〔取扱代理店〕株式会社 日本橋保険センター （担当：宮内、山本）〒１０３－００２５東京都中央区日本橋茅場町２－４－６ 松田ビル６階 ＴＥＬ：０３－３６３９－８８４４ ＦＡＸ：０３－３６３９－０５８０ ＵＲＬ：http://www.nic77.co.jp/受付時間：平日の９：００～１８：００（土日、祝日、１２／２９～１／４を除きます。） 〔引受幹事保険会社〕日本興亜損害保険株式会社公務部 医療・福祉法人課 （担当：宮原、有田）〒１００－８９６５東京都千代田区霞が関３－７－３...

公益社団法人 全国有料老人ホーム協会 有料老人ホーム賠償責任保険制度 オプションプラン

入居者賠償責任保険

（傷害総合保険「安心ＢＯＸ」）

平成２５年度

団体保険契約者：公益社団法人 全国有料老人ホーム協会

ご契約期間（保険期間）

募集締切日

平成２５年４月１日午後４時から 平成２６年４月１日午後４時まで １年間 平成２５年３月２２日（金）

お問合せは・・・

〔取扱代理店〕 株式会社 日本橋保険センター （担当：xx、xx） 〒１０３－００２５ xxx中央区日本橋茅場町２－４－６ xxビル６階 ＴＥＬ：０３－３６３９－８８４４ ＦＡＸ：０３－３６３９－０５８０ ＵＲＬ：xxxx://xxx.xxx00.xx.xx/ 受付時間：平日の９：００～１８：００ （土日、祝日、１２／２９～１／４を除きます。） 〔引受幹事保険会社〕 xxxx損害保険株式会社 公務部 医療・福祉法人課 （担当：xx、xx） 〒１００－８９６５ xxxxxx区霞が関３－７－３ ＴＥＬ：０３－３５９３－６２４７ ＦＡＸ：０３－３５９３－５３６９受付時間：平日の９：００～１７：００ （土日、祝日、１２／３１～１／３を除きます。）

有料老人ホーム賠償責任保険制度は公益社団法人全国有料老人ホーム協会をご契約者とし、ご入居者を被保険者（保険の補償を受けられる方を言います。以下同じです。）とする傷害総合保険「安心ＢＯＸ」の包括契約です。

１．入居者賠償責任保険の補償内容

被保険者の範囲	賠償責任の補償	・借家人賠償責任保険金 ・修理費用保険金	入居者ご本人＊１
		・日常生活賠償責任保険金	ご家族全員＊２
	交通事故による ケガの補償	・死亡保険金 ・後遺障害保険金	入居者ご本人

＊１ 有料老人ホーム建物・xxの賃借名義人が事業者である場合には、事業者も被保険者に含みます。

＊２ ご家族全員の範囲：入居者ご本人、入居者ご本人の配偶者、入居者ご本人または配偶者と生計を共にする同居の親族、入居者ご本人または配偶者と生計を共にする別居の未婚のお子様（婚姻歴のない方）

賠償責任の補償	借 家 人 賠 償責 x x 険 金	ご入居者が、火災または破裂･爆発の事故により入居している有料老人ホーム建物･xxをこわしてしまい、貸主に対して法律上の損害賠償責任を負担された場合、損害賠償金などをお支払いします。 【事故例】ご入居者が不注意により火事を起こしてしまった。
	x x 費 用保 険 金	ご入居者が、次の事故により入居している有料老人ホーム建物･xxをこわしてしまい、貸主との契約に基づき自己の費用で修理した場合、その修理費用の額から自己負担額を差し引いた額をお支払いします。 【事故例】台風で物が飛んできて窓ガラスが割れてしまい、自己の費用で修理した。 〔修理費用保険金 対象事故〕 ひょうさい ●火災または破裂･爆発 ●落雷 ●風災･ 雹 災･雪災 ●建物外部からの物体の衝突 ●盗難 み ず ぬ ●給排水設備で生じた事故による水濡れ など
	日常生活賠償責 x x 険 金	日本国内・国外を問わず、日常生活中に他人にケガをさせたり他人の物をこわしたりしたことにより、法律上の損害賠償責任を負担された場合に保険金をお支払いします。 【事故例】ご入居者が水道を締め忘れてしまい、階下の部屋まで水浸しになってしまった。
交通事故によるケガの補償	死 亡 ・ 後 遺障 害 保 険 金	日本国内・国外において、交通事故など＊によりケガをされた結果、亡くなられた場合または身体の一部を失われ場合や、その機能に重大な障害を永久に残された場合に保険金をお支払いします。 【事故例】ご入居者が散歩中に交通事故にあい亡くなられた。 ＊「交通事故など」とは次の事故をいいます。 ●乗物（自動車・電車・航空機など）のxxの搭乗装置に乗っている間のケガ ●乗物にひかれたり、はねられた場合のケガ ●駅の改札口を入ってから出るまでの間のケガ ●道路を歩いている間の建物の倒壊、 建物からの物の落下、爆発、崖崩れなどによるケガ ●建物・乗物の火災によるケガ

２．お支払いする保険金の種類と内容・保険金をお支払いできない主な場合

	保険金の種類	お支払いする保険金の内容		保険金をお支払いできない主な場合
賠償責任の補償	①借家人賠償責任保険金・修理費用保険金	＜借家人賠償責任保険金＞ 火災、破裂・爆発を原因として被保険者が借用する建物・xxがこわれたことにより、貸主に対して法律上の損害賠償責任を負担された場合、１事故につきご契約金額を限度として損害賠償金をお支払いします（事故時の自己負担はありません。）。また、xxxx損保の同意を得て支出された訴訟費用、弁護士報酬または仲裁、和解もしくは調停に要した費用、示談交渉に要した費用などもお支払いします。（賠償金額の決定には事前にxxxx損保の承認を必要とします。 ＜修理費用保険金＞ 上記「修理費用保険金 対象事故」に記載の事故により日本国内のご入居者が借用する建物・xxに損害が生じた場合に、貸主との契約に基づき修理のために支出された費用を１事故につきご契約金額を限度としてお支払いします。（１事故につき３，０ ００円を自己負担していただきます。）		〔賠償責任の補償 共通〕 ○故意による事故 ○地震、噴火、津波による事故 ○戦争、外国の武力行使、暴動または核燃料物質の有害特性などによる事故 など 〔借家人賠償責任保険金 固有〕 ○建築業者などが行う改築・増築などによる事故 ○貸主との間の特別な約定により加重された損害賠償責任 ○借用建物・xxが貸主に引き渡された後に発見された損害 など 〔修理費用保険金 固有〕 ○重大な過失または法令違反による事故 ○ご契約者、被保険者、貸主が所有または運転する車またはその積載物の衝突･接触による事故 など 〔日常生活賠償責任保険金 固有〕 ○職務遂行に直接起因する事故 ○他人から預かったり借りたりしている物の損壊についての損害賠償責任 ○自動車（ただし、原動機付身体障害者用車いす、歩行補助車やゴルフ場敷地内でのゴルフカートによる事故はお支払いします。）、原動機付自転車、航空機、船舶、銃器による事故 ○同居のご親族に対する損害賠償責任 など
	②日常生活賠償責任保険金	日常生活中の偶然な事故や自宅の所有、使用または管理に起因する偶然な事故により他人にケガをさせたり、他人の物をこわしたりしたことにより法律上の損害賠償責任を負担された場合、１事故につき日常生活賠償責任保険金額を限度として損害賠償金をお支払いします。また、xxxx損保の同意を得て支出された訴訟費用、弁護士報酬または仲裁、和解もしくは調停に要した費用、示談交渉に要した費用などもお支払いします。（賠償金額の決 定には事前にxxxx損保の承認を必要とします。）
交通事故によるケガの補償	③死亡保険金	交通事故などによってケガをされ、そのケガのため事故発生日からその日を含めて １８０日以内に亡くなられた場合、死亡保 険金額の全額をお支払いします。	左記保険金は重複してお支払いしますが、ご契約期間を通じ、死亡･後遺障害保険金額が限度となります。	○故意または重大な過失によるケガ ○自殺行為、犯罪行為または闘争行為によるケガ ○無資格運転、酒酔い運転をしている間のケガ ○脳疾患、疾病または心神喪失によるケガ ○地震、噴火、津波によるケガ ○戦争、外国の武力行使、暴動または核燃料物質の有害な特性などによるケガ ○むちうち症または腰痛などでそれらの症状を裏付けるに足りる医学的他覚所見のないもの ○自動車、原動機付自転車、モーターボートなどによる 競技(競技場における競技に準じる行為を含みます。)、競争、興行または試運転をしている間のケガ ○日射、熱射による身体の障害 など
	④後遺障害保険金	交通事故などによってケガをされ、そのケガのため事故発生日からその日を含めて１８０日以内に身体の一部を失われたり、その機能に重大な障害を永久に残された場合、その程度に応じて死亡･後遺障害保険金額の３％～１００％をお支払いします。

※上記③および④の保険金は、健康保険、労災保険、生命保険、加害者からの賠償金などに関係なくお支払いします。

※上記③死亡保険金は死亡保険金受取人(死亡保険金受取人を定めなかった場合は被保険者の法定相続人)に、後遺障害保険金は被保険者にお支払いします。

※上記③および④の保険金は、ケガをされた時に、既に存在していたケガや後遺障害、病気の影響などにより、または、ケガをされた後にその原因となった事故と関係なく発生した別のケガや病気の影響によって、ケガの程度が重くなったときや治療期間が長くなったときは、それらの影響がなかったものとして保険金をお支払いします。

４．１名あたりのご契約金額（保険金額）

保険金の種類		ご契約金額（保険金額）
賠償責任の補償	借家人賠償責任保険金	１，５００万円
	修理費用保険金	２００万円（自己負担額：１事故３，０００円）
	日常生活賠償責任保険金	１億円
交通事故によるケガの補償	死亡･後遺障害保険金	１００万円

５．年間保険料（ご加入期間別保険料）

○被保険者となるご入居者の方をＰ４「入居者賠償責任保険 被保険者通知書にご記入いただき、ご記入いただいた合計ご入居者数でご加入ください。

○年間保険料

１名あたり年間保険料	Ｐ５「入居者賠償責任保険 被保険者通知書」にご記入いただいた合計ご入居者数		年間保険料
６，９２０円	×	人	＝	円

○ご加入期間別保険料

ご加入期間	保険料	ご加入期間	保険料	ご加入期間	保険料
７日間まで	６９０円	４か月まで	３，８１０円	９か月まで	５，８８０円
１５日間まで	１，０４０円	５か月まで	４，５００円	１０か月まで	６，２３０円
１か月まで	１，７４０円	６か月まで	４，８５０円	１１か月まで	６，５７０円
２か月まで	２，４２０円	７か月まで	５，２００円	１２か月まで	６，９２０円
３か月まで	３，１１０円	８か月まで	５，５３０円

◎傷害保険の他、火災保険などで借家人賠償責任保険と同種の賠償責任を補償する他の保険契約（以下「他の保険契約」といいます。）があるご入居者を除くご入居者全員のご加入がご加入条件となります。

◎他の保険契約がある入居者については、その保険の満期の時に、本保険へのご加入をおすすめください。

毎月のご通知･保険料精算について

○入居者賠償責任保険は、ご入居者を追加または削除する場合、毎月ご通知いただく必要があります。ご入居者を追加または削除した月の翌月１０日までにＰ４「入居者賠償責任保険 被保険者通知書」にてご通知ください。

※被保険者の変更が無い場合は、ご通知いただく必要はありません。

○ご通知いただいた内容が被保険者の追加である場合は、上記「年間保険料（ご加入期間別保険料）」に基づき追加分の保険料をご通知いただいた月の２５日までにお払い込みいただきます。

○ご通知いただいた内容が被保険者の削除である場合は、該当のご入居者分について既にお払い込みいただいた保険料から既経過分の保険料（上記「年間保険料（ご加入期間別保険料））を差し引いた金額を返れいさせていただきます。

ご加入手続きなどについて

１.ご加入手続き

保険料は、ご加入対象施設の定員などにより該当する金額を平成２５年３月２２日（金）までに次の口座までお払い込みください。

＜保険料お払込口座＞

○み ず ほ 銀 行 銀座中央支店

○普 通 預 金 Ｎｏ．１６５４０４２

し ゃ だ ん ほ う じ ん ぜ ん こ くゆうりょう ろ う じ ん ほ ー む きょうかい ば い せ き ほ け ん り ょ う ぐ ち

○口 座 名 義 社団法人 全国有料老人ホーム協会 賠責保険料口 ※振込手数料はお客様負担となります。

Ｐ５『有料老人ホーム賠償責任保険制度オプション 入居者賠償責任保険 加入依頼票』に必要事項をご記入の上、日本橋保険センターにご送付ください。

Ｐ４「入居者賠償責任保険 被保険者通知書」も同時にご提出ください。

申込締切日：平成２５年３月２２日（金）

２.ご加入手続完了後、加入証を発行いたします。

※「有料老人ホーム賠償責任保険制度 加入証」のオプションプラン[Ⅴ入居者賠償責任保険]欄にご加入内容が追記されます。

事故が発生した場合は・・・

万一事故が発生したときは、ただちに下記「入居者賠償責任保険 事故通知書」でxxxx損保または取扱代理店までご連絡ください。事故の対応についてご連絡いたします。なお、ただちにご連絡いただけない場合は、保険金を削減してお支払いする場合がありますのでご注意ください。

※被害者からの損害賠償請求に対してxxxx損保の承認なしに示談された場合には保険金をお支払いできない場合がありますのでご注意ください。

※取扱代理店およびxxxx損保は事故解決のためのお手伝いはいたしますが、示談交渉をお引き受けすること(示談代行)はできませんのでご了承ください。

◎保険金請求権については時効（３年）がありますので、ご注意ください。

※xxxx損保または取扱代理店の受付時間外に電話でご報告いただく場合は、事故受付センターまでご連絡ください。

じ こ を １ １ ９ 番

【事故受付センター ０１２０－２５０－１１９（受付時間：２４時間×３６５日）】

本様式をコピーしてご使用（ＦＡＸ）ください。

xxxx損害保険株式会社 公務部 医療・福祉法人課 行

（ＦＡＸ番号：０３－３２３１－７９３０）

ＦＡＸ

･

ご加入の内容	ご加入者名	（xxxx）
	施設名称
	ご担当者名
	施設住所	（フリガナ）
		〒 -
		x x 府 県	区 市 郡
	ご連絡先	ＴＥＬ．	ＦＡＸ.
	ご契約期間(保険期間)	平成 年 月 日 から 1 年間
	加入者番号
事故の内容	事故日	平成 年 月 日 時 分頃
	事故の種類	チェック チェック ・ケ ガ□ ・物の損害□
	事故場所	チェック チェック ・施設内□ ・その他□ その他の場合⇒住所：
	事故状況 （具体的にご記入ください。）
受傷者 被害者	受傷者･被害者名 （xxxをされた方）	（xxxx） 年齢 才 男 ・ 女
	受傷者･被害者住所	（xxxx）
		〒 -
		x x府 県	区 市 郡
損害の内容	ケガ	傷病名
		治療状況
		病院名･連絡先
	物	損害物の種類	チェック チェック ・自社所有物□ ・他人の財物□
		損害物
		修理先	（名称・担当・tel）
その他 特記事項

【報告日： 年 月 日】

本様式をコピーしてご使用（ＦＡＸ）ください。

[ 年 月 日]

（株）日本橋保険センタ ー 行

xxx中央区日本橋茅場町２－４－６ xxビル６階

ＴＥＬ：０３－３６３９－８８４４ ＦＡＸ：０３－３６３９－０５８０

Ｎｏ．     

２頁以上にわたる場合は必ずご記入ください。

入居者賠償責任保険 被保険者通知書

（ 年 月分）

ホーム名称：

ご担当者名：ご役職. ご氏名. 印

〔ご連絡先〕Ｔｅｌ． Ｆａｘ．

■４月１日にご加入の場合は、全ご入居者（ただし、傷害保険の他、火災保険などで借家人賠償責任保険と同種の賠償責任を補償するご契約がある方＊を除きます。）をご記入ください。

＊満期時にこの保険にご加入いただけます。

■ご入居者の変更（追加、削除など）が発生した場合は、発生した月の翌月１０日までにご通知ください。また、ご入居者の追加で保険料の追加が必要となった場合は、ご通知いただいた月の２５日までにパンフレットＰ１３記載の「保険料お払込口座」までお払い込みください。

■ご入居者数が１６名以上にわたる場合は、本紙をコピーしてご使用ください。

別 紙

＜ 被 保 険 者 一 覧 表 ＞

←他の様式にて同一の内容をご通知いただく場合は○をしてください。

合 計 ご 入 居 者 x	x
合 計 保 険 料	＋ － 円

１６名以上にわたる場合はＮｏ.１の頁にご記入ください。

Ｎｏ	ご入居者ご氏名	★生年月日		部屋番号など	変 更 x x （変更日）			保険料
１		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
２		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
３		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
４		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
５		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
６		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
７		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
８		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
９		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
１０		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
１１		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
１２		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
１３		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
１４		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円
１５		Ｔ･Ｓ･Ｈ月 日（	年 歳）		チェック 追加 □ （	チェック 削除 □ 年 月	チェック その他 □ 日）	＋ －	円

本様式をコピーしてご使用ください。

公益社団法人 全国有料老人ホーム協会 有料老人ホーム賠償責任保険制度 オプションプラン

入居者賠償責任保険 加入依頼票【平成２５年度】

公益社団法人 全国有料老人ホーム協会 御中

＜ご加入にあたっての注意・確認事項＞

〔ご加入前に必ずご確認ください〕

★または☆印の事項は、ご加入にあたってお申し出いただく重要な事項（告知事項）です。さらに☆の事項は、内容の変更が生じた場合に、遅滞なくご連絡をいただく必要のある「通知事項」です。★印の事項が事実と相違している場合には、「ご契約を解除させていただくこと」または「保険金をお支払いできないこと」がありますので、ご記入にあたっては十分にご確認ください。☆印の事項以外の項目を変更される場合は、変更日までにご連絡ください。

パンフレット記載の重要事項説明書を受領・確認し、「個人情報の取扱いに関する説明事項」に同意の上、貴協会の保険制度に下記内容で申し込みます。

				加 入 x x 日	年 月 日
加入依頼人	法 人 住 所	フリガナ
		〒 －	（TEL － － ） x x
			府 県
	法 人 名 称	フリガナ				印 必ずご捺印ください
		ホーム所在地	フリガナ
	〒 －		（TEL － － ）
			x x 府 県
	ホ ー ム 名 称	フリガナ

☆入居者賠償責任保険にご加入のご入居者数	名
年間保険料(ｅ)	円

補償内容および保険料につきましてはパンフレット中頁をご覧ください。

＜★告知事項＞

（１）、（２）の質問事項についてご記入ください。「はい」または「いいえ」のいずれかに○印をつけ、「はい」の場合にはその内容をご記入ください。

入居者賠償責任保険にご加入のご入居者が、ケガに対する保険金を受領または請求されるような事故が過去 1 年間にありましたか。	いいえ はいの場合 は い	過去１年間の左記事故の合計回数（ ）回
入居者賠償責任保険にご加入の入居者について、ケガの補償を行う他の保険契約＊などがありますか。	いいえ はいの場合 は い	死亡・後遺障害保険金額の合計額	( )	千円
		入 院 保 険 金 日 額 の 合 計 額	( )	円
		通 院 保 険 金 日 額 の 合 計 額	( )	円

＊「ケガの補償を行う他の保険契約など」とは、xxxx損保および他社における傷害総合保険、くらしの安心保険、普通傷害保険、交通事故傷害保険、家族傷害保険、ファミリー交通傷害保険、ゴルファー保険などです。

要 請求書	請求書送付先〈いずれかに☑してください。〉	送付先担当者名〈部署名がある場合はご記入ください。〉	備考
チェック □	チェック チェック □ 法人住所 □ ホーム所在地

【請求書について】保険料請求書が必要な場合は、「要 請求書」に☑を入れ、送付先の指定と担当者名を必ずご記入ください。

重要事項説明書

傷害総合保険「安心ＢＯＸ」（入居者賠償責任保険）

◇この書面は保険のご加入に際して、お客様にとって不利益になる事項など、特にご注意いただきたい情報を記載したものです。ご加入の前に必ずお読みいただき、内容をご確認のうえ、ご加入くださるようお願い申し上げます。

◇この保険の「契約概要（商品内容をご理解いただくために特に重要な情報）」については、このパンフレットでご確認ください。

◇この保険は、ご契約者である団体が、その団体の構成員の加入依頼に基づき構成員などを被保険者（保険の補償を受けられる方）として締結する団体保険契約です。

◇この書面は保険契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳しくは、このパンフレットに記載のお問合せ先までお問い合わせください。

１．ご加入いただける方の範囲について

○この保険は、あらかじめ団体により認められた範囲の方（その団体の構成員など）以外ご加入になれません。ご加入の際は、ご加入いただける方の範囲をこのパンフレットで必ずご確認ください。

○退室などにより、加入依頼人または被保険者がご加入いただける方の範囲外となられた場合は、必ずこのパンフレットに記載のお問合せ先にご連絡ください。

２．保険金をお支払いできない主な場合

○このパンフレットでご確認ください。

３．告知義務・通知義務

（１）ご加入時における注意事項（告知義務など）

○ご加入時には、次の事項（告知事項）について、事実を正確にお申し出ください。（告知義務）

加入依頼人または被保険者には、ご加入時に告知事項について事実を正確に申し出ていただく義務があります。加入依頼票に記載された告知事項の内容が事実と相違している場合には、事故の際に保険金をお支払いできないことや、ご契約を解除させていただくことがありますのでご注意ください。

告知事項	ご説明
満 年 齢	被保険者ご本人（加入依頼票の被保険者ご本人欄に記載の方）のご契約期間初日における満年齢をいいます。
過 去 １ 年 間 の 請 求 事 故	被保険者となるすべての方について、過去１年以内にケガに対する保険金などを受領または請求された事故をいいます。事故歴がある場 合は被保険者全員の合計事故回数も告知いただきます。
他の保険契約等	被保険者ご本人について契約されている「同種の補償を行う他の保険契約等＊１」をいいます。該当するご契約がある場合は、他の保険契 約等のご契約金額の合計額を告知いただきます。

＊xxxx損保および他社における傷害総合保険、くらしの安心保険、普通傷害保険、家族傷害保険、交通事故傷害保険、ファミリー交通傷害保険、ゴルファー保険、積立型の傷害保険などの保険契約または共済契約などをいいます。

※被保険者にご契約者（法人契約の場合は代表者または契約締結権者）の両親、お子様、配偶者、兄弟姉妹が含まれる場合には、この保険契約と他の保険契約等の死亡・後遺障害保険金額＊２の合計額が１,０００万円以下であるか否かについて告知いただくことがあります。

＊２ 死亡のみを補償するご契約における死亡保険金額を含みます。

※告知事項については、加入依頼票において★印または☆印をつけていますので、告知内容に誤りがないよう十分ご注意ください。なお、セットされる特約によっては、上表以外にも告知事項がある場合があります。

○法定相続人以外の方を死亡保険金受取人として定める場合は、被保険者のご署名およびご捺印、その他xxxx損保の定める書類が必要となります。

（２）ご加入後における注意事項（通知義務など）

○ご加入後に、次の事項（通知事項）について、変更が生じた場合は遅滞なくご連絡ください。（通知義務）

加入依頼人または被保険者には、通知事項に変更が生じた場合に遅滞なくご連絡いただく義務があります。遅滞なくご連絡いただけない場合において、変更後に適用される保険料が変更前のものより高いときは、変更の後に生じた事故によるケガについては保険金を削減してお支払いすることがあります。また、変更に伴い追加保険料が必要となる場合に追加保険料をお払い込みいただけないときには、ご契約を解除させていただくことや、変更後に生じた事故によるケガについて保険金を削減してお支払いすることがありますのでご注意ください。

通知事項	ご説明
入居者賠償責任保険を セットしているご入居者	入居者賠償責任保険をセットしているご入居者のことをいいます。ご加入時にセットしていただいたご入居者に変更があった場合はご連絡ください。

※通知事項については、加入依頼票において☆印をつけていますので、変更のご連絡漏れがないよう十分ご注意ください。

※保険料を分割払でお払い込みいただいている場合、ご契約内容の変更内容によっては、保険契約をお付けなおしいただく手続きをお願いすることがあります。

（詳しくは、取扱代理店またはxxxx損保までお問い合わせください。）

○上記の通知事項のほか、加入依頼人の住所を変更される場合にも遅滞なく取扱代理店またはxxxx損保までご連絡ください。

○通知事項以外のご契約条件の変更を行う場合はあらかじめお申し出ください。

ご契約期間の途中で通知事項以外のご契約条件の変更を行う場合（補償タイプを変更する場合や特約を追加する場合など）は、あらかじめこのパンフレットに記載のお問合せ先までご連絡ください。ご連絡をいただいた後、すみやかに変更手続きをご案内いたします。なお、ご契約条件の変更手続きの前（ご契約条件の変更手続きに伴い追加保険料が必要となる場合は追加保険料をお払い込みいただく前）に発生した事故によるケガについては、変更前のご契約条件が適用されますのでご注意ください。

４．保険責任開始期

○保険責任はご契約期間の初日の午後４時（団体との間でこれと異なる約定がなされているときはその時刻）に開始します。

○保険料（一時払以外の場合は第１回分割保険料）は、団体（集金者）とxxxx損保との間で約定した所定の方法および期日に従いお払い込みください。なお、所定の方法および期日に従ったお払込みがない場合は、ご契約期間の初日以降であっても、取扱代理店またはxxxx損保が保険料を領収する前に生じた事故に対しては保険金をお支払いできません。

５．保険料の払込猶予期間などの取扱い

○第２回目以降の分割保険料は、所定の方法および期日に従い団体（集金者）へお払い込みください。お払込みがない場合は、保険金をお支払いすべき事由が発生しても保険金をお支払いできなかったり、保険契約を解除させていただくことがありますのでご注意ください。

○分割払の場合で、保険金をお支払いすべき事由が発生した場合には、未払込分の保険料を請求させていただくことがあります。

（１）加入依頼人以外の方を被保険者とする保険契約について

○加入依頼人と被保険者ご本人が異なる場合や、被保険者ご本人となる方が加入依頼人以外にもいらっしゃる場合には、パンフレットおよび重要事項説明書をその方にもお読みいただくようお伝えください。また、企業などを死亡保険金受取人とする場合などには、被保険者となる方にパンフレットおよび重要事項説明書をお読みいただき、ご家族に対してもこの保険の加入についてご説明いただくようお伝えください。

○この保険契約の被保険者となることについて被保険者が同意されていない場合などには、被保険者からご契約者などに対してご契約の解除をお申し出いただくことができます。詳しくは、取扱代理店またはxxxx損保までお問い合わせください。

（２）保険契約の無効について

○ご契約の際に次の事実がある場合には、保険契約が無効（その保険契約のすべての効力が、ご契約時から生じなかったものとして取り扱うこと）となります。

●ご契約者が、保険金を不法に取得する目的または第三者に保険金を不法に取得させる目的をもって保険契約を締結した場合

●ご契約者以外の方を被保険者とする保険契約について、法定相続人以外の方を死亡保険金受取人に定める場合に被保険者の同意を得なかったとき。

７．解約と解約返れい金

○解約（団体保険契約からの脱退）される場合は、このパンフレットに記載のお問合せ先にご連絡ください。

○解約（団体保険契約からの脱退）に際しては、既に経過したご契約期間に対する保険料と既にお払い込みいただいた保険料に応じて、保険料を返還または請求させていただくことがあります。詳しくは、取扱代理店またはxxxx損保までお問い合わせください。

８．事故が発生した場合の手続き

（１）ただちにご連絡ください

○万一事故が発生したときは、ただちにＰ３「有料老人ホーム賠償責任保険制度 事故通知書」でxxxx損保または取扱代理店までご連絡ください。事故の対応についてご連絡いたします。なお、ただちにご連絡いただけない場合は、保険金を削減してお支払いする場合がありますのでご注意ください。

・xxxx損保･･･事故通知書（Ｐ３）でご報告ください。（ＦＡＸ番号：０３－３５９３－５３６９）

・取扱代理店･･･ご連絡先は、このパンフレットの裏面に記載しています。

※xxxx損保または取扱代理店の受付時間外に電話でご報告いただく場合は、事故受付センターにご連絡ください。

じ こ を １ １ ９ 番

・事故受付センター･･･０１２０－２５０－１１９番[受付時間：２４時間×３６５日]

（２）必ずご相談ください

○賠償責任を補償するご契約の場合、賠償事故にかかわる示談交渉は必ずxxxx損保とご相談いただきながらおすすめください。

（３）保険金の代理請求人制度について（保険金請求についての重要なお知らせです。）

○被保険者ご自身がご存命であるにもかかわらず保険金を請求できない事情がある場合には、被保険者の配偶者や、配偶者がいないときは３親等以内のご親族が、代理請求人として保険金を請求することができますので、代理請求人となりうる方にはその旨をあらかじめお伝えください。

（４）死亡保険金をお支払いした後のご契約と保険料の取扱い

○死亡保険金をお支払いした場合（個人型以外の場合は被保険者全員について死亡保険金をお支払いしたとき）は、ご契約は終了いたします。この場合には、既にお払い込みいただいた保険料のうち、ケガの補償部分の保険料は返還いたしません（ご契約期間が長期のご契約で保険料を一括してお払い込みいただいている場合は翌保険年度以降の期間に対応する保険料を返還いたします。）。また、１年分の保険料払込み完了前の場合には未払込保険料を一括してお払い込みいただきます。

（５）保険金請求に必要となる書類について

○事故のご連絡をいただいた場合には、取扱代理店またはxxxx損保より保険金請求手続き（保険金請求に際してご提出いただく書類、請求できる保険金の種類など）に関してご案内いたします。

※xxxx損保にご提出いただく保険金請求書類は、下表の書類のうちxxxx損保がご提出をお願いするものです。

事故（損害）の種類 ご提出いただく書類（○が付いている場合に対象となります。）		ケガ	費用損害＊１	賠償損害＊２
①保険金請求の意思確認または保険金請求権の確認のために必要な書類 [保険証券、加入証、保険金請求書、戸籍謄本（除籍謄本）、印鑑証明書、委任状、住民票 など]		○	○	○
②事故状況や事故原因の確認のために必要な書類 x x い [事故状況説明書（事故発生報告書）、罹災証明書、交通事故証明書、請負契約書（写）、メーカーや修理業者な どからの原因調査報告書、ホールインワン・アルバトロス証明書 など]		○	○	○
③損害の範囲または損害の額を算出するために必要な書類	修理見積書（請求書）、写真、領収書、図面（写）、復旧通知書、賃貸借契約書（写）、売 上高など営業状況を示す帳簿（写）、動産損害報告書 など	―	○	○
	診断書、入通院申告書、治療費領収書、所得を証明する書類、休業損害証明書、源泉徴 収票、災害補償規定、法定外補償規定（写） など	○	○	○
	費用の支出を示す領収書・請求書・費用明細 など	○	○	○
⑤公の機関や関係先への調査のために必要な書類 [個人情報の取扱に関する同意書、医療機関用同意書 など]		○	○	○
⑥被保険者が損害賠償責任を負担することを確認するために必要な書類 [示談書、判決書（写）、調停調書（写）、和解調書（写）、被害者からの領収書 など]		―	―	○

＊１ 「救援者費用等補償特約」など費用保険金のお支払いの対象となる事故による損害をいいます。

＊２ 「日常生活賠償責任補償特約」など賠償責任を補償する特約で定める事故により負担する賠償責任をいいます。

○保険金請求権については時効（３年）がありますのでご注意ください。

９．「損害保険契約者保護機構」による契約者保護について

○引受保険会社の経営が破綻した場合など業務もしくは財産の状況が変化したときには、保険金や返れい金などのお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。このうち引受保険会社が破綻した場合は「損害保険契約者保護機構」の補償対象となり、次のとおり補償されます。 【２０１３年２月現在】

●ご契約期間が１年以内の場合は、保険金や返れい金などは８０％まで補償されます。ただし、破綻後３か月以内に発生した事故の保険金は全額が補償されます。

●ご契約期間が１年超のご契約の場合は、保険金や返れい金などは９０％までが補償されます。（ただし、主務大臣が定める率より高い予定利率を適用している保険契約は、補償割合が９０％を下回ることがあります。）

○「損害保険契約者保護機構」の詳細につきましては、取扱代理店またはxxxx損保までお問い合わせください。

１０．個人情報の取扱いに関する説明事項 この保険契約に関する個人情報について、xxxx損保（共同保険契約の場合には「各引受保険会社」とします。）が次の「個人情報の取扱いに関する説明事項」記載の取扱いを行うことに同意のうえご加入ください。

（１）本契約に関する個人情報を、保険契約の引受判断・履行（保険金支払いなど）および各種サービス、他の保険・金融商品などの案内または提供のために利用します。

（２）保険契約の引受け、契約内容変更および保険金支払いに関する判断のために本契約に関する個人情報をxxxx損保のグループの他の保険会社と共同で利用することがあります。

（３）xxxx損保のグループ企業や提携先企業との間で、その取り扱う商品・サービスなどの案内または提供のために、本契約に関する個人情報を共同で利用することがあります。

（４）保険制度の健全な運営を確保するため、また、不正な保険金請求を防止するために、ご契約内容、事故内容、保険金ご請求内容などに係る個人情報を、他の損害保険会社・共済および（社）日本損害保険協会との間において共同利用する制度を実施しています。

（５）本契約の引受判断・履行（保険金支払いなど）のために必要な範囲において本契約に関する個人情報を第三者＊に対して提供することがあります。

＊保険事故の関係者（当事者、損害保険会社・共済、修理業者など）、医療機関、再保険取引会社などをいいます。

※詳しくは、xxxx損保のホームページ（xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.xxx、確共認同保事険項契（約意の場向合確に認は各事引項受保） 険会社のホームページ）をご覧ください。

本確認事項は、お客様にお申し込みいただく保険契約が「お客様のご希望に沿う内容となっていること」および「保険料算出にかかわる事項が正しいこと」をご確認させていただくためのものです。

次の項目はいずれも重要な項目ですので、お手数ですが、加入依頼票、パンフレットおよび重要事項説明書とあわせてご確認いただきますようお願い申し上げます。ご不明な点や疑問点がございましたら、取扱代理店またはxxxx損保までお問い合わせください。

１．お客様のご希望に沿う内容となっていることをご確認いただく項目

ご加入いただく保険種類にかかわらず、次の項目を必ずご確認ください。

□補償の内容（お支払いする保険金の種類、保険金をお支払いする場合、保険金をお支払いできない主な場合など）

□ご契約金額（保険金額） □ご契約期間（保険期間） □保険料・保険料払込期間・保険料払込方法 □契約者配当金の有無

２．保険料算出にかかわる事項が正しいことをご確認いただく項目

ご加入いただく保険種類に応じて、次の項目を必ずご確認ください。

補償内容 交通傷害タイプ

□被保険者の範囲

◎上記項目は、保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。内容をよくご確認いただき、加入依頼票への記載が必要なものは正しくご記入いただきますようお願いいたします。

●xxxx損保の保険に関する苦情・ご相談窓口 （おかけまちがいにご注意ください。）

〈お客様サポート室〉

０１２０－９１９－４９８ 受付時間：平日の９：００～２０：００／土日、祝日の９：００～１７：００（１２/３１～１/３を除きます。）

●xxxx損保の保険に関する指定紛争解決機関のご連絡先 （おかけまちがいにご注意ください。）

xxxx損保は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。xxxx損保との間で問題を解決できない場合には、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申立てを行うことができます。

〈一般社団法人日本損害保険協会 そんぽＡＤＲセンター〉

０５７０－０２２－８０８〔ナビダイヤル〕 受付時間：平日の９：１５～１７：００（土日、祝日、１２/３０～１/４を除きます。）

詳しくは、一般社団法人日本損害保険協会のホームページをご覧ください。（xxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/）