Contract
様式第１(第 4 条関係)
美浜町長 様
年 月 日
（ 〒 ）
住 所所有者または代理人 氏 名
電 話
美浜町空き家情報登録制度実施要綱第４条第１項の規定に基づき、下記のとおり同意して空き家情報バンクへの物件の登録を申込みます。
登録内容は、別添「空き家情報バンク物件登録カード」（様式第２）記載のとおりです。
記
１ 契約交渉
私は、契約交渉に係るすべてについて、宅地建物取引業者へ仲介を依頼します。
２ 同意事項
（ １） 空き家情報バンクの登録に係る私の個人情報を宅地建物取引業者、空き家情報バンク利用登録者へ提供すること。
（ ２） 空き家情報バンクに登録された物件情報のうち、その必要な情報の一部を公開すること。
３ 添付書類 空き家情報バンク物件登録カード
所有者であることを示す書類（ 固定資産税納税通知書など）
注意事項
１ 本町では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、所有者等と利用希望者の間で行う物件の賃借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行っていません。また、所有者等と利用希望者の両者間で交渉する場合、契約に関するトラブル等については、責任をもって当事者間で解決をお願いします。
２ 仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法（ 昭和２ ７ 年法律第１７ ６ 号） 第４ ６ 条第１項の規定に基づく範囲となります。
３ 個人情報の保護に関する法律（ 平成 15 年法律第 57 号） の規定の趣旨に基づき申し込みされた個人情報は、本事業の目的以外に利用いたしません。
委任状
私は、上記の者を代理人と定め、空き家情報バンクに係る権限を委任します。
住所
空き家の所有者 氏名