		□その他（							）
	現在の建物所有者	建物所有者名
		法定相続人
		法人との関係

本計画以外の整備計画において有とした法人のみ記載

年月日現在の計画一覧（他道府県分、建設予定も含む）

番号	施設種別	名称	定員	所在地	資金計画（円）
1					整備費
					備品費
					土地購入費等
					運転資金
					法人事務費
2					整備費
					備品費
					土地購入費等
					運転資金
					法人事務費
3					整備費
					備品費
					土地購入費等
					運転資金
					法人事務費
4					整備費
					備品費
					土地購入費等
					運転資金
					法人事務費
5					整備費
					備品費
					土地購入費等
					運転資金
					法人事務費
6					整備費
					備品費
					土地購入費等
					運転資金
					法人事務費

形態及びサービス圏域等	最長到着時間	通報を受けてから担当地域内の利用者宅まで分
		※利用者宅は、主たる事業所からの直線距離で最も遠い地点を想定してください。移動手段もご記入ください。
	訪問車両駐車場の位置等	駐車場	xx市
		駐車台数	台（事業所・サテライト拠点から徒歩分）
	サービス圏域	圏域（複数でも可）
	予定利用者数
	管理者（予定）	氏名
		定期巡回・随時対応訪問介護看護での管理者経験年
		その他介護サービス事業所・施設での管理者経験年（種別：）
		当該定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所、または同一敷地内事業所で兼務する他の職種
		※兼務の場合のみ記入
	オペレーター	オペレーターの所在地	□事業所内	□事業所外	（）
		専従人（常勤人非常勤人）兼務（常勤人非常勤人）
		資格	①医師（）人 ②看護師（）人 ③准看護師（）人
			④保健師（）人 ⑤社会福祉士（）人 ⑥介護福祉士（）人
			⑦ケアマネジャー（）人 ⑧経験のあるサービス提供責任者（）人
	訪問介護員等	定期巡回サービス
		専従人（常勤人非常勤人）兼務（常勤人非常勤人）
		随時訪問サービス
		専従人（常勤人非常勤人）兼務（常勤人非常勤人）
		資格	①介護福祉士（）人 ②訪問介護員（1級人、2級人）
			③その他（）（）人
			上記以外に、業務委託で確保する訪問介護職員等の数（）人
	看護職員	専従人（常勤人非常勤人）兼務（常勤人非常勤人）
	計画作成責任者	専従人（常勤人非常勤人）兼務（常勤人非常勤人）
		資格	①医師（）人 ②看護師（）人 ③准看護師（）人
			④保健師（）人 ⑤社会福祉士（）人 ⑥介護福祉士（）人
			⑦ケアマネジャー（）人 ⑧経験のあるサービス提供責任者（）人
通信機器等	利用者状況を蓄積する機器等の概要	（機器を設置しない場合はそれに替わる体制等）※利用欄は適宜追加・概要図・パンフレット・写真等を添付のこと
	利用者と連絡をとる通信機器等の概要	（機器を設置しない場合はそれに替わる体制等）※利用欄は適宜追加・概要図・パンフレット・写真等を添付のこと
サテライト拠点	※主たる事業所以外にサテライト拠点（サービス供給拠点）を設置する場合のみ記入のこと。
	所在地		整備	連携に係る契約
			する・しない	自社・他社	契約済・契約予定
			する・しない	自社・他社	契約済・契約予定
			する・しない	自社・他社	契約済・契約予定
連携する訪問看護事業所	※連携型事業所の場合に提出
	所在地		事業所名	連携に係る契約
				自社・他社	契約済・契約予定
				自社・他社	契約済・契約予定
				自社・他社	契約済・契約予定
				自社・他社	契約済・契約予定
ターミナルケア方針の作成予定			□有		□無

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

整備事業計画概要

予定している事業を全て記載（床面積を要しない「事業」も含

※ □欄のあるものは、該当する項目を■に塗りつぶすこと。

法人の概要	施設整備種別		■社会福祉法人		□NPO法人		□その他
			□医療法人		□株式会社・有限会社
			■定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □一体型 ■連携型予定利用者数30名
	その他併設施設
	フリガナ	マルマルカイ			法人本部所在地	xxx○○市△△■－×
	法人名	社会福祉法人 ○○会				（最寄駅：△△線□□駅下車、徒歩３分）
	（計画者名）		○○ 太郎
	フリガナ	マルマル			整備計画地住所	xx市××△－×
	整備施設名	（仮称）○○ （仮称）としてく		ださい		（最寄駅：××線「××」駅下車、バス×分「××」停留所）
	設立年月日	2000年1月		関連法人		株式会社○○○○
	法人役職	の設立日	を記入フリガナ
			氏名又は人数
	理事長	xxxx xxx		取引銀行		○○銀行 ■■■支店
		○○ 太郎
	理事		○	人 ※理事長含む	資本金（単位：千円）	○○円
	監事		○	人	従業員数	全職員 ○ 人	うち、常勤職員 ○ 人非常勤職員 ○ 人
	評議員		○	人
	法人の担当者	xxxx	xxxx xxx		連絡先	電話	○○－□□□□－■■■■
		氏名	○○ xx			携帯	○○○‐□□□□‐■■■■
		職名	○○の郷事務長			FAX	○○－□□□□－■■■■
						E-mail	×－××＠×××.xx.xx
	現在の介護保険施設・事業所他道府県分も記載	施設種別	名称		定員	所在地	開始年月日
		特養	○○の郷		75人	xxx○○市△△■－×









		本計画以外の整備計画（建設中のものを含む）の有無					■有(別紙一覧)	□無

勘定科目

過去３か年の決算状況等（単位：千円）

20xx年度 20xx年度 20xx年度

資産の部Ａ

XXXXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXXXX

流動資産ａうち現金預金固定資産ｂうち預金

XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX

XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX

XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX

XXXXXX XXXXXX XXXXXX

法人内で会計区分間での貸し借りがある場合

負債の部Ｂ

流動負債ｃ

うち短期借入金

XXXXXXX

XXXXXX

設備資金XX借X入XX金

は負債比率のX算X定XXかXXらX除X 外して良い

XXXXXXX XXXXXX

XXXXXXX

XXXXXX XXXXX

固定負債ｄ

うち長期借入金

法うち償還補助額

人

の純資産の部ｅ

財資本x

x 国庫補助金等特別積立金

状

況各種積立金

＋長期運営資金借入金

XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX

XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX

XXXXXX XXXXXX XXXXXX

XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX

XXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX

XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX

次期繰越活動収支差額

XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX

うち当期活動収支差額

XXXXXX XXXXXX

XXXXXX

負債及び純資産の部計営業活動利益

資産割合（Ａ/Ｂ）流動比率(a/c)

自己資本比率(e/(a+b))

XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

固定長期適合率(b/(d+e))

#VALUE! #VALUE!

#VALUE!

整備区分建物権利建物構造工事予定期間等

□法人が新築

建 □法人が築改修計

□所有 ■賃借（年）

敷地概要木造

耐火・準耐火

敷地面積 1,450.17㎡

20xx年x月以降都補助内示予定

着工：年月

画 ■オーナー

が新築

建築面積 570.77㎡

地上： 2 階

地下：階

竣工：年月

□オーナー

併設がある場合は、それを

開設：年月

が改修延床含面め積て記載す8る35こ.3と0。㎡

医療機関名建設予定地

（工事期間：か月）診療科目

からの距離

※ 施設利用者が診療、入院を要する場合等に協力を得られる（見込みの）医療機関

周 ××病院

辺 ××歯科医

療 ××医院

機関

0.3㎞ ■内科 ■外科 □耳鼻咽喉科 ■皮膚科 □眼科 □歯科 ■その他（精神科）

0.5㎞ □内科 □外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 ■歯科 □その他（）

1.0㎞ □内科 □外科 ■耳鼻咽喉科 □皮膚科 ■眼科 □歯科 □その他（）

□内科 □外科 □耳鼻咽喉科 □皮膚科 □眼科 □歯科 □その他（）

■市街化区域（用途地域：第1種低層住居専用地域）

用途地域等

土地の現況

■宅地 □農地 □その他（）

敷地面積 1,450.17 ㎡許容建ぺい率 40 ％（ 580.07 ㎡）

許容容積率 80 ％（ 1,160.14 ㎡）

□埋蔵文化財包蔵地域

□生産緑地

□傾斜地

□土砂災害警戒区域 □土砂災害特別警戒区域 □土砂災害危険箇所

□浸水予想区域（□浸水深１ｍ未満・ □浸水深１ｍ以上）

□その他（

〇浸水深１ｍ未満の浸水予想区域に整

備す）、様式５「対策計画書」に

建設

その他の

予規制状況等定

地

既存建物の有無 □有（種類：） ■無取付道路の有無 ■有（幅員： 8 ｍ） □無境界確定（済）の有無■有（全部・一部） □無赤道の有無 □有 ■無

電気の有無 □有 ■無

ガスの有無 □有 ■無

水道の有無 □有 ■無

排水の有無 □有 ■無

る場合は

その旨を明記し、想定される被災リスクに対して、安全確保や避難に係る設計上の工夫や設備等の対策を講じ、非常災害対策計画・避難確保計画等にも記載すること。

その他（）

の併設がある場合は、それを

土壌汚染・埋蔵文化財等の有無や農地法・都市計画法・市町村宅地開発条例等の

含めて記載すること。

状土地利用に係る規制の有無、担当部局との調整状況及び今後の予定

況 ■有（） □無

土壌汚染→調査実施済み。基準値を超える汚染なし。必要に応じて書類を添

付すること。

土地権利関係

（予定を含む）

□法人所有

□法人購入

□借地	地代の有無	□無償	□有償（月額	円	）
	登記の有無	□無	□有（内容：		）

□その他（）

現在の土地所有者

土地所有者名法定相続人

□□ xx

法人との関係役員、評議員を含め無関係

建物権利関係

（予定を含む）

建設予定

□法人所有

□法人購入

□無償	■有償（月額	X,XXX,XXX	円	）
□無	■有（内容：	賃貸借		）
				）

■建物の賃貸借家賃の有無

登記の有無

□その他（

建物所有者名

建併設がある場合は、それを

物現在の建物含所め有て記載すること。

者法定相続人

法人との関係

本計画以外の整備計画において有とした法人のみ記載

○○○○年○月○日現在の計画一覧（他道府県分、建設予定も含む）

番号	施設種別	名称	定員	所在地	資金計画（円）
1		○○○○	○	○○市□□▲▲	整備費	XXXX
	住宅型有料老人ﾎｰﾑ				備品費	XXX
	通所介護				土地購入費等	XX
					運転資金	XXXXXXXX
					法人事務費	XXXXXX
2		○○○○	○	○○市□□▲▲	整備費	XXXX
	認知症対応型				備品費	XXX
	共同生活介護				土地購入費等	XX
					運転資金	XXXXXXXX
					法人事務費	XXXXXX
3					整備費
					備品費
					土地購入費等
					運転資金
					法人事務費
4					整備費
					備品費
					土地購入費等
					運転資金
					法人事務費
5					整備費
					備品費
					土地購入費等
					運転資金
					法人事務費
6					整備費
					備品費
					土地購入費等
					運転資金
					法人事務費

形態及びサービス圏域等	最長到着時間	通報を受けてから担当地域内の利用者宅まで自転車で３０分
		※利用者宅は、主たる事業所からの直線距離で最も遠い地点を想定してください。移動手段もご記入ください。サービス提供エリア：事業所から約○Km交通手段：自転車
	訪問車両駐車場の位置等	駐車場	xx市△△××－×
		駐車台数	○台（事業所・サテライト拠点から徒歩 ○ 分）
	サービス圏域	圏域（複数でも可）
	予定利用者数	３０名
	管理者（予定）	氏名 ○○ 太郎
		定期巡回・随時対応訪問介護看護での管理者経験 ○年
		その他介護サービス事業所・施設での管理者経験 ○年（サービス種別）
		当該定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所、または同一敷地内事業所で兼務する他の職種
		※兼務の場合のみ記入計画作成責任者
	オペレーター	オペレーターの所在地	■事業所内	□事業所外	（）
		専従人（常勤人非常勤人）兼務（常勤５人非常勤人）
		資格	①医師（）人 ②看護師（）人 ③准看護師（）人
			④保健師（）人 ⑤社会福祉士（）人 ⑥介護福祉士（５）人
			⑦ケアマネジャー（）人 ⑧経験のあるサービス提供責任者（）人
	訪問介護員等	定期巡回サービス
		専従人（常勤人非常勤人）兼務（常勤５人非常勤人）
		随時訪問サービス
		専従人（常勤人非常勤人）兼務（常勤５人非常勤人）
		資格	①介護福祉士（２）人 ②訪問介護員（1級人、2級人）
			③その他（）（）人
			上記以外に、業務委託で確保する訪問介護職員等の数（２）人
	看護職員	専従人（常勤人非常勤人）兼務（常勤人非常勤人）
	計画作成責任者	専従人（常勤人非常勤人）兼務（常勤１人非常勤人）
		資格	①医師（）人 ②看護師（）人 ③准看護師（）人
			④保健師（）人 ⑤社会福祉士（）人 ⑥介護福祉士（１）人
			⑦ケアマネジャー（）人 ⑧経験のあるサービス提供責任者（）人
通信機器等	利用者状況を蓄積する機器等の概要	（機器を設置しない場合はそれに替わる体制等）※利用欄は適宜追加・概要図・パンフレット・写真等を添付のこと記入してください。
	利用者と連絡をとる通信機器等の概要	（機器を設置しない場合はそれに替わる体制等）※利用欄は適宜追加・概要図・パンフレット・写真等を添付のこと記入してください。
サテライト拠点	※主たる事業所以外にサテライト拠点（サービス供給拠点）を設置する場合のみ記入のこと。
	所在地		整備	連携に係る契約
	xx市△△××－×		する・しない	自社・他社	契約済・契約予定
			する・しない	自社・他社	契約済・契約予定
			する・しない	自社・他社	契約済・契約予定
連携する訪問看護事業所	※連携型事業所の場合に提出
	所在地		事業所名	連携に係る契約
	xx市△△××－×		○○○○	自社・他社	契約済・契約予定
				自社・他社	契約済・契約予定
				自社・他社	契約済・契約予定
ターミナルケア方針の作成予定			■有		□無

様式４

指導検査結果通知・改善報告（直近2か年）一覧表

No	指導検査実施年月	指導検査担当自治体	指導検査対象事業所名	サービス種別	指導検査における文書による指摘の有無	文書による指摘を受けた場合、改善報告書の提出について
例	R2.11	xx市	xxxx介護事業所	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	指摘あり	提出済み
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※必要に応じて行を追加してください。

備考 (文書による指摘を受けて、改善報告書未提出の案件がある場合は、指摘への対応状況を記載すること）

開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）事業者名：

事業所名：

（１）

事業参入理由

（２）

整備予定地を選んだ理由

（３）

日常生活支援の基本（どのような定期巡回・随時対応型訪問介護看護を作っていきたいか）

（４）

（３）を実現するための具体的方策

（日常のケア面）

（５）

建物の構造、環境面における工夫と課題

（６）

（５）の課題を解決する具体策

（７）

看取りに関する実施体制及び対応方針

（８）	事故防止の実施体制及び対応方針
（９）	虐待防止の実施体制及び対応方針
（１０）	苦情処理の実施体制及び対応方針
（１１）	災害対策・感染症予防等に関する実施体制及び対応方針
（１２）	サービスの質の向上のための取り組み及び具体策
（１３）	地域との連携・交流	地域住民との交流（事業所として）	現在どのように交流を図っているか
			今後どのように交流を図るか
		医療機関との連携	現在どのように連携を図っているか
			今後どのように連携を図るか
		高齢者支援センター及びケアマネジャーとの連携	現在どのように連携を図っているか
			今後どのように連携を図るか
（１４）	職員の体制つくり	職員の募集方法
		職員の研修方法	社内研修

	社外研修
	体験研修
職員へのストレスケアの取組
	施設名	（評価機関）
	さらなる改善が望まれる点	① ② ③
		【改善への取組み】
第三者評価（２０ｘｘ年度）
	施設名	（評価機関）
	さらなる改善が望まれる点	① ② ③
		【改善への取組み】
			常勤	非常勤	合計
離職率（２０ｘｘ年度）	法人全体（介護従事者）		％（○名中○名）	％（○名中○名）	％（○名中○名）
	離職率が高い２事業所	事業所名A	％（○名中○名）	％（○名中○名）	％（○名中○名）
		事業所名B	％（○名中○名）	％（○名中○名）	％（○名中○名）
離職防止対策

夜間の時間以外の職員配置

夜勤の職員配置

看護師資格所有者数・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝとの連携

開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）

記載にあたっての注意事項建築計画がある場合

事業者名：事業所名：

（１）

事業参入理由

（２）

整備予定地を選んだ理由

（３）

日常生活支援の基本（どのような定期巡回・随時対応型訪問介護看護を作っていきたいか）

（４）

（３）を実現するための具体的方策

（日常のケア面）

（５）

建物の構造、環境面における工夫と課題

（６）

（５）の課題を解決する具体策

〇職員が快適に過ごせるよう配慮した点などを具体的に記載すること。

○ 収納スペース、事務室・更衣室・休憩室が十分に確保できているか。不十分な場合、その弊害と対応策を具体的に記載すること。

○ 建物構造に即した防災対策（避難訓練、消防署・近隣住民・町内会との連携）について具体的に記載すること。

（７）

看取りに関する実施体制及び対応方針

〇在宅において看取りを行う場合の受け入れ体制及び看取り指針についての考え方について記載すること。

（８）

事故防止の実施体制及び対応方針

（９）

虐待防止の実施体制及び対応方針

（１０）

苦情処理の実施体制及び対応方針

（１１）

災害対策・感染症予防等に関する実施体制及び対応方針

○ 感染症対策について、どのような研修を計画しているか具体的に記載すること。

（１２）

サービスの質の向上のための取り組み及び具体策

（１３）

地域との連携・交流

地域住民との交流

（事業所として）

現在どのように交流を図っているか

今後どのように交流を図るか

医療機関との連携

現在どのように連携を図っているか

今後どのように連携を図るか

＜社内研修＞

○ 法人の定期巡回・随時対応型訪問介護看護運営経験の有無、介護従事者の定期巡回・随時対応型訪問介護看護の経験の有無、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の経験はないが、その他

高齢者支援センター及び

ケアマネジャーとの連携

現在どのように連携を図っているか

介護サービス事業の経験をもつ職員の配置の有無等の状況を勘案した、具体的な研修計画を記載すること。

＜社外研修＞

今後どのように連携を図るか

○ 自社内のみでなく、外部研修への参加計画等具体的に記載すること。

＜体験研修＞

○ 経験をもたない職員のみの配置の場合、開設までに職員育成をどうするのかなどを含め、具

（１４）

職員の体制つくり

職員の募集方法

体的に記載すること。

職員の研修方法

社内研修

		社外研修
		体験研修
	職員へのストレスケアの取組
	第三者評価（２０ｘｘ年度）	施設名	（評価機関）
		さらなる改善が望まれる点	① ② ③ 【改善への取組み】
		施設名	（評価機関）
		さらなる改善が望まれる点	① ② ③ 【改善への取組み】
	離職率（２０ｘｘ年度）			常勤	非常勤	合計
		法人全体（介護従事者）		％（○名中○名）	％（○名中○名）	％（○名中○名）
前年度とすること。		離職率が高い２事業所	事業所名A	％（○名中○名）	％（○名中○名）	％（○名中○名）
			事業所名B	％（○名中○名）	％（○名中○名）	％（○名中○名）
	離職防止対策

夜間の時間以外の職員配置

夜勤の職員配置

看護師資格所有者数・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝとの連携

〇記載例

＜夜間の時間以外の職員配置＞＜夜勤の職員配置＞＜夜間の職員の基本的な待機場所＞

早番7：00～18：15

（各フロア1 名）

日勤9：00～20：15

（各フロア1 名）

遅番11：00～22：15

（各フロア1 名）

各フロア 1 名

各フロアの居間・食堂

開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）事業者名：

事業所名：

（１）

事業参入理由

（２）

整備予定地を選んだ理由

（３）

日常生活支援の基本（どのような定期巡回・随時対応型訪問介護看護を作っていきたいか）

（４）

（３）を実現するための具体的方策

（日常のケア面）

（５）

看取りに関する実施体制及び対応方針

（６）

事故防止の実施体制及び対応方針

（７）

虐待防止の実施体制及び対応方針

（８）

苦情処理の実施体制及び対応方針

（９）

災害対策・感染症予防等に関する実施体制及び対応方針

（１０）

サービスの質の向上のための取り組み及び具体策

（１１）

地域との連携・交流

地域住民との交流

（事業所として）

現在どのように交流を図っているか

			今後どのように交流を図るか
		医療機関との連携	現在どのように連携を図っているか
			今後どのように連携を図るか
		高齢者支援センター及びケアマネジャーとの連携	現在どのように連携を図っているか
			今後どのように連携を図るか
（１２）	職員の体制つくり	職員の募集方法
		職員の研修方法	社内研修
			社外研修
			体験研修
		職員へのストレスケアの取組
		第三者評価（２０ｘｘ年度）	施設名	（評価機関）
			さらなる改善が望まれる点	① ② ③ 【改善への取組み】

	施設名	（評価機関）
	さらなる改善が望まれる点	① ② ③ 【改善への取組み】
離職率（２０ｘｘ年度）			常勤	非常勤	合計
	法人全体（介護従事者）		％（○名中○名）	％（○名中○名）	％（○名中○名）
	離職率が高い２事業所	事業所名A	％（○名中○名）	％（○名中○名）	％（○名中○名）
		事業所名B	％（○名中○名）	％（○名中○名）	％（○名中○名）
離職防止対策
夜間の時間以外の職員配置			夜勤の職員配置
看護師資格所有者数・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝとの連携

開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）

記載にあたっての注意事項

（建築計画がない場合）

事業者名：事業所名：

（１）

事業参入理由

（２）

整備予定地を選んだ理由

（３）

日常生活支援の基本（どのような定期巡回・随時対応型訪問介護看護を作っていきたいか）

（４）

（３）を実現するための具体的方策

（日常のケア面）

（５）

看取りに関する実施体制及び対応方針

〇在宅において看取りを行う場合の受け入れ体制及び看取り指針についての考え方について記載すること。

（６）

事故防止の実施体制及び対応方針

（７）

虐待防止の実施体制及び対応方針

（８）

苦情処理の実施体制及び対応方針

（９）

災害対策・感染症予防等に関する実施体制及び対応方針

○ 感染症対策について、どのような研修を計画しているか具体的に記載すること。

（１０）

サービスの質の向上のための取り組み及び具体策

（１１）

地域との連携・交流

地域住民との交流

（事業所として）

現在どのように交流を図っているか

			今後どのように交流を図るか
		医療機関との連携	現在どのように連携を図っているか
			今後どのように連携を図るか	＜社内研修＞ ○ 法人の定期巡回・随時対応型訪問介護看護運営経験の有無、介護従事者の定期巡回・随時対応型訪問介護看護の経験の有無、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の経験はないが、その他
		高齢者支援センター及びケアマネジャーとの連携	現在どのように連携を図っているか	介護サービス事業の経験をもつ職員の配置の有無等の状況を勘案した、具体的な研修計画を記載すること。＜社外研修＞
			今後どのように連携を図るか	○ 自社内のみでなく、外部研修への参加計画等具体的に記載すること。＜体験研修＞ ○ 経験をもたない職員のみの配置の場合、開設までに職員育成をどうするのかなどを含め、具
（１２）	職員の体制つくり	職員の募集方法	体的に記載すること。
		職員の研修方法	社内研修
			社外研修
			体験研修
		職員へのストレスケアの取組
		第三者評価（２０ｘｘ年度）	施設名	（評価機関）
			さらなる改善が望まれる点	① ② ③ 【改善への取組み】

		施設名	（評価機関）
		さらなる改善が望まれる点	① ② ③ 【改善への取組み】
	離職率（２０ｘｘ年度）			常勤	非常勤	合計
		法人全体（介護従事者）		％（○名中○名）	％（○名中○名）	％（○名中○名）
前年度とすること。		離職率が高い２事業所	事業所名A	％（○名中○名）	％（○名中○名）	％（○名中○名）
			事業所名B	％（○名中○名）	％（○名中○名）	％（○名中○名）
	離職防止対策
	夜間の時間以外の職員配置			夜勤の職員配置
	看護師資格所有者数・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝとの連携	〇記載例

＜夜間の時間以外の職員配置＞＜夜勤の職員配置＞＜夜間の職員の基本的な待機場所＞

早番7：00～18：15

（各フロア1 名）

日勤9：00～20：15

（各フロア1 名）

遅番11：00～22：15

（各フロア1 名）

各フロア 1 名

各フロアの居間・食堂

対策計画書（浸水深1ｍ未満の浸水予想区域での開設）事業者名：

事業所名：

（１）

想定される被災リスクに対する安全確保や避難に係る設計上の工夫や設備等の具体策

（２）

非常災害対策計画や避難確保

計画等への記載

記載予定 □有・□無

計画名（）

記載にあたっての注意事項

対策計画書（浸水深1ｍ未満の浸水予想区域での開設）事業者名：

事業所名：

（１）

想定される被災リスクに対する安全確保や避難に係る設計上の工夫や設備等の具体策

○ 災害イエローゾーンに施設を整備する場合は、安全対策のほか、非常災害対策計画や避難確保計画等に当該区域における被災リスクへの対策を記載する必要があります。

（２）

非常災害対策計画や避難確保

計画等への記載

記載予定 □有・□無

計画名（）

開設までのスケジュール

法人名：年月日現在

20xx年度

7 8

土地

購入等の手続き・各種調査、解体等

設計・工事

設計・監理業務

＜東京都内

○ 入札・

○ 建築確

示前に実施で建設工事着工

認申請

きない業務＞

契約・建築工事

※建築計画を削除して

が無い場合はください。

、建築に関する

項

目

補助金

・認可

補助協議・交付申請等

設置認可・指定申請等

住民説明

自治会及び住民同意

建築確認等

建築確認・消防署等との協議

区市町村等

担当部署との協議・届出等

職員

職員募集や研修

入所者

入所受付、入所

開設までのスケジュール

法人名：年月日現在

20xx年度

土地

購入等の手続き・各種調査、解体等

設計・工事

設計・監理業務

契約・建築工事

補助金

・認可

補助協議・交付申請等

設置認可・指定申請等

住民説明

自治会及び住民同意

建築確認等

建築確認・消防署等との協議

区市町村等

担当部署との協議・届出等

職員

職員募集や研修

入所者

入所受付、入所

様式７

隣接住民への周知・説明状況

【隣接住民】

No.	氏名	住所	説明会・個別	実施月日	意見・要望


			地図と番号で対応させてください。

様式８

誓約書

年月日

町田市長様

申請者

（名称）

（代表者の職名・氏名）

申請者が別紙のいずれにも該当しない者であることを誓約するとともに、以下の項目についても相違ない旨を誓約します。また、誓約内容の確認のため、町田市が本誓約書をもって、関係官庁に調査、照会することを承諾します。

１町田市暴力団排除条例（平成２５年３月町田市条例第５号）第２条第３号に規定する暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者（以下「暴力団員等」という。）でないこと。

２暴力団を使用し、又は暴力団員等を雇用していないこと。

別紙①：地域密着型サービス事業所向け（介護のみ）介護保険法第７８条の２第４項

【介護保険法第７８条の２第４項】

一二

三

四

四の二

五

五の二

五の三

六

六の二

申請者が市町村の条例で定める者でないとき。

当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第七十八条の四第一項の市町村の条例で定める基準若しくは同項の市町村の条例で定める員数又は同条第五項に規定する指定地域密着型サービスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。

申請者が、第七十八条の四第二項又は第五項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。

当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長（以下この条において「所在地市町村長」という。)の同意を得ていないとき。

申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。

申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。

申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。

申請者が、保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全てを引き続き滞納している者であるとき。

申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。)が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。)の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を除く。)を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日前六十日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。)であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。

申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。)が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。)の規定により指定(認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。)を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日前六十日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。)であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。

六の三

七

七の二

八九

十

十一

十二

申請者と密接な関係を有する者（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者と密接な関係を有する者を除く。)が、第七十八条の十(第二号から第五号までを除く。)の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。

申請者が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。)の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第七十八条の五第二項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。)又は第七十八条の八の規定による指定の辞退をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。)で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年を経過しないものであるとき。

前号に規定する期間内に第七十八条の五第二項の規定による事業の廃止の届出又は第七十八条の八の規定による指定の辞退があった場合において、申請者が、同号の通知の日前六十日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。)の役員等若しくは当該届出に係る法人でない事業所（当該事業の廃止について相当の理由があるものを除く。)の管理者であった者又は当該指定の辞退に係る法人（当該指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。)の役員等若しくは当該指定の辞退に係る法人でない事業所（当該指定の辞退について相当の理由があるものを除く。)の管理者であった者で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年を経過しないものであるとき。

申請者が、指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。

申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。)が、法人で、その役員等のうちに第四号の二から第六号まで又は前三号のいずれかに該当する者のあるものであるとき。

申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。)が、法人で、その役員等のうちに第四号の二から第五号の三まで、第六号の二又は第七号から第八号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。

申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。)が、法人でない事業所で、その管理者が第四号の二から第六号まで又は第七号から第八号までのいずれかに該当する者であるとき。

申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。)が、法人でない事業所で、その管理者が第四号の二から第五号の三まで、第六号の二又は第七号から第八号までのいずれかに該当する者であるとき。

●介護報酬積算根拠（例）

例①定期巡回・随時対応型訪問介護看護

	単位数	単価(円)	加重配分	金額(円)
要介護1	5,446	11.12	0.2	12,112
要介護2	9,720	11.12	0.3	32,426
要介護3	16,140	11.12	0.2	35,895
要介護4	20,417	11.12	0.1	22,704
要介護5	24,692	11.12	0.1	27,458
平均		介護度⇒	2.3	130,595
総合マネジメント体制強化加算（Ⅱ）	800	11.12	1.0	8,896
合計				139,491

※取得予定の加算を記載し、収入の見込みを算出してください。

※同一建物以外と同一建物のサービス提供がある場合、各々で積算根拠を示してください。

○1年目の介護報酬

@139,491×20人×12月=33,477,840円

○２年目以降の介護報酬

@139,491×25人×12月=41,847,300円

○要介護度別加重配分の算出根拠

市内定期巡回を参考に設定した。（市内平均要介護度○．○）

例②定期巡回・随時対応型訪問介護看護

9,720

11.12

＝

25,940,736

1ヵ月

1月あたりの要介護2.0の単位数

地域加算 2級地

定員

@8,896×20人×12月=2,135,040円（加算分）

合計：28,075,776円

		人数 A	月給 B	月給計 C=A×B	賞与 D	賞与計 E=A×D	年額 C×12月+E
正社員	常勤（管理者）	1	300,000	300,000	600,000	600,000	4,200,000
	常勤（計画作成担当者）	2	250,000	500,000	500,000	1,000,000	7,000,000
	常勤（介護職員）	4	220,000	880,000	440,000	1,760,000	12,320,000
	常勤（看護職員）	2	250,000	500,000	500,000	1,000,000	7,000,000
	非常勤（介護職員）	0					0
	非常勤（看護職員）	0					0
非正社員	常勤（介護職員）	0					0
	常勤（看護職員）	0					0
	非常勤（介護職員）	10	160,000	1,600,000			19,200,000
	非常勤（看護職員）	1	200,000	200,000			2,400,000
合計							52,120,000

○○手当、◇◇手当を上記月給に含んでいる。

正規

常勤

（介護職員）

3,080,000

常勤

（看護職員）

3,500,000

非常勤

（介護職員）

非常勤

（看護職員）

非正規

常勤

（介護職員）

常勤

（介護職員）

非常勤

（介護職員）

1,920,000

非常勤

（看護職員）

2,400,000

○各種手当職員一人当たり年額

○夜勤手当

正規職員：1回あたり○○

非正規職員：1回あたり○○円

月に○回として上記月給に含んでいる。

●法定福利費積算根拠（例）

給与費の１０％を計上

●福利厚生費積算根拠（例）

給与費の１％を計上

	項目	費用計	補助金	補助金差引後	耐用年数	減価償却費（年額）
建物整備費	建物本体（下記以外）		#DIV/0!	#DIV/0!		#DIV/0!
	電気設備費		#DIV/0!	#DIV/0!		#DIV/0!
	給排水工事		#DIV/0!	#DIV/0!		#DIV/0!
	冷暖房設備		#DIV/0!	#DIV/0!		#DIV/0!
	昇降機設備		#DIV/0!	#DIV/0!		#DIV/0!
			#DIV/0!	#DIV/0!		#DIV/0!
			#DIV/0!	#DIV/0!		#DIV/0!
			#DIV/0!	#DIV/0!		#DIV/0!
	合計			0	-	#DIV/0!

●減価償却費積算根拠（例）

備品費

車両

…

合計

①

②

減価償却費総合計 ①+②

●税金関係（例）

法人税	42%	⇒	減価償却後損益×42％
固定資産税	1.4%	⇒	固定資産税対象備品400,000円×1.4％

項目	単価	個数	計
パソコン	100,000	2	200,000
ソファー	100,000	2	200,000
合計			400,000

固定資産税対象備品

（10万円以上の備品）

項目	内容	年額	備考
委託料（施設に係るもの）	防災設備点検費用	120,000
	電気設備点検費用	60,000
	EV点検費用	240,000
	清掃委託費用	120,000
	防犯警備委託費用	240,000
	火災・地震保険料	120,000
	建物設備点検費用	120,000
合計		1,020,000

●消耗品費・事務経費積算根拠（例）

項目	内容	年額	備考
保険料	損害保険料	45,000
	自動車保険	85,000
	火災総合保険料	800,000
諸会費	〇〇区社会福祉協議会	5,000
	東京都社会福祉協議会	30,000
	町会費	36,000	地域の町内会参加費用
通信費	通信費	120,000	電話料金、インターネット接続費用
保守料	OAライセンス料	100,000	ＰＣインストール製品のライセンス料
保守料	ＯＡ機器保守点検料	150,000	コピー機器等の保守点検料
消耗品費	事務用消耗品費	50,000	ノート、はさみ、ゴム印、封筒等
	日用品費	10,000	手洗い石鹸、洗剤等
	その他日用品費	19,000	湯呑、カップ、皿、食器等
	その他事務用品費	88,000	インクトナーカートリッジ、マウス、紙等
会議費	会議費	26,000	運営推進会議等
合計		1,564,000

●その他積算根拠（例）

項目	内容	年額	備考
車両費	ガソリン	80,000
旅費交通費	職員交通費	720,000	通勤定期代
雑費	雑費	44,000
研修費	図書費	50,000
	旅費交通費	60,000
	研修費	400,000	研修費補助額を含む研修費
合計		1,354,000

（注意）

・併設施設に共通してかかる費用については、按分するなど、各施設の金額がわかるように作成してください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護収支見込シミュレーション（法人用）

施設名：

法人名：オーナー名：

様式９

（単位：円）

項稼動年月	目			１年目～	２年目～	３年目～	４年目～	５年目～		備	考
利用予定者数
【収入】介護保険報酬






その他
収入計			Ａ
【支出】給与費									改定率	年	％増
法定福利費									改定率	年	％増
福利厚生費									改定率	年	％増
委託料									○○費、××費
消耗品費・事務経費・保守点検費									△△費、□□費
賃料（地代・家賃等）									月額○○○，○○○円
支払い利子等									年利○．○％
その他									●●費
支出計			Ｂ
減価償却前損益Ｃ＝Ａ－Ｂ
減価償却費Ｄ
減価償却後損益Ｅ＝Ｃ－Ｄ
税金関係			Ｆ						法人税、固定資産税等
税引後損益Ｇ＝Ｅ－Ｆ
借入金元金返済Ｈ
余剰金Ｉ＝Ｃ－Ｆ－Ｈ
前年度繰越		Ｊ
翌年度繰越金Ｋ＝Ｊ＋Ｉ

【注意】

・施設整備費用は含めない。

・年度途中で開設の場合も、1年目から12ヶ月単位で作成すること。（7月開設ならば７月から翌年６月までの12ヵ月）

・要介護度は地域の実態に即して現実的な数値とし、介護保険報酬は本人負担（１割）分を含めること。

・法定福利費及び福利厚生費について、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の会計とは別に母体法人で負担している場合はその旨を記入すること。

・減価償却は、（建築費（備品費）－補助金）÷財産の処分制限期間で計算すること。

・６年目以降は別葉とし、借入金元金の返済が終わるまでの期間について記入すること。

・併設施設がある場合は、各施設分及び全体分をそれぞれ作成すること。

様式９

収支見込シミュレーション(オーナー）

名称

（単位：円）

項目		1年目	2年目	3年目	4年目	5年目	備考
【収入】賃料

収入計	A	0	0	0	0	0
【支出】維持修繕費管理費諸経費火災保険料地代支払利子							●●費 ××費、△△費災害時火災保険地主地代
支出計	B	0	0	0	0	0
減価償却前損益 C=A-B		0	0	0	0	0
減価償却費	D						定額法
減価償却後損益 E=C-D		0	0	0	0	0
税金関係	F						固定資産税,都市計画税法人税,法人住民税事業税
税引後損益	G=E-F	0	0	0	0	0
借入金元金返済	H
余剰金 I=C-F-H		0	0	0	0	0
前年度繰越	J		0	0	0	0
翌年度繰越金	K=J+I	0	0	0	0	0

※開設後の費用を記載すること。

※オーナーの収支見込シミュレーションと運営事業者の収支見込シミュレーションの期間を合わせること。

※減価償却費は（建築費（備品費）－補助金）÷財産の処分制限期間で計算すること。

項目

算定式

【収入】

●賃料

算定根拠

施設項目		プルダウン選択	プルダウン選択	プルダウン選択	プルダウン選択	計
整備費						0
財源内訳	都補助金					0
	基金					0
	区市町村補助金	－				0
	自己資金					0
	借入金					0
	計	0	0	0	0	0
備品費						0
財源内訳	都補助金					0
	基金					0
	区市町村補助金	－				0
	自己資金					0
	借入金					0
	計	0	0	0	0	0
土地購入費等						0
財源内訳	都補助金					0
	基金					0
	区市町村補助金	－				0
	自己資金					0
	借入金					0
	計	0	0	0	0	0
運転資金						0
財源内訳	自己資金					0
						0
	計	0	0	0	0	0
法人事務費						0
財源内訳	自己資金					0
	借入金					0
	計	0	0	0	0	0
合計		0	0	0	0	0

※併設施設がある場合は、すべて記載すること。

※財源の項目は必要に応じて追加すること。

施設項目		プルダウン選択	プルダウン選択	プルダウン選択	プルダウン選択	計
整備費						0
財源内訳	都補助金					0
	基金					0
	区市町村補助金	－				0
	自己資金					0
	借入金					0
	計	0	0	0	0	0
備品費						0
財源内訳	都補助金					0
	基金					0
	区市町村補助金	－				0
	自己資金					0
	借入金					0
	計	0	0	0	0	0
土地購入費等						0
財源内訳	都補助金					0
	基金					0
	区市町村補助金	－				0
	自己資金					0
	借入金					0
	計	0	0	0	0	0
運転資金						0
財源内訳	自己資金					0
						0
	計	0	0	0	0	0
法人事務費						0
財源内訳	自己資金					0
	借入金					0
	計	0	0	0	0	0
合計		0	0	0	0	0

※併設施設がある場合は、すべて記載すること。

※財源の項目は必要に応じて追加すること。

様式１１

	年度進捗率
	年度進捗率

事業費按分表 ※水色セルに記入してください。

運営事業者：整備区分：

		施設	全体
		床面積（㎡）
		面積比（％）	0.00%
費目		税抜金額	税込金額
補助対象工事費	建築工事（下記以外）			0	0	0	0	0	0
	共通仮設工事			0	0	0	0	0	0
	電気設備工事			0	0	0	0	0	0
	昇降機設備工事			0	0	0	0	0	0
	給排水工事			0	0	0	0	0	0
	冷暖房設備工事			0	0	0	0	0	0
	現場管理費			0	0	0	0	0	0
				0	0	0	0	0	0
補正				0	0	0	0	0	0
補助対象工事費計		0	0	0	0	0	0	0	0
補工助事対費象外	外構工事			0	0	0	0	0	0
	解体工事			0	0	0	0	0	0
	緑化工事			0	0	0	0	0	0
				0	0	0	0	0	0
				0	0	0	0	0	0
補正				0	0	0	0	0	0
補助対象外工事費計		0	0	0	0	0	0	0	0
経そ費の他	一般管理費			0	0	0	0	0	0
	設計監理費			0	0	0	0	0	0
				0	0	0	0	0	0
				0	0	0	0	0	0
補正				0	0	0	0	0	0
その他経費計		0	0	0	0	0	0	0	0
	備品費
合計		0	0	0	0	0	0	0	0

施設１施設２施設３施設４施設５施設６

※費目については、工事見積書に合わせて適宜加除修正等してください。

※諸経費のうち、現場管理費は補助対象工事費、一般管理費はその他経費に計上してください。分けられない場合は全てその他経費に計上してください。

※設計監理費は、補助内示前に契約を結んだ場合は補助対象外工事費の欄に計上してください。

※備品費は面積按分でなくとも構いません。各施設で利用する備品の金額をご記入ください。

※整備費補助を受けない施設が複数ある場合、１列にまとめて記載して構いません。

施設建設計画事前チェックリスト

様式１２

№	土地の所在地	町田市
	事業者（確認者）
	調査期間	年月日～年	月	日
■の内容については必ず記入のこと
	■事業区域（敷地面積）				■ ㎡
	■建築物の規模（延床面積）				■ ㎡
	■建築物の規模（高さ）				■ ｍ
	■建築物の規模（階数）				■ 階
	■建築物の主要用途				■
	■建築物の種別（新築・増築・改築・大規模な修繕・大規模な模様替え・用途変更）				■
	■用途地域				■
【土地利用調整課】 805
	□町田市宅地開発事業に関する条例				□該当	□無
	□町田市住みよいまちづくり条例				□該当	□無
	□町田市中高層建築物に関する指導要綱				□該当	□無
	□町田市市街地道路拡幅整備要綱				□該当	□無
	□町田市大蔵・綾部耕地整理地区土地利用整備要綱				□該当	□無
	□町田市市街化調整区域における適正な土地利用の調整に関する条例				□該当	□無
	□中高層建築物等の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例				□該当	□無
	□町田市福祉のまちづくり総合推進条例				□該当	□無
	□景観法				□該当	□無

	□雨水浸透阻害行為（1000㎡以上）	【東京都都市整備局都市基盤部調整課】 □鶴見川流域			□境川流域	□非該当
	□自然保護条例（敷地面積）	【東京都多摩環境事務所】 □公有地 □民地			□250㎡未満 □1000㎡未満	□250㎡以上 □1000㎡以上
【建築開発審査課】 805.806.807
805	□建築基準法上道路				□確認済	□未確認
	□建築基準法				□確認済	□未確認
	□建築協約				□該当	□無
	□用途地域、その他都市計画情報				□確認済	□未確認
	□土砂災害特別警戒区域				□該当	□無
	□地区計画				□該当	□無
	□生産緑地地区				□該当	□無
	□風致地区				□該当	□無
	□都市計画施設				□該当	□無
	□その他の都市施設				□該当	□無
806	□相談カード（開発・宅造法）				□提出済	□未提出
807	□用途変更（建築物）				□該当	□無
	□検査済証※用途変更、増改築該当有の場合のみ記入				□有	□無
	□検査済証取得年月日※取得している場合のみ記入				年月	日
	□適法確認・相談※検査済証のない場合のみ記入				□有	□無
	□東京都安全条例、バリアフリー法・条例、駐車場条例				□確認済	□未確認
	□リサイクル法				□該当	□無
【地区街づくり課】 804
	□街づくりプラン区域				□該当	□無
	□街づくり団体活動区域				□該当	□無
	□公共事業景観形成指針				□要協議	□協議不要
	□建築協定				□該当	□無
	□景観協定				□該当	□無
【生涯学習総務課】 1004
	□文化財保護法				□該当	□無
【農業委員会事務局】【農業振興課】 905
	□農地法				□該当	□無
	□森林法				□該当	□無
【環境資源部環境共生課】 702
	□土壌汚染対策法3条（有害物質使用特定施設の廃止）				□該当	□無
	□土壌汚染対策法4条（切盛の合計3000㎡以上、30日前）				□該当	□無
	□土壌汚染対策法6条、11条（要措置区域・形質変更時要届出区域）				□該当	□無
	□環境確保条例第116条（有害物質取り扱い工場等の廃止時の汚染状況調査）				□該当	□無
	□騒音規制法で届出必要となる施設（第6条関係、30日前）				□該当	□無
	（例）・原動機の定格出力が7.5ｋＷ以上の送風機など
	□環境確保条例等で届出必要となる施設（第89条関係、30日前）				□該当	□無
	（例）・20台以上の収容能力を有する駐車場
	・し尿処理施設（処理対象人数が201人以上）
	・ボイラー（伝熱面積によっては、大気汚染防止法に基づき東京都に届出）
	・水洗設備等のために地下水を揚水するための施設など
	□既存建物の建材での石綿含有の有無（床面積によっては東京都に届出）				□該当	□無
【東京都多摩環境事務所】
	□環境確保条例117条（敷地3000㎡以上履歴調査）				□該当	□無

※ここに記載されている事項は、法定要件の全てではありません。

Document Metadata

Table of Contents

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開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） 事業者名：

開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）

開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） 事業者名：

開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）

対策計画書（浸水深1ｍ未満の浸水予想区域での開設） 事業者名：

対策計画書（浸水深1ｍ未満の浸水予想区域での開設） 事業者名：

開 設 ま で の ス ケ ジ ュ ー ル

開 設 ま で の ス ケ ジ ュ ー ル

算定根拠

事業費按分表 ※水色セルに記入してください。

Document Metadata

開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）事業者名：

開設提案書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）事業者名：

対策計画書（浸水深1ｍ未満の浸水予想区域での開設）事業者名：

対策計画書（浸水深1ｍ未満の浸水予想区域での開設）事業者名：

開設までのスケジュール

開設までのスケジュール